（醫(yī)學(xué)課件）妊娠期糖尿病的篩查與管理

妊娠期糖尿病的篩查與管理 1 什么是妊娠期糖尿病 妊娠期發(fā)生或者首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常 包括一部分已患有糖尿病但未曾獲得診斷而僅此次妊娠期被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者 妊娠期最常見的并發(fā)癥 18 20 2 流行病學(xué)資料 目前 我國有關(guān)妊娠期糖尿病的患病率還沒有統(tǒng)一的資料 有一些學(xué)者進(jìn)行了一些小范圍的流行病學(xué)調(diào)查顯示城市妊娠期糖尿病的患病率在5 左右 因為我國的人口基數(shù)較大 二胎政策放開 所以中國妊娠期糖尿病的患者將不會少見 3 2013WHO 妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類 WHO2013 DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)較以往更嚴(yán)格 人胎盤泌乳素 催乳素 可的松等激素對抗胰腺分泌的胰島素的降血糖作用 導(dǎo)致了胰島素抵抗 從而使血糖升高 胰島功能缺陷 胰島素抵抗或缺乏 4 妊娠期高血糖的主要危害 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 征求意見稿 5 妊娠期高血糖的主要危害 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 征求意見稿 6 妊娠期糖尿病的篩查妊娠期間糖尿病的管理 7 2011我國妊娠期糖尿病的篩查流程 2011版中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期糖尿病診斷 WS331 2011 8 糖尿病高危因素 具有下列糖尿病高危因素者 需在確診妊娠后的第一次孕期保健時進(jìn)行孕前糖尿病的篩查 肥胖 尤其是重度肥胖 一級親屬患T2DMGDM史或大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合征反復(fù)尿糖陽性 2011版中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期糖尿病診斷 WS331 2011 9 GDM的高危因素 孕婦因素 年齡 35歲 孕前超重或肥胖 糖耐量異常史 多囊卵巢綜合征家族史 糖尿病家族史妊娠分娩史 不明原因的死胎 死產(chǎn) 流產(chǎn)史 巨大兒分娩史 胎兒畸形和羊水過多史 GDM史本次妊娠因素 妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周 羊水過多 反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者 2011版中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期糖尿病診斷 WS331 2011 10 妊娠期糖尿病的篩查妊娠期間糖尿病的管理 11 妊娠期糖尿病管理 適時終止妊娠 飲食 運動 藥物 自我監(jiān)測 飲食控制3 5天復(fù)測血糖評估療效 12 妊娠期間飲食控制標(biāo)準(zhǔn) 目標(biāo) 保證孕婦和胎兒能量需要 維持血糖在正常范圍 不發(fā)生饑餓性酮癥方法 盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物 孕婦每日總熱量 30 35kcal kg d 其中碳水化合物占50 60 蛋白質(zhì)15 20 脂肪25 30 應(yīng)盡量少量多餐制 每日分5 6餐 三大餐 三小餐 營養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo) 少量多餐 每日分5 6餐飲食治療血糖不能控制時 使用胰島素治療 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 征求意見稿 較長時間能量攝入不足導(dǎo)致脂肪分解代謝 氧化不全 容易產(chǎn)生過多中間產(chǎn)物 酮體 血中酮體過高 出現(xiàn)尿中酮體時 便會發(fā)生饑餓性酮癥 13 單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求 飲食治療不足之處 飲食上的諸多約束 患者容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)的饑餓性酮癥 酮體對胎兒危害大 而增加熱量攝入血糖又超標(biāo) 劉冬巖等 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2002 18 5 283 284 楊慧霞等 妊娠合并糖尿病實用手冊 人民衛(wèi)生出版社 2012年2月第一版 14 胰島素在妊娠期糖尿病的起始時機(jī) 楊慧霞等 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南 2013年第2版 人民衛(wèi)生出版社2 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 征求意見稿 15 可用于妊娠的胰島素種類及特點 16 自我血糖監(jiān)測及尿酮體監(jiān)測 自我血糖監(jiān)測 時點 空腹 餐前血糖 餐后1 2h血糖有條件者每日4 6次尿酮體監(jiān)測 正常 陰性異常 陽性需檢查血糖 若正常 考慮為饑餓性酮癥 及時增加食物攝入 若出現(xiàn)酮癥酸中毒 按其治療原則處理 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 征求意見稿 17 妊娠期間血糖 血壓控制目標(biāo) 1 楊慧霞等 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南 2013年第2版 人民衛(wèi)生出版社 P196 72 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 征求意見稿 血壓應(yīng)該控制在130 80mmHg以下2 血糖控制目標(biāo)1 18 并發(fā)癥監(jiān)測 腎功能眼底血脂 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 征求意見稿 19 防治低血糖 1型糖尿病 脆性糖尿病 易發(fā)生低血糖 應(yīng)當(dāng)警惕低血糖癥狀 出現(xiàn)低血糖應(yīng)立刻吃 糖 如甜飲料 糖果 糖水 蜂蜜 巧克力或餅干5分鐘內(nèi)癥狀仍無改善 應(yīng)在吃更多的糖 10分鐘后仍無改善 必須去醫(yī)院治療調(diào)整胰島素用量少量多餐 在兩餐之間加餐 20 胎兒監(jiān)護(hù) 1 胎監(jiān) 糖尿病合并妊娠者 孕32周起 每周1次胎監(jiān) 孕36周每周2次 2 GDM 孕34周開始做胎監(jiān) 每周1次 胎監(jiān)異常者進(jìn)行超聲檢查 了解羊水指數(shù) 3 B超檢查 妊娠20 22周常規(guī)B超檢查 除外胎兒畸形 妊娠28周后4 6周復(fù)查1次B超 監(jiān)測胎兒發(fā)育 羊水量及胎兒動脈血流等 21 胎兒監(jiān)護(hù) 4 胎兒超聲心動檢查 于孕26周進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查為適應(yīng)周 主要了解胎兒情況并除外先天性心臟病 5 羊膜腔穿刺 GDM確診晚 或血糖控制不滿意 以及其它原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計劃終止妊娠前48h 行羊膜腔穿刺 了解胎兒肺成熟情況 羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg或肌肉注射 以促進(jìn)胎兒肺成熟 22 終止妊娠的時機(jī) 1 無妊娠并發(fā)癥的GDM 母親及胎兒監(jiān)測無異常的情況下 可孕39周后收入院 在嚴(yán)密監(jiān)測下 等到預(yù)產(chǎn)期前后終止妊娠 2 應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病患者 如果血糖糖控制良好 可孕37 38周收入院 妊娠38周后檢查宮頸成熟度 孕38 39周終止妊娠 23 分娩方式的選擇 糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征 決定陰道分娩者 應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計劃 產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖 宮縮 胎心變化 避免產(chǎn)程過長 選擇剖宮產(chǎn)指征 糖尿病伴微血管病變 合并重度子癇前期或胎兒生長受限 胎兒窘迫 胎位異常 剖宮產(chǎn)史 既往死胎史 孕期血糖控制不好 胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大 應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征 24 新生兒的處理 新生兒生后易出現(xiàn)低血糖 出生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖監(jiān)測新生兒均按高危兒處理 注意保暖和吸氧等提早喂糖水 喂奶 動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖 必要時10 的葡萄糖緩慢靜滴常規(guī)檢查血紅蛋白 血鉀 血鈣及鎂 膽紅素 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生 25 病例分享 李xx 女性 37歲 再婚 住院號 081264主訴 發(fā)現(xiàn)血糖升高2月余 現(xiàn)病史 患者2月前婚檢時查空腹血糖 13 6mmol L 輔助檢查 HbAC 8 8 胰島素釋放試驗 空腹C肽 0 91umol L 餐后30分鐘C肽 1 56umol L 餐后1小時C肽 1 53umol L 餐后2小時C肽 1 27umol L 餐后3小時C肽 1 32umol L 孕酮 31 12ng L 尿常規(guī) 尿糖 腹部彩超 脂肪肝 肝功能 腎功能 傳染病 血常規(guī)正常 診斷 糖尿病合并妊娠 26 住院后第一次糖教 妊娠 胎兒風(fēng)險 27 治療 連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測 72小時 血糖不達(dá)標(biāo)胰島素泵治療 基礎(chǔ)率 33U 日 三餐前大劑量 早11U午11U晚11U多次皮下胰島素注射治療 諾和平29U 諾