上消化道出血藥物介紹ppt課件

1 消化道出血相關(guān)藥物介紹 2 3 藥物分類 抑酸藥降門脈壓藥物全身 靜脈止血藥物局部止血藥物其他 4 抑酸藥物 H2受體阻滯劑質(zhì)子泵抑制劑 5 H2受體阻滯劑 藥理機(jī)制 作用于胃壁細(xì)胞上組胺H2受體 競爭性抑制組胺的作用 減少基礎(chǔ)胃酸分泌 也可減少對各種刺激所引起的胃酸分泌抑制胃酸分泌與劑量成正比H2受體阻滯劑不能阻斷餐后胃酸分泌常用藥物 西米替丁 甲氰咪胍 雷尼替丁 法莫替丁及尼扎替丁等 6 H受體拮抗劑 H受體拮抗劑特異性地作用于H1 H2受體 競爭組胺與受體的結(jié)合 使由組胺釋放引起的癥狀消失或減輕 分兩類 一 H1受體拮抗劑 主要用于過敏性反應(yīng) 1 老牌的抗組胺藥 代表有 馬來酸氯苯那敏 鹽酸異丙嗪 苯海拉明 西替利嗪 等 還有一種介質(zhì)阻釋劑 如酮替酚也可算這一類 2 第二代抗組胺藥 典型的有阿司咪唑 息斯敏 氯雷他定 開瑞坦 二 H2受體拮抗劑 抑制胃酸分泌 用于消化潰瘍 7 H2受體拮抗劑用法用量 西米替丁 口服 200mg 400mg 4次 d 靜脈注射或滴注 200mg 600mg 4次 d雷尼替丁 150mg 次 2次 d法莫替丁 口服 20mg 次 2次 d或睡前1次20 40mg 靜脈 20mg 1日2次 日 間隔12小時(shí) 也有研究顯示日劑量睡前頓服效果與分次服用相等甚至更佳 因能更好的抑制夜間胃酸分泌 8 H2受體拮抗劑的副作用 頭痛 頭暈 乏力 嗜睡 惡心 嘔吐 腹瀉 皮疹 心率增加 血壓升高 顏面潮紅 月經(jīng)不調(diào) 和粒細(xì)胞減少等 肝 腎功能損害 肝腎功能不全者減量具有抗雄性激素作用 停藥后可消失 孕婦慎用 哺乳婦女使用時(shí)應(yīng)停止授乳 西咪替丁可抑制細(xì)胞色素P 450肝藥酶活性 9 H2受體拮抗劑的療效比較 西咪替丁是第一個(gè) 2受體拮抗劑法莫替丁是第三代 2受體拮抗劑 抑制胃酸分泌的能力較雷尼替丁強(qiáng)7 5倍 較西米替丁強(qiáng)40倍 但并不提高療效法莫替丁作用時(shí)間長 12 給藥1次 能持續(xù)有效抑制胃酸分泌西米替丁可透過血腦屏障 干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng) 少數(shù)可有精神障礙 因此有肝性腦病者禁用雷尼替丁對肝功能的影響較西咪替丁重 10 質(zhì)子泵抑制劑 PPI 藥理機(jī)制 作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵 H K ATP酶 抑制胃酸分泌的最終途徑 對基礎(chǔ)胃酸及各種刺激因素引起的胃酸分泌都有很強(qiáng)的抑制作用對胃液總量及胃蛋白酶也有抑制作用質(zhì)子泵抑制劑 PPI 通過非競爭性不可逆的對抗作用 產(chǎn)生較H2受體阻滯劑更強(qiáng)更持久的抑酸效應(yīng) 11 PPI發(fā)展史 12 的臨床應(yīng)用 奧美拉唑 口服 20mg 次 1 2次 d靜脈滴注 40mg 12小時(shí) 潘托拉唑 口服 40mg 次 1 2次 d靜脈滴注 40mg 12小時(shí) 蘭索拉唑 口服 30mg 次 1 2次 d雷貝拉唑 口服 10mg 次 1 2次 d埃索美拉唑 口服 40mg 次 1 2次 d 13 的臨床應(yīng)用 奧美拉唑 潘托拉唑 首劑80mg靜脈推注 繼以8mg h持續(xù)靜點(diǎn) 上消化道出血用量 14 PPI不良反應(yīng) 惡心 脹氣 腹瀉 便秘 上腹痛等 皮疹 ALT和膽紅素升高也有發(fā)生 一般是輕微和短暫的 大多不影響治療 長期使用本品可能引起高胃泌素血癥嚴(yán)重肝功能不全者慎用 必要時(shí)劑量減半抑制細(xì)胞色素P 450肝藥酶活性 雷貝拉唑 可顯著提高胃內(nèi)pH值 影響多種藥物的吸收 地高辛 奧美拉唑10 雷貝拉唑20 15 PPI與H2RA對比 PPI是目前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物 抑酸強(qiáng)度高于 2受體拮抗劑H2受體阻滯劑不能阻斷餐后胃酸分泌 16 PPI與H2RA對比 24h胃酸測定證明 標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA可在第1天使胃內(nèi)pH 4 但第2 3天的胃內(nèi)pH6 維持時(shí)間 3天 無快速減敏現(xiàn)象PPI首劑80mg靜脈推注 繼以8mg h持續(xù)靜點(diǎn) 24h內(nèi)可維持胃內(nèi)pH 6時(shí)間達(dá)90 以上 17 在胃內(nèi)pH 6時(shí) PT和APTT進(jìn)行性延長 血小板凝聚功能受到抑制在胃內(nèi)pH 5時(shí) 胃蛋白酶仍有活性 會消化已形成的凝血塊 18 PPI與H2RA對比 H2RA不能降低出血性潰瘍病人的再出血率 需要手術(shù)率以及死亡率大劑量PPI顯著降低出血性潰瘍病人的再出血率 需要手術(shù)率或需要反復(fù)內(nèi)鏡檢查率 19 PPI與H2RA對比 消化性潰瘍出血首選內(nèi)鏡下止血如果沒有條件 可用大劑量PPI替代內(nèi)鏡治療當(dāng)沒有條件應(yīng)用大劑量靜脈PPI時(shí) 口服PPI的效果強(qiáng)于靜脈H2RA 20 食管胃底靜脈曲張出血藥物 預(yù)防首次出血藥物 一級預(yù)防 急性出血藥物預(yù)防再出血藥物 二級預(yù)防 21 預(yù)防首次出血藥物 非選擇性 阻斷劑 普萘洛爾 靜脈擴(kuò)張劑 單硝酸異山梨酯 ISMN 螺內(nèi)酯 生長抑素 22 非選擇性 阻斷劑 1效應(yīng) 阻斷心臟 1受體 表現(xiàn)為心率減慢 抑制心肌收縮 減少心輸出量 降低心肌細(xì)胞氧耗 減慢房室傳導(dǎo) 降低血壓 2效應(yīng) 作用于平滑肌 2受體 引起氣管與血管收縮還有抗血小板聚集作用 23 非選擇性 阻斷劑 降低門脈壓力的機(jī)制 通過降低心輸出量 1效應(yīng) 通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮 2效應(yīng) 進(jìn)而減少門脈血流量來降低門脈壓力 選擇性 阻斷劑 美托洛爾 只有 1效應(yīng) 效果較差 24 非選擇性 阻斷劑 用法用量 普萘洛爾的劑量是小劑量 20mg 2次 日 開始逐步增加 至心率從基線水平降低25 但不低于55次 分 普萘洛爾的劑量要調(diào)整到最大可耐受劑量服用普萘洛爾過程中不宜驟然停藥 有誘發(fā)出血的危險(xiǎn)性 25 非選擇性 阻斷劑 普萘洛爾為非選擇性 阻斷劑 其對氣管 心臟 血管均有影響 導(dǎo)致不良反應(yīng)禁忌癥 支氣管哮喘 房室傳導(dǎo)阻滯 心力衰竭 竇性心動(dòng)過緩 低血壓 糖尿病和外周血管病 最常見的副作用是頭暈 疲勞和氣短 26 非選擇性 阻斷劑 不良反應(yīng) 副作用中一部分會隨著時(shí)間或減少劑量后消失 但仍有15 的患者被迫停藥對非選擇性 阻斷劑不能耐受者 應(yīng)考慮行套扎術(shù) 27 靜脈擴(kuò)張劑 單硝酸異山梨酯 通過擴(kuò)張靜脈 降低門脈壓力單硝酸異山梨酯 從20mg 2次 日開始 逐漸增量至40mg 2次 日 其擴(kuò)張全身靜脈可出現(xiàn)血壓下降 頭暈 頭痛 疲勞 心悸 心動(dòng)過速 面色潮紅 惡心等不良反應(yīng) 28 靜脈擴(kuò)張劑 單硝酸異山梨酯 在預(yù)防首次出血中 單用ISMN與普萘洛爾一樣有效 但患者死亡率較高ISMN可能通過加劇肝硬化患者的舒血管狀態(tài)導(dǎo)致患者死亡率增加接受ISMN的患者副作用更常見肝硬化患者不應(yīng)該單獨(dú)應(yīng)用硝酸鹽類 29 靜脈擴(kuò)張劑 單硝酸異山梨酯 理論上非選擇性 阻斷劑與單硝酸異山梨酯聯(lián)合具有協(xié)同降低門脈壓力作用實(shí)事上 聯(lián)合治療組生存率沒有區(qū)別 且副作用更多 30 急性出血藥物 垂體后葉素及其類似物生長抑素及其類似物 31 垂體后葉素 垂體后葉素含血管加壓素 抗利尿激素 與催產(chǎn)素 縮宮素 是由神經(jīng)垂體分泌的非肽類激素通過收縮內(nèi)臟及全身動(dòng)脈 減少門靜脈血流 從而降低門脈壓力 發(fā)揮止血效果還能通過收縮食管平滑肌降低食管胃血流 增加下食管括約肌張力 壓迫毛細(xì)血管 32 垂體后葉素 副作用 全身性縮血管藥 能收縮全身小動(dòng)脈 并收縮胃腸平滑肌 促進(jìn)其蠕動(dòng) 可出現(xiàn)面色蒼白 惡心 腹痛 胸悶 心率加快 血壓升高 尿量減少等全身不良反應(yīng)禁忌癥 高血壓 冠心病 心衰 妊娠 33 垂體后葉素0 2 0 4 Min維持靜滴 出血停止后減為0 1 Min 維持24小時(shí)后停藥輸注時(shí)間不易超過24h 可與硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物合用以減少全身副作用硝酸甘油10 50ug min始 最大可增加到400ug min 維持收縮壓 90mmHg 垂體后葉素 34 特利加壓素 特利加壓素是合成的垂體后葉素類似物 主要收縮內(nèi)臟血管 其生物活性時(shí)間更長 副作用明顯更少 一次給藥可維持10小時(shí) 首劑2 g靜注 以后每4小時(shí)靜注2 g 出血控制后可減為每4小時(shí)靜注2 g 持續(xù)24 36h或直至出血被控制 35 人工合成的垂體后葉素類似物 使活性物質(zhì)在組織內(nèi)保持較高濃度 而血循環(huán)中濃度不高增強(qiáng)了抗利尿作用 減弱了對平滑肌的作用增加了血漿內(nèi) 因子及血管性血友病抗原因子的活性0 3ug kg稀釋后15 30分鐘內(nèi)靜脈滴注 可6 12小時(shí)重復(fù)1 2次 多重復(fù)無效醋酸去氨加壓素 去氨加壓素 36 生長抑素及其類似物 具有收縮內(nèi)臟血管 減少胃腸道血流量 降低門脈壓力的作用抑制基礎(chǔ)的及刺激后的胃酸分泌 抑制胃蛋白酶和胃泌素的釋放 刺激胃粘液分泌還具有增加食管下括約肌壓力 減少下食管靜脈叢血流 從而降低曲張靜脈壁的壓力并具有增加血小板凝聚功能 有助于止血 主要用于食管胃底靜脈曲張所致的出血 也可以用于消化性潰瘍及糜爛性胃炎 37 生長抑素及其類似物 抑制胰液和胰酶的分泌舒張Oddi氏括約肌 奧曲肽 增強(qiáng)胰腺網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的功能抑制腫瘤的生長可用于急性胰腺炎 尤其是重癥胰腺炎 可用于腫瘤的治療 38 生長抑素及其類似物 生長抑素 時(shí)士太 十四肽奧曲肽 善寧 八肽 39 生長抑素及類似物 生長抑素 時(shí)士太 14肽 3mg每支0 25mg 稀釋后推注4分鐘 后用0 25mg h持續(xù)靜滴 維持24 72小時(shí) 用藥時(shí)間根據(jù)病情及后續(xù)治療措施而定也可開始間隔3 5分鐘重復(fù)給予沖擊量2 3次 后用0 25mg h持續(xù)靜滴維持半衰期短僅2 3min 需持續(xù)靜滴 更換藥物時(shí)不能超過5分鐘 否則需重新靜推一次 40 生長抑素及類似物 奧曲肽 善寧 8肽 0 2mg每支首劑0 1 緩慢靜注 再用每小時(shí)25ug 50ug的劑量靜滴維持 出血停止后再維持24 72小時(shí) 半衰期相對較長 半衰期約4 可以靜滴 肌注及皮下注射 41 維生素K1肝臟合成凝血因子 維生素K依賴性因子 的必須底物一般靜脈注射或肌注 一次10mg 一天1 2次24h不超過40mg 靜推時(shí)應(yīng)緩慢注射后可出現(xiàn)顏面或皮膚潮紅 出汗 胸悶 皮疹 藥熱等過敏反應(yīng) 全身止血藥物 42 酚磺乙胺增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性 使血管收縮 出血時(shí)間縮短增強(qiáng)血小板聚集性和粘附性 促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì) 縮短凝血時(shí)間靜脈滴注一次0 25 0 75 一日2 3次不良反應(yīng)少見 偶有腹或胃不適 頭暈及過敏表現(xiàn) 全身止血藥物 43 氨基乙酸 氨甲環(huán)酸 氨甲苯酸 抗纖溶 競爭性抑制纖維蛋白溶酶原在纖維蛋白上吸附 抑制其激活 也可直接抑制纖溶酶活性氨基乙酸 2 6g入液靜點(diǎn) 持續(xù)則1g h氨甲環(huán)酸靜脈注射一次0 25 0 5 一日0 75到2 0氨甲苯酸副作用較氨基乙酸少見 可有腹瀉 惡心 嘔吐 可進(jìn)入腦脊液引起視物模糊頭暈頭痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等 偶有過量致顱腦內(nèi)血栓形成 全身止血藥物 44 立止血 血凝酶 巴曲酶 主要成分胃矛頭蝮蛇的血凝酶 內(nèi)含矛頭蝮蛇的巴曲酶及磷脂依賴性凝血因子 激活物促進(jìn)出血部位血小板粘附 聚集和釋放 加速血小板血栓的形成間接促進(jìn)出血部位凝血酶原激活物及凝血酶的形成成人1 2ku 次 可皮下 肌肉及靜脈推注 每6 8小時(shí)給藥一次 一般1 2天 不超過3天緊急出血立即肌注和靜推1ku 36h后再肌注1ku 全身止血藥物 45 8 去甲腎上腺素 強(qiáng)效的 受體激動(dòng)劑 同時(shí)也激動(dòng) 受體局部用藥 引起粘膜血管收縮 受體 產(chǎn)生止血效果8mg加入100ml生理鹽水 50ml 2h口服 局部止血藥物 46 凝血酶從豬血中提取的凝血酶原激活而得的凝血酶 可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白用鹽水或牛奶溶解 不超過37度 2000 10000u 次 1 6h 次口服生理鹽水或注射用水稀釋至500 1000u ml 局部噴霧或灌注 云南白藥 局部止血藥物