環(huán)境監(jiān)理常用表格(DOC 38頁).doc

環(huán)境監(jiān)理常用表格一、環(huán)境監(jiān)理單位監(jiān)理工作表晉環(huán)監(jiān)理表3 編號：環(huán)境監(jiān)理單位備案號項(xiàng)目名稱行業(yè)范圍建設(shè)地址建設(shè)規(guī)模建設(shè)性質(zhì)建設(shè)單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式常駐代表聯(lián)系方式聯(lián)系方式現(xiàn)場監(jiān)理人員職稱職稱職稱職稱方案編寫方案審核進(jìn)駐現(xiàn)場時(shí)間環(huán)境監(jiān)理單位 蓋章 年 月 日二、山西省環(huán)境監(jiān)理項(xiàng)目備案表晉環(huán)監(jiān)理表1 年 月 日 編號：項(xiàng)目名稱建設(shè)地址建設(shè)性質(zhì)建設(shè)規(guī)模環(huán)評批復(fù)文號批復(fù)時(shí)間工程總投資環(huán)保投資環(huán)境監(jiān)理協(xié)議金額環(huán)評單位環(huán)評時(shí)間設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)時(shí)間行業(yè)類別煤炭 火電 冶金 化工焦化 建材 制藥 其他 項(xiàng)目建設(shè)期自 年 月至 年 月建設(shè)單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建設(shè)單位蓋章 年 月 日監(jiān)理單位蓋章 年 月 日三、山西省環(huán)境監(jiān)理實(shí)施方案評審表晉環(huán)監(jiān)理表2 編號：項(xiàng)目名稱環(huán)境監(jiān)理單位備案號備案監(jiān)理范圍項(xiàng)目負(fù)責(zé)人方案編寫方案審核提交日期評審日期評審意見山西省環(huán)境監(jiān)理協(xié)會（蓋章）評審人四、環(huán)境保護(hù)監(jiān)理聯(lián)系單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致 ：事由：內(nèi)容： 簽發(fā)單位： 簽名： 日期： 本表監(jiān)理單位、施工單位兩用，一式兩份，歸檔保存。五、 拌和場排放達(dá)標(biāo)檢驗(yàn)報(bào)告單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致（監(jiān)理駐地辦）：我部業(yè)已完成 開工前的環(huán)保措施實(shí)施達(dá)標(biāo)工作。 請予檢驗(yàn)。 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 自檢記錄： 監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見：監(jiān)理工程師： 日期： 本表施工單位專用，一式兩份，監(jiān)理單位簽收后歸檔保存。六、 報(bào)驗(yàn)申請表工程名稱： 編號：致： 監(jiān)理有限公司我單位已完成了 工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請表，請予以審查和驗(yàn)收。附件：承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 七、工程環(huán)境事故處理方案審批表合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致（監(jiān)理駐地辦）： 年 月 日 時(shí)在 部位（詳見設(shè)計(jì)圖紙 ），發(fā)生的環(huán)境污染/生態(tài)破壞事故，已于 月 日提出工程環(huán)境事故報(bào)告單，現(xiàn)提出處理方案：附件：1.工程環(huán)保事故詳細(xì)報(bào)告2.工程環(huán)保事故處理方案 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期：監(jiān)理單位審查意見： 現(xiàn)場監(jiān)理工程師： 日期： 駐地監(jiān)理工程師： 日期： 建設(shè)單位意見： 負(fù)責(zé)人： 日期： 抄報(bào)：本表由施工單位填報(bào)，一式四份，建設(shè)、監(jiān)理、施工、設(shè)計(jì)單位各一份，重大事故報(bào)環(huán)保局。八、工程環(huán)境污染/生態(tài)破壞事故報(bào)告單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致（監(jiān)理駐地辦）： 年 月 日 時(shí)在 部位（詳見設(shè)計(jì)圖紙 ），發(fā)生環(huán)境污染、生態(tài)破壞事故，報(bào)告如下：1.問題（事故）經(jīng)過及原因的初步分析：2.造成環(huán)境污染/生態(tài)破壞情況：3.補(bǔ)救措施及初步處理意見：待進(jìn)一步調(diào)查后，在另作詳細(xì)報(bào)告，并提出處理方案上報(bào)審查。 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期：監(jiān)理單位意見： 現(xiàn)場監(jiān)理工程師： 日期： 駐地監(jiān)理工程師： 日期： 建設(shè)單位意見： 負(fù)責(zé)人： 日期： 抄報(bào)：本表由施工單位填報(bào)，一式四份，建設(shè)、監(jiān)理、施工、設(shè)計(jì)單位各一份，重大環(huán)境污染事故報(bào)當(dāng)?shù)丨h(huán)境保護(hù)行政主管部門。九、工 程 監(jiān) 理 月 報(bào) * 年 月 第 期 工 程 名 稱：項(xiàng) 目 總 監(jiān)：項(xiàng)目監(jiān)理部（章）： 編 寫 日 期： 山西德圣工程咨詢有限公司目 錄一、工程概況二、本月工程概況三、工程進(jìn)度四、工程質(zhì)量 1、本月進(jìn)場材料（半成品）記錄登記表 2、本月試驗(yàn)記錄登記表 3、本月檢驗(yàn)批工程質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)表 4、本月分部分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)表五、工程計(jì)量與工程款支付六、合同其它幾項(xiàng)的處理情況1、工程變更2、工程延期3、費(fèi)用索賠七、本月監(jiān)理工作小結(jié)1、對本月進(jìn)度、質(zhì)量、工程款支付等方面情況的綜合評價(jià)2、本月監(jiān)理工作情況3、有關(guān)本工程的意見和建議4、下月監(jiān)理工作的重點(diǎn)八、工程照片一、工程概況 工程基本情況 合同情況質(zhì)量目標(biāo) 合 格工 期合同價(jià)二、本月工程概況相關(guān)情況登記本月日歷天數(shù)天 實(shí)際工作日天監(jiān)理指令 份 監(jiān)理工程師通知單份監(jiān)理工作聯(lián)系單份來往函件份工程變更份未經(jīng)監(jiān)理工程師認(rèn)可份例會會議紀(jì)要份專題會份本月施工情況概述三、工程進(jìn)度本月形象進(jìn)度本月計(jì)劃完成至本月實(shí)際完成至本月提前/滯后天數(shù) 天原因：累計(jì)提前/滯后天數(shù) 天本月批準(zhǔn)延長工期 天 本月實(shí)際完成情況與計(jì)劃進(jìn)度比較 對進(jìn)度完成情況及采取措施效果的分析本月質(zhì)量控制情況登記本月抽查、見證試驗(yàn)次數(shù)次試驗(yàn)結(jié)果不合格次數(shù)次設(shè)備/構(gòu)配件項(xiàng)數(shù)項(xiàng)檢查不符合要求項(xiàng)數(shù)項(xiàng)本月報(bào)驗(yàn)次數(shù)次其中一次性驗(yàn)收合格項(xiàng)項(xiàng)發(fā)出監(jiān)理指令、通知單（質(zhì)量控制類）份本月工程質(zhì)量情況分析 本月采取的工程質(zhì)量措施及效果表1、本月進(jìn)場材料（半成品）記錄登記表序號材料名稱進(jìn)場日期是否有合格證等級證書進(jìn)場檢驗(yàn)（見證取樣）人復(fù)試結(jié)果測驗(yàn)報(bào)告編號表2、本月試驗(yàn)記錄登記表序號試驗(yàn)名稱取樣日期使用部位取樣人試驗(yàn)報(bào)告編號報(bào)告返回日期試驗(yàn)結(jié)果表3、本月檢驗(yàn)批工程質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)表序號分項(xiàng)工程檢驗(yàn)批名稱監(jiān)理驗(yàn)收情況本月驗(yàn)收累計(jì)合格項(xiàng)數(shù)不合格項(xiàng)數(shù)總項(xiàng)數(shù)合格項(xiàng)數(shù)合格率（%）表4、本月分部分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)表序號分部分項(xiàng)工程名稱監(jiān)理驗(yàn)收情況本月分項(xiàng)工程驗(yàn)收累計(jì)合格項(xiàng)數(shù)優(yōu)良項(xiàng)數(shù)總項(xiàng)數(shù)合格項(xiàng)數(shù)驗(yàn)收時(shí)間五、工程計(jì)量與工程款支付本月實(shí)際完成金額萬元累計(jì)完成金額萬元本月扣除預(yù)付款萬元累計(jì)扣除預(yù)付款萬元本月監(jiān)理批準(zhǔn)付款萬元累計(jì)批準(zhǔn)付款萬元本月發(fā)生批準(zhǔn)索賠萬元累計(jì)發(fā)生索賠款萬元工程造價(jià)控制情況工程量審核情況工程款審核情況及月支付情況工程款支付情況分析 本月采取的措施及效果六、合同其它事項(xiàng)的處理情況1、工程變更序號編號日期變更部位變更的理由各方簽認(rèn)變更情況分析變更項(xiàng)目與原工程項(xiàng)目之間的類似程度及難易程度工程量（增、減）變更的價(jià)格（增、減）2、工程延期序號編號審批日期延期天數(shù)延期的理由是否有費(fèi)用索賠延期情況概述3、費(fèi)用索賠序號編號簽署日期索賠金額審批金額是否與進(jìn)度相關(guān)聯(lián)費(fèi)用索賠情況概述七、1、本月監(jiān)理工作小結(jié) 2、本月監(jiān)理工作情況3、有關(guān)本工程的意見和建議4、下月監(jiān)理工作的重點(diǎn)八、工程照片十、工程開工/復(fù)工報(bào)審表工程名稱： 編號：致： 監(jiān)理有限公司我方承擔(dān)的 工程，已完成了以下各項(xiàng)工作，具備了開工/復(fù)工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。附：1. 開工報(bào)告2. （證明文件）承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 本表施工單位專用，一式兩份，監(jiān)理單位簽收后歸檔保存。十一、工程停工通知單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致（施工單位） 你部承擔(dān)的 工程， 部位，由于 原因，現(xiàn)通知你部對 暫時(shí)停止施工。駐地監(jiān)理工程師： 日期：施工單位簽收意見： 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 抄報(bào)（抄送）：本表監(jiān)理單位填寫，一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份。十二、環(huán)境保護(hù)監(jiān)理檢驗(yàn)申請批復(fù)單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致（監(jiān)理駐地辦） 我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢環(huán)境保護(hù)合格，請予以檢查和驗(yàn)收。附件： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期：監(jiān)理單位審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 日期： 本表施工單位填寫，一式四份，建設(shè)、監(jiān)理、施工、設(shè)計(jì)單位各一份。十三、環(huán)境保護(hù)監(jiān)理聯(lián)系單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致 ：事由：內(nèi)容： 簽發(fā)單位： 簽名： 日期： 本表監(jiān)理單位、施工單位兩用，一式兩份，歸檔保存。十四、環(huán)境監(jiān)理報(bào)告單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 主 送 報(bào)告單位： 抄送： 簽字 簽名： 日期： （蓋章）本表監(jiān)理單位向建設(shè)單位或施工單位向監(jiān)理單位報(bào)告工作，一式兩份。十五、環(huán)境監(jiān)理旁站記錄表工程名稱： 編號：日期及氣候：工程地點(diǎn)：旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時(shí)間：旁站監(jiān)理結(jié)束時(shí)間：施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：備注：施工企業(yè)： 項(xiàng)目經(jīng)理部： 質(zhì)檢員（簽字）： 年 月 日監(jiān)理公司： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 旁站監(jiān)理人員： 年 月 日十六、環(huán) 境 監(jiān) 理 日 志（ 年 月 日至 年 月 日）工程名稱： 建設(shè)單位： 施工單位： 監(jiān)理人員： 項(xiàng)目總監(jiān)： 山西德圣工程咨詢有限公司環(huán) 境 監(jiān) 理 日 志監(jiān)理工程項(xiàng)目值班監(jiān)理員日期年 月 日天氣情況施工單位名稱施工方負(fù)責(zé)人施工內(nèi)容環(huán)保設(shè)施“三同時(shí)”落實(shí)進(jìn)度情況施工中主要環(huán)保問題及采取措施監(jiān)理工作情況總監(jiān)意見簽名： 時(shí)間： 年 月 日十七、環(huán)境監(jiān)理通知回復(fù)單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 事 由致（監(jiān)理駐地辦）：附件： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 簽收意見： 簽名： 日期： 本表施工單位專用，一式兩份，監(jiān)理單位簽收后歸檔保存。十八、臨時(shí)用地環(huán)境影響報(bào)告單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致（監(jiān)理駐地辦）： 我部今上報(bào)關(guān)于 臨時(shí)用地對環(huán)境影響的報(bào)告，請予審核。 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 臨時(shí)用地位置用途面積使用期限周邊自然環(huán)境 周邊敏感點(diǎn) 恢復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃進(jìn)度附件：1. 使用前的原地形、地貌、植被狀況的影像及文字資料2. 對周邊環(huán)境的影響和采取的環(huán)保措施3. 臨時(shí)用地使用手續(xù)復(fù)印件 監(jiān)理工程師審核意見： 簽名： 日期： 本表施工單位專用，一式兩份，監(jiān)理單位簽收后歸檔保存。十九、臨時(shí)用地整治恢復(fù)報(bào)告單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致（監(jiān)理駐地辦）： 我部業(yè)已完成 土地整治恢復(fù)。請予檢驗(yàn)。附件：施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表施工單位專用，一式兩份，監(jiān)理單位簽收后歸檔保存。二十、取（棄）土場整治恢復(fù)報(bào)告單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致（監(jiān)理駐地辦）： 我部業(yè)已完成 ?。墸┩翀稣位謴?fù)。請予檢驗(yàn)。 附件：施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表施工單位專用，一式兩份，監(jiān)理單位簽收后歸檔保存。二十一、施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表工程名稱： 編號：致： 監(jiān)理有限公司我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計(jì)（方案）的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（方案）承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 二十二、圍堰拆除申請單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位： 致（監(jiān)理駐地辦）：我部業(yè)已完成 圍堰拆除準(zhǔn)備工作。擬定于 月 日開始拆除。請予審驗(yàn)。 附件：1. 圍堰拆除技術(shù)方案及安全保障措施2. 威嚴(yán)拆除對周圍環(huán)境的影響及采取的環(huán)境保護(hù)措施施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表施工單位專用，一式兩份，監(jiān)理單位簽收后歸檔保存 二十三、 污水處理工程檢驗(yàn)報(bào)告單合同號： 編 號： 施工單位： 監(jiān)理單位