身體評(píng)估第一節(jié)至第四節(jié)ppt課件

1 健康評(píng)估 2 健康評(píng)估 第3版 第四章身體評(píng)估 第一節(jié) 第四節(jié) 福建醫(yī)科大學(xué)沈建箴 3 1 掌握身體評(píng)估的基本方法 系統(tǒng)身體評(píng)估的原則 基本項(xiàng)目和常見(jiàn)的問(wèn)題 一般狀態(tài) 頭頸部等評(píng)估的內(nèi)容及意義 胸部評(píng)估 尤其是心臟 肺臟評(píng)估的內(nèi)容與方法 腹部評(píng)估 尤其是腹部觸診的內(nèi)容與方法2 熟悉生殖器 肛門(mén)與直腸 脊柱與四肢評(píng)估的內(nèi)容與方法 學(xué)習(xí)目標(biāo) 4 3 能正確運(yùn)用身體評(píng)估的基本方法進(jìn)行身體評(píng)估 為護(hù)理診斷提供詳實(shí)的健康資料4 具有尊重病人 愛(ài)護(hù)病人 保護(hù)病人隱私的意識(shí) 具有良好的溝通能力 敬業(yè)精神和倫理道德行為 學(xué)習(xí)目標(biāo) 5 第一節(jié)身體評(píng)估的基本方法 6 身體評(píng)估是護(hù)士運(yùn)用自己的感官或借助于簡(jiǎn)單的評(píng)估工具 了解機(jī)體健康狀況的評(píng)估方法身體評(píng)估常用的器械 身體評(píng)估 7 身體評(píng)估 8 身體評(píng)估于采集健康史結(jié)束后開(kāi)始 是為了進(jìn)一步支持和驗(yàn)證問(wèn)診中所獲得的有臨床意義的癥狀 發(fā)現(xiàn)病人所存在的體征及對(duì)治療和護(hù)理的反應(yīng) 為護(hù)理診斷尋找客觀依據(jù)身體評(píng)估的基本方法有視診 觸診 叩診 聽(tīng)診和嗅診身體評(píng)估的注意事項(xiàng) 身體評(píng)估 9 身體評(píng)估 10 視診是以視覺(jué)來(lái)觀察病人全身或局部狀態(tài)的評(píng)估方法視診方法簡(jiǎn)單 適用范圍廣 但是 視診是一種常被忽略的診斷和評(píng)估方法 極易發(fā)生視而不見(jiàn)的現(xiàn)象 學(xué)習(xí)視診需要反復(fù)練習(xí) 并記住 視覺(jué)是一種能力 而眼力則是一種技巧 一 視診 11 觸診是護(hù)士通過(guò)手與病人體表局部接觸后的感覺(jué)或病人的反應(yīng) 以發(fā)現(xiàn)有無(wú)異常的評(píng)估方法 一 觸診方法1 淺部觸診法 淺部觸診法 二 觸診 12 2 深部觸診法將一手或兩手重疊 由淺入深 逐漸加壓以達(dá)深部 深部觸診適用于評(píng)估腹腔病變和腹部器官情況 根據(jù)評(píng)估目的和手法的不同 深部觸診法又可分為4種 深部滑行觸診法 雙手觸診法 深壓觸診法 沖擊觸診法 二 觸診 13 沖擊觸診法 深壓觸診法 雙手觸診法 深部滑行觸診法 二 觸診 14 二 注意事項(xiàng) 二 觸診 15 叩診是護(hù)士用手指叩擊病人某部位的表面 使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響 根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷被評(píng)估部位的器官狀態(tài)有無(wú)異常的方法 一 叩診方法由于叩診的手法與目的不同 叩診又分間接叩診法與直接叩診法 三 叩診 16 1 間接叩診法是廣泛采用的方法 基本要領(lǐng)是 緊 翹 直 勻 快 間接叩診法示意圖 間接叩診法 三 叩診 17 2 直接叩診法是采用右手中間三指的掌面直接叩擊被評(píng)估的部位 借叩擊的音響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷病變的方法 直接叩診法 三 叩診 18 二 叩診音叩診音即被叩擊部位產(chǎn)生的音響 根據(jù)音響的強(qiáng)弱 頻率等的不同將叩診音分為5級(jí) 即實(shí)音 濁音 清音 過(guò)清音和鼓音各種叩診音的特點(diǎn)及臨床意義 三 叩診 19 三 叩診 20 三 注意事項(xiàng) 三 叩診 21 聽(tīng)診是護(hù)士用耳或借助于聽(tīng)診器聽(tīng)取病人身體器官發(fā)出的聲音 以識(shí)別正常與病理狀態(tài) 從而判斷健康與否的方法 一 聽(tīng)診方法1 直接聽(tīng)診法是聽(tīng)診器問(wèn)世以前的古老聽(tīng)診法2 間接聽(tīng)診法是指采用聽(tīng)診器進(jìn)行的聽(tīng)診 四 聽(tīng)診 22 聽(tīng)診器由耳件 胸件及軟管三部分組成 胸件有兩種類型 一是鐘型 一種是膜型 采用鐘型胸件聽(tīng)診 采用膜型胸件聽(tīng)診 四 聽(tīng)診 23 二 注意事項(xiàng) 四 聽(tīng)診 24 嗅診是通過(guò)嗅覺(jué)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病關(guān)系的一種評(píng)估方法 嗅診時(shí)用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部 然后仔細(xì)判斷氣味的性質(zhì)和特點(diǎn)常見(jiàn)的氣味來(lái)源及其臨床意義 五 嗅診 25 五 嗅診 26 第二節(jié)一般狀態(tài)評(píng)估 27 一般狀態(tài)評(píng)估是對(duì)病人全身狀況的概括性觀察 評(píng)估方法以視診為主 有時(shí)需要配合觸診 評(píng)估內(nèi)容包括性別 年齡 生命征 發(fā)育與體型 營(yíng)養(yǎng) 意識(shí)狀態(tài) 面容與表情 體位 步態(tài)等一 性別二 年齡 一般狀態(tài)評(píng)估 28 生命征是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo) 包括體溫 T 脈搏 P 呼吸 R 血壓 BP 一 體溫1 測(cè)量方法體溫測(cè)量使用體溫計(jì) 采用攝氏單位進(jìn)行記錄 常用的體溫測(cè)量方法有口測(cè)法 肛測(cè)法和腋測(cè)法 三 生命征 29 三 生命征 30 2 參考值生理情況下 體溫有一定的波動(dòng)口測(cè)法36 3 37 2 肛測(cè)法36 5 37 7 腋測(cè)法36 37 3 注意事項(xiàng) 三 生命征 31 三 生命征 32 4 臨床意義體溫高于正常稱為發(fā)熱 見(jiàn)于感染 創(chuàng)傷 惡性腫瘤 腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等體溫低于正常稱為體溫過(guò)低 見(jiàn)于休克 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 甲狀腺功能低下及過(guò)久暴露于低溫環(huán)境下體溫 38 3 持續(xù)3周或3周以上 且經(jīng)過(guò)1周以上的系統(tǒng)評(píng)估和常規(guī)診斷性檢查仍未明確診斷的發(fā)熱稱為不明原因的發(fā)熱 三 生命征 33 二 脈搏脈搏是指動(dòng)脈脈搏 脈搏的變化可反映心臟跳動(dòng)的速度和節(jié)律1 評(píng)估方法脈搏不規(guī)則者應(yīng)延長(zhǎng)觸診時(shí)間 觸診橈動(dòng)脈 三 生命征 34 2 參考值正常成人為60 100次 分鐘 兒童較快 約90次 分鐘 嬰幼兒更快 可達(dá)130次 分鐘 老年人較慢 55 60次 分鐘 3 注意事項(xiàng) 1 評(píng)估脈搏前 病人避免劇烈運(yùn)動(dòng) 否則要休息20分鐘后再評(píng)估 2 勿用拇指觸診脈搏 因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)易與病人的脈搏混淆 3 評(píng)估脈率與心率是否一致 三 生命征 35 4 臨床意義 1 脈率 脈搏的生理和病理性變化與心率基本一致 但在心房顫動(dòng) 頻發(fā)室性期前收縮時(shí) 由于部分心臟搏動(dòng)的搏出量不足 不能使周圍動(dòng)脈產(chǎn)生搏動(dòng)或搏動(dòng)過(guò)弱而不能觸及 致使脈率少于心率 三 生命征 36 三 生命征 37 2 節(jié)律 脈搏節(jié)律基本上反映心臟搏動(dòng)的節(jié)律 可表現(xiàn)為 節(jié)律規(guī)整 節(jié)律相對(duì)不規(guī)整 如期前收縮二聯(lián)律 三聯(lián)律等 節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整 3 強(qiáng)度 脈搏的強(qiáng)度與心搏出量 脈壓和外周血管阻力有關(guān) 三 生命征 38 三 生命征 39 4 緊張度和動(dòng)脈壁狀態(tài) 脈搏的緊張度取決于動(dòng)脈的收縮壓 可依據(jù)手指按壓橈動(dòng)脈所施加的壓力和感知到的血管彈性來(lái)估計(jì) 5 脈波 常見(jiàn)的異常波形的特點(diǎn) 發(fā)生機(jī)制和臨床意義 三 生命征 40 三 生命征 41 三 呼吸1 評(píng)估方法2 參考值 1 成人在安靜狀態(tài)下 呼吸頻率為12 20次 分鐘 呼吸與脈搏之比為1 4 2 正常呼與吸之比為1 2 5 3 新生兒約為44次 分鐘 隨著年齡增長(zhǎng)將逐漸減慢 4 兒童和成年男性以腹式呼吸為主 女性則以胸式呼吸為主 三 生命征 42 3 臨床意義呼吸與心跳相互依存 無(wú)呼吸的心跳和無(wú)心跳的呼吸都不能長(zhǎng)時(shí)間維持 1 呼吸頻率和深度 呼吸頻率超過(guò)20次 分鐘為呼吸過(guò)速 呼吸頻率低于12次 分鐘為呼吸過(guò)緩 三 生命征 43 常見(jiàn)的呼吸頻率和深度變化 三 生命征 44 2 呼吸節(jié)律 成人靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律均勻而整齊 病理情況下可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的變化 常見(jiàn)的異常呼吸節(jié)律 Stokes 三 生命征 45 三 生命征 46 四 血壓1 測(cè)量方法臨床上常用血壓計(jì)來(lái)間接測(cè)量血壓 血壓間接測(cè)量法可分為診室血壓測(cè)量 OBPM 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量 ABPM 和家庭血壓測(cè)量 HBPM 其中OBPM是最常用的血壓測(cè)量方法 但OBPM不能反映24小時(shí)血壓變化 測(cè)量血壓時(shí) 根據(jù)Korotkoff5期法判斷血壓值 三 生命征 47 Korotkoff5期法原理 三 生命征 48 1 血壓計(jì)的選擇與要求1 血壓計(jì)的袖帶寬度約為上肢周徑的40 約12 14cm 2 血壓計(jì)袖帶氣囊長(zhǎng)度約為上肢周徑的80 以保證能繞上臂1周3 打開(kāi)血壓計(jì)開(kāi)關(guān)后 汞柱的凸面水平應(yīng)在零位4 若采用非汞柱式血壓計(jì) 每次使用前均需校準(zhǔn) 2 血壓測(cè)量前的準(zhǔn)備工作 三 生命征 49 三 生命征 50 3 選擇合適的袖帶和規(guī)范的測(cè)量技術(shù) 肥胖的人用寬袖帶 兒童用窄袖帶 以最大限度地減少測(cè)量誤差 4 重復(fù)測(cè)量時(shí)應(yīng)將袖帶內(nèi)氣體完全排空后1分鐘再測(cè)量 5 第4期通常持續(xù)5 10mmHg 若大于20mmHg 應(yīng)將變音和聲音消失的汞柱數(shù)值分別記錄 如150 90 60mmHg 若僅有變音而無(wú)聲音消失 則以變音的數(shù)值為舒張壓 三 生命征 51 2 臨床意義90 95 的血壓升高原因未明 若因某器官或基因缺陷 藥物等導(dǎo)致的血壓升高則為繼發(fā)性高血壓由于影響血壓的因素較多 因此 不能根據(jù)一次的測(cè)量結(jié)果判斷其正常與否 應(yīng)根據(jù)多次測(cè)量結(jié)果綜合判斷18歲以上成人血壓標(biāo)準(zhǔn)及高血壓分類血壓變化的意義 三 生命征 52 三 生命征 53 三 生命征 54 一 發(fā)育發(fā)育是否正常 應(yīng)以年齡 智力 體格成長(zhǎng)狀態(tài) 包括身高 體重及第二性征等 之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià) 發(fā)育正常者的年齡 智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)均衡一致 四 發(fā)育與體型 55 四 發(fā)育與體型 56 1 身高 1 身高測(cè)量方法 裸足站立測(cè)量法 2 身高異常1 線性生長(zhǎng)過(guò)速2 身材矮小癥 身材矮小癥的診斷非常困難 四 發(fā)育與體型 57 四 發(fā)育與體型 58 3 身體比例失調(diào) Marfan綜合征 Klinefelter綜合征4 身高下降 骨骼成熟后身高下降的原因僅可能是長(zhǎng)骨長(zhǎng)度 末端關(guān)節(jié)軟骨 特別是臀 膝 脊柱高度 椎間盤(pán)空隙 特別是腰椎 縮短或過(guò)度的脊柱彎曲 四 發(fā)育與體型 59 四 發(fā)育與體型 60 2 第二性征性激素決定第二性征的發(fā)育 當(dāng)性激素分泌受損時(shí)可導(dǎo)致第二性征的改變 如閹人征等 四 發(fā)育與體型 61 二 體型體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn) 包括骨骼 肌肉 脂肪分布的狀態(tài) 四 發(fā)育與體型 62 四 發(fā)育與體型 63 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)通常根據(jù)皮膚 毛發(fā) 皮下脂肪和肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合判斷 最簡(jiǎn)便而迅速的方法是觀察皮下脂肪的充實(shí)程度 最方便和最適宜的評(píng)估部位是前臂屈側(cè)或上臂背側(cè)下1 3處 一 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的分級(jí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)通常分為良好 中等 不良三個(gè)等級(jí) 五 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 64 五 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 65 二 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的判斷常以計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重或體重指數(shù) BMI 來(lái)判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)BMI 體重 kg 身高 m2 BMI判斷體重變化的標(biāo)準(zhǔn)男性骨骼和肌肉的重量往往超過(guò)女性 男性脂肪多集中于軀干 特別是腹部 易形成腹型肥胖 而女性脂肪多集中于臀部和大腿 五 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 66 五 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 67 國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì) ILSI 中國(guó)辦事處的 中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組 WGOC 提出了中國(guó)人BMI標(biāo)準(zhǔn)BMI 24為中國(guó)成人超重的界限BMI 28為肥胖的界限男性腰圍 85cm 女性腰圍 80cm為腹部脂肪蓄積的界限 五 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 68 國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì) ILSI 中國(guó)辦事處的 中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組 WGOC 提出了中國(guó)人BMI標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議代謝綜合征中肥胖的定義為BMI 25女性腰臀比大于0 9 男性大于1 0 為不正常 腰臀比異常與不良健康事件的危險(xiǎn)性相關(guān) 其預(yù)測(cè)價(jià)值大于BMI 五 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 69 三 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常1 營(yíng)養(yǎng)不良由于攝食不足或 和 消耗過(guò)多引起 多見(jiàn)于長(zhǎng)期或嚴(yán)重的疾病 極度消瘦者稱為惡病質(zhì) 五 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 70 五 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 71 2 營(yíng)養(yǎng)過(guò)度體內(nèi)中性脂肪積聚過(guò)多 主要表現(xiàn)為超重和肥胖 1 外源性肥胖 為攝入熱量過(guò)多所致 常有一定的遺傳傾向 2 內(nèi)源性肥胖 主要為某些內(nèi)分泌疾病所致 具有一定特征的肥胖及其他異常表現(xiàn) 五 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 72 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài) 凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病均可引起程度不等的意識(shí)改變 稱為意識(shí)障礙判斷病人的意識(shí)狀態(tài)多采用問(wèn)診 對(duì)較為嚴(yán)重者 還應(yīng)進(jìn)行痛覺(jué)試驗(yàn) 瞳孔對(duì)光反射等評(píng)估 六 意識(shí)狀態(tài) 73 面容是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài) 表情是面部情感的表現(xiàn)臨床上常見(jiàn)異常面容的特點(diǎn)及臨床意義 常見(jiàn)的異常面容 七 面容與表情 74 七 面容與表情 75 七 面容與表情 常見(jiàn)異常面容的特點(diǎn)及臨床意義 續(xù)表 76 體位是指病人身體所處的狀態(tài) 體位的改變對(duì)某些疾病的診斷具有一定意義 常見(jiàn)的體位有自主體位 被動(dòng)體位和強(qiáng)迫體位1 自主體位2 被動(dòng)體位3 強(qiáng)迫體位常見(jiàn)的強(qiáng)迫體位特點(diǎn)及臨床意義 八 體位 77 八 體位 強(qiáng)迫側(cè)臥位有胸膜疾病的病人多采用患側(cè)臥位 可一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛 并有利于健側(cè)代償呼吸 78 八 體位 常見(jiàn)的強(qiáng)迫體位特點(diǎn)及臨床意義 續(xù)表 79 步態(tài)是指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài) 常見(jiàn)的異常步態(tài) 九 步態(tài) 80 九 步態(tài) 81 九 步態(tài) 常見(jiàn)異常步態(tài)的特點(diǎn)及臨床意義 續(xù)表 82 1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于身體需要量與機(jī)體消耗增加 攝入量減少有關(guān)2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于身體需要量與進(jìn)食增多 運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)3 有營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)高于機(jī)體需要量與父母肥胖有關(guān) 與不良生活習(xí)慣有關(guān)4 體液不足與腹瀉有關(guān) 與慢性消耗性疾病所致的營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)5 體液過(guò)多與心力衰竭所致的體循環(huán)淤血有關(guān)6 有體液不足的危險(xiǎn)與高熱所致的液體丟失過(guò)多有關(guān) 相關(guān)護(hù)理診斷 問(wèn)題 83 7 有體液失衡的危險(xiǎn)與頻繁嘔吐有關(guān)8 移位能力障礙與偏癱所致的軀體活動(dòng)受限有關(guān)9 步行能力障礙與腦血管疾病所致的下肢肌力減退有關(guān)10 活動(dòng)無(wú)耐力 有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)與慢性消耗性疾病有關(guān)11 急性意識(shí)混亂與肝性腦病有關(guān)12 慢性意識(shí)混亂與腦血管疾病有關(guān)13 有急性意識(shí)混亂的危險(xiǎn)與血氨升高有關(guān) 相關(guān)護(hù)理診斷 問(wèn)題 84 第三節(jié)皮膚和淋巴結(jié)評(píng)估 85 一 顏色1 蒼白2 發(fā)紅3 發(fā)紺4 黃染皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染 一 皮膚 86 一 皮膚 87 5 色素沉著由于表皮基底層的黑色素增多所致部分或全身皮膚色澤加深 稱為色素沉著 身體外露部分 乳頭 腋窩 外生殖器 關(guān)節(jié) 肛門(mén)等處色素明顯加深或其他部位出現(xiàn)色素沉著才有臨床意義 一 皮膚 88 6 色素脫失皮膚失去原有色素稱色素脫失 是由于酪氨酸酶缺乏以致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴并形成黑色素所致 常見(jiàn)有白斑 白癜及白化病 皮膚白癜 一 皮膚 89 二 濕度皮膚濕度與汗腺分泌功能有關(guān) 出汗多者皮膚較濕潤(rùn) 出汗少者較干燥 在氣溫高 濕度大的環(huán)境中出汗增多是生理性的調(diào)節(jié) 在病理情況下 出汗常有一定的診斷價(jià)值出汗的臨床意義 一 皮膚 90 一 皮膚 91 三 彈性皮膚彈性與年齡 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 皮下脂肪及組織間隙含液量有關(guān) 常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位進(jìn)行評(píng)估 皮膚彈性評(píng)估方法 一 皮膚 92 四 皮疹皮疹多為全身性疾病的征象之一 皮疹種類很多 如斑疹 玫瑰疹 丘疹 斑丘疹和蕁麻疹等 發(fā)現(xiàn)皮疹時(shí)應(yīng)注意其分布部位 出現(xiàn)與消失時(shí)間 發(fā)展順序 形態(tài) 大小 平坦或隆起 顏色 壓之有無(wú)退色 有無(wú)瘙癢及脫屑等常見(jiàn)皮疹的特點(diǎn)及臨床意義 一 皮膚 93 一 皮膚 94 五 皮下出血1 瘀點(diǎn)小于2mm2 紫癜3 5mm3 瘀斑5mm以上4 血腫片狀出血伴皮膚顯著隆起者 皮下瘀斑 一 皮膚 95 六 蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣為皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣 慢性肝病病人手掌大 小魚(yú)際肌處發(fā)紅 且壓之褪色 稱為肝掌 蜘蛛痣 肝掌 一 皮膚 96 七 水腫水腫是指皮下組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹 指壓局部組織后出現(xiàn)凹陷為凹陷性水腫 指壓后局部組織無(wú)凹陷 為非凹陷性水腫 水腫可分為3度 凹陷性水腫 一 皮膚 97 一 皮膚 98 八 皮下結(jié)節(jié) 九 瘢痕某些特定部位的手術(shù)瘢痕 常提示病人的手術(shù)史 腹部常見(jiàn)手術(shù)切口瘢痕A 中線切口 B 右肋緣下切口 C 正中旁切口 D 闌尾切除術(shù)瘢痕 E 恥骨弓上切口 F 疝修復(fù)切口 一 皮膚 99 十 毛發(fā)毛發(fā)的顏色 曲直與種族有關(guān) 其分布 多少和顏色可因性別與年齡的不同而不同 亦受遺傳 營(yíng)養(yǎng)和精神狀態(tài)的影響 一 皮膚 100 淋巴結(jié)分布于全身 一般評(píng)估僅能評(píng)估身體表淺的淋巴結(jié) 一 表淺淋巴結(jié)的分布淋巴結(jié)呈組群分布 一個(gè)組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴液 二 淋巴結(jié) 101 二 淋巴結(jié) 102 頭頸部淋巴結(jié)分布A 耳前淋巴結(jié) B 耳后淋巴結(jié) C 枕淋巴結(jié) D 頜下淋巴結(jié) E 頦下淋巴結(jié) F 頸前淋巴結(jié) G 頸后淋巴結(jié) H 鎖骨上淋巴結(jié) 腋窩淋巴結(jié)分布A 中央淋巴結(jié)群 B 外側(cè)淋巴結(jié)群 C 胸肌淋巴結(jié)群 D 尖淋巴結(jié)群 E 肩胛下淋巴結(jié)群 二 淋巴結(jié) 103 二 評(píng)估方法主要采用淺部觸診法 按一定的順序進(jìn)行評(píng)估 以免發(fā)生遺漏一般順序?yàn)槎?耳后 乳突區(qū) 枕骨下區(qū) 頸后三角 頸前三角 鎖骨上窩 腋窩 滑車上 腹股溝 腘窩等觸診鎖骨上窩淋巴結(jié) 腋窩淋巴結(jié) 滑車上淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)的方法 二 淋巴結(jié) 104 腋窩淋巴結(jié)觸診方法 鎖骨上窩淋巴結(jié)觸診方法 二 淋巴結(jié) 105 腹股溝淋巴結(jié)觸診方法 滑車上淋巴結(jié)觸診方法 二 淋巴結(jié) 106 三 淋巴結(jié)增大的病因及表現(xiàn)按其分布可分為局限性和全身性淋巴結(jié)增大常見(jiàn)病因及表現(xiàn)不同部位淋巴結(jié)增大的原因 二 淋巴結(jié) 107 二 淋巴結(jié) 108 二 淋巴結(jié) 109 1 皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān)2 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與心力衰竭導(dǎo)致的下肢水腫有關(guān)3 體溫過(guò)高與肺內(nèi)感染有關(guān)4 體溫過(guò)低與使用麻醉劑有關(guān) 相關(guān)護(hù)理診斷 問(wèn)題 110 第四節(jié)頭部和頸部評(píng)估 111 一 頭發(fā)和頭皮1 頭發(fā)2 頭皮 二 頭顱1 頭顱大小和外形改變2 頭部異常運(yùn)動(dòng) 一 頭部 112 一 頭部 113 三 眼1 眉毛正常人眉毛的疏密不完全相同 一般內(nèi)側(cè)與中間部分比較濃密 外側(cè)部分較稀疏2 眼瞼注意有無(wú)瞼內(nèi)翻 上瞼下垂 眼瞼閉合障礙 眼瞼水腫 有無(wú)包塊 壓痛 倒睫等 一 頭部 眼 114 一 頭部 115 3 結(jié)膜結(jié)膜分瞼結(jié)膜 穹隆部結(jié)膜 球結(jié)膜三部分 評(píng)估上瞼結(jié)膜時(shí)需翻轉(zhuǎn)眼瞼 一 頭部 116 4 眼球外形與運(yùn)動(dòng) 1 眼球突出 甲亢病人的眼征 Stellwag征 Graefe征 Mobius征 Joffroy征 單側(cè)眼球突出多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致 偶見(jiàn)于顱內(nèi)病變 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的眼征 一 頭部 117 2 眼球凹陷 3 眼球運(yùn)動(dòng) 4 眼內(nèi)壓 一 頭部 118 5 鞏膜正常為瓷白色 黃疸時(shí)鞏膜黃染最明顯6 角膜評(píng)估時(shí)應(yīng)觀察其透明度 注意有無(wú)云翳 白斑 軟化 潰瘍 新生血管等 角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色的色素環(huán) 環(huán)的外緣較清晰 內(nèi)緣較模糊 稱為Kayser Fleischer環(huán) 是銅代謝障礙的結(jié)果 見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃?一 頭部 119 7 虹膜8 瞳孔瞳孔正常直徑為3 4mm 1 瞳孔的形狀與大小 正常為圓形 雙側(cè)等大 青光眼或眼內(nèi)腫瘤時(shí)可呈橢圓形 虹膜粘連時(shí)形狀可不規(guī)則 一 頭部 120 一 頭部 121 2 對(duì)光反射 直接對(duì)光反射 間接對(duì)光反射 3 調(diào)節(jié)與集合反射 調(diào)節(jié)反射 集合反射 動(dòng)眼神經(jīng)功能損害時(shí) 調(diào)節(jié)反射和集合反射均消失 一 頭部 122 9 視力視力分近視力和遠(yuǎn)視力 常采用通用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行評(píng)估 一 頭部 123 四 耳1 耳廓與外耳道2 中耳3 乳突4 聽(tīng)力不同年齡聽(tīng)力下降的常見(jiàn)原因 聽(tīng)力障礙的類型及常見(jiàn)病因 一 頭部 124 一 頭部 125 一 頭部 126 五 鼻1 鼻外形評(píng)估時(shí)應(yīng)注意鼻的外形和皮膚顏色2 鼻翼扇動(dòng)3 鼻中隔4 鼻出血5 鼻腔黏膜 一 頭部 127 一 頭部 128 6 鼻竇鼻竇共4對(duì) 均有竇口與鼻腔相通 當(dāng)引流不暢時(shí) 易發(fā)生感染 鼻竇的位置 一 頭部 129 一 頭部 130 六 口腔口腔的評(píng)估包括口唇 口腔內(nèi)器官和組織 口腔氣味等1 口唇注意口唇顏色 有無(wú)皰疹 口角糜爛及歪斜 健康人口唇紅潤(rùn) 有光澤 一 頭部 131 一 頭部 132 2 口腔黏膜正?？谇火つす鉂嵆史奂t色藍(lán)黑色色素沉著斑多見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)減退癥大小不等的黏膜下出血點(diǎn)或瘀斑 則可見(jiàn)于出血性疾病或維生素C缺乏在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點(diǎn) 周圍有紅暈 稱為麻疹黏膜斑 對(duì)麻疹有早期診斷價(jià)值黏膜充血腫脹并伴有小出血點(diǎn) 稱為黏膜疹 多為對(duì)稱性 見(jiàn)于猩紅熱 風(fēng)疹和某些藥物中毒 一 頭部 133 3 牙齒應(yīng)注意有無(wú)齲齒 殘根 缺齒和義齒 若有牙齒疾病應(yīng)按下圖標(biāo)明所在部位 牙列 一 頭部 134 一 頭部 135 4 牙齦正常牙齦呈粉紅色 質(zhì)堅(jiān)韌且與牙頸部緊密貼合 擠壓牙齦時(shí)無(wú)出血及溢膿 一 頭部 136 5 舌注意舌質(zhì) 舌苔及舌的活動(dòng)狀態(tài) 正常人舌質(zhì)淡紅 濕潤(rùn) 柔軟 活動(dòng)自如 伸舌居中 無(wú)震顫 舌苔薄白舌體肥大見(jiàn)于肢端肥大癥和黏液性水腫舌震顫見(jiàn)于甲亢舌偏斜見(jiàn)于舌下神經(jīng)麻痹舌的性狀變化特點(diǎn)及臨床意義 一 頭部 137 一 頭部 138 6 咽部與扁桃體扁桃體位于舌腭弓和咽腭弓之間的扁桃體窩中 咽腭弓的后方稱咽后壁 扁桃體增大分為3度 扁桃