危重病人血管通路的維護(hù)ppt課件

1 危重病人血管通路的維護(hù) 重癥醫(yī)學(xué)科2018年12月13日 2 任何一種血管通路建立以后都存在一定的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn) 如導(dǎo)管堵塞 靜脈炎 液體外滲 CRBSI等 做好血管通路的維護(hù) 才能盡可能保護(hù)重癥病人的血管資源 降低并發(fā)癥的發(fā)生率 PICC CVC Port維護(hù)時(shí) 宜使用專用護(hù)理包 3 靜脈炎防治 建議使用INS靜脈炎評(píng)分來監(jiān)測病人狀況 4 靜脈炎可分為 機(jī)械性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎和血栓性靜脈炎 但無論何種靜脈炎 PIV應(yīng)拔除 PICC可暫時(shí)保留 通知醫(yī)生后 給予對(duì)癥處理 將患肢抬高 制動(dòng) 避免受壓 必要時(shí)停止患肢輸液 必要時(shí)觀察病人局部及全身情況的變化并記錄 5 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 診斷金標(biāo)準(zhǔn)為介入造影 但其有創(chuàng) 費(fèi)用高使使之受到限制 一般臨床通過血管彩超及臨床體征判定 一旦發(fā)生應(yīng)抬高患肢并制動(dòng) 不應(yīng)熱敷 按摩 壓迫 立即通知醫(yī)生 請血管外科或血液內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診療 遵醫(yī)囑使用多磺酸黏多糖涂抹 口服地奧司明 必要時(shí)使用肝素或低分子肝素制劑等 但應(yīng)關(guān)注病人有無凝血異常表現(xiàn) 對(duì)于患肢局部 肩部 頸部及胸部腫脹 疼痛 皮膚溫度及顏色 功能活動(dòng)情況重點(diǎn)關(guān)注 6 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 CRBSI 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或是拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)病人出現(xiàn)菌血癥或是真菌血癥 并伴有發(fā)熱 38 寒戰(zhàn)或低血壓等臨床表現(xiàn) 除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示 外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性 或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類 相同藥敏結(jié)果的致病菌 7 CRBSI細(xì)菌來源包括 從皮膚沿著導(dǎo)管通路定植與導(dǎo)管尖端 通過手 污染的液體或設(shè)備直接污染導(dǎo)管或?qū)Ч芙宇^ 從其他感染灶經(jīng)血到導(dǎo)管 定植 污染的輸液導(dǎo)管感染 少見 因而降低CRBSI就需要從上述方面著手 8 根據(jù)2011美國CDC院感委員會(huì)指南建議應(yīng)關(guān)注并不僅限于如下措施 1 對(duì)實(shí)施和護(hù)理導(dǎo)管的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn) 2 中心靜脈插管過程中實(shí)行最大無菌屏障 3 使用含氯己定濃度 0 5 的乙醇溶液消毒皮膚 4 避免常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管以預(yù)防CRBSI 5 如果嚴(yán)格執(zhí)行以上措施后感染率仍未下降 則可使用含有消毒 抗菌涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管及氯己定浸泡的敷料 9 穿刺部位的局部消毒 皮膚是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的主要來源和途徑 穿刺部位的微生物定植是導(dǎo)致導(dǎo)管感染率增加的重要原因 在穿刺和輸液治療期間做好皮膚和導(dǎo)管接頭消毒是降低感染發(fā)生率的有效途徑 1 常用消毒劑 乙醇 碘酒 聚維酮碘 絡(luò)合碘 氯己定 由于氯己定可持續(xù)發(fā)揮抑菌作用 故被2011NS指南推薦 輸液接頭的消毒一定要使用含醇消毒液消毒15S以上 2 消毒直徑的選擇 PIV穿刺維護(hù)消毒直徑不小于8cm CVC不小于10cm PICC Port不小于20cm 10 3 消毒方法和注意事項(xiàng) 1 應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心 環(huán)形向外消毒 2 如病人對(duì)碘過敏 選用70 乙醇消毒時(shí) 應(yīng)涂擦消毒部位至少30秒 3 穿刺部位不適用抗生素藥膏 4 消毒后禁止非無菌物體接觸 5 Port穿刺時(shí)戴無菌手套 11 日常維護(hù) 一 輸液器 1 輸液器24小時(shí)更換 如懷疑被污染或輸液系統(tǒng)完整性受損 應(yīng)立即更換 2 脂質(zhì)液體如TPN等需在24小時(shí)內(nèi)輸完 二 輸液接頭 1 消毒時(shí) 使用含酒精消毒劑 用力擦拭接頭的各個(gè)面 擦拭消毒時(shí)間不少于15秒 2 接頭處有血漬 完整性受損均應(yīng)立即更換 3 PIV附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)隨PIV一起更換 PICC CVC Port接頭至少每周更換一次 12 三 敷料的選擇 1 一般情況下建議使用半透膜 TSM 敷料即透明敷料 便于觀察 同時(shí)也能有效固定導(dǎo)管 更換時(shí)間為一周至少一次 但敷料有滲血 滲液 潮濕 卷邊立即更換 2 對(duì)于穿刺點(diǎn)滲血 滲液明顯的敷料 無菌紗布作為首選 更換時(shí)間為每48小時(shí)至少一次 有滲血 滲液 潮濕 卷邊立即更換 待滲血 滲液問題解決再使用半透明膜敷料 以減少臨床工作量及增加規(guī)范化敷料更換依從性 13 3 紗布敷料外覆蓋半透明膜 更換時(shí)間為不超過48小時(shí) 4 每天應(yīng)評(píng)估穿刺處敷料 檢查有無腫脹感 如果使用的是透明敷料應(yīng)首先用肉眼觀察 如果未發(fā)現(xiàn)有任何臨床感染的跡象 則繼續(xù)使用原有的敷料 如果發(fā)現(xiàn)病人有局部腫脹或任何其他CRBSI的急性則應(yīng)拆開紗布或透明敷料進(jìn)一步查明 5 除血液透析外 禁止在穿刺點(diǎn)使用含抗生素藥膏等 因其可能造成或提升潛在真菌感染的可能性 并可能導(dǎo)致抗生素耐藥性的產(chǎn)生 14 6 年齡在兩個(gè)月以上的病人 如果在堅(jiān)持了基本的預(yù)防措施 如手衛(wèi)生培訓(xùn)及教育 正確使用消毒機(jī) 合理使用抗生素 的基礎(chǔ)上 CRBSI仍無下降 可采用浸氯己定的海綿作為敷料 15 沖管與封管 1 導(dǎo)管功能的判斷 PIV應(yīng)在給藥前通過氯化鈉注射液沖管來判斷 PICC CVC Port應(yīng)通過抽回血來判斷 如遇阻力或抽吸無回血 應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性 不應(yīng)強(qiáng)行沖管 2 沖管的時(shí)機(jī) CVC PICC Port 1 每次使用前后2 抽血 輸血或輸入大分子液體后 TPN 脂肪乳 人工膠體等 3 持續(xù)輸入大分子物質(zhì) 建議4 6小時(shí)沖管一次 4 液體間存在配伍禁忌 16 3 嚴(yán)禁暴力沖管 PICC Port嚴(yán)禁使用10ml以下注射器靜脈推注藥物或沖管 4 輸液前沖管 抽回血是判斷導(dǎo)管功能是否完好的重要方法 5 當(dāng)所使用藥物與氯化鈉注射液存在配伍禁忌時(shí) 可使用5 葡萄糖注射液沖管 再用氯化鈉注射液進(jìn)行沖管或稀釋肝素鈉注射液封管 必須將導(dǎo)管內(nèi)葡萄糖沖洗干凈 以減少CRBSI 6 沖管液量不低于導(dǎo)管及其附加裝置容積的兩倍 在采血或輸血后應(yīng)使用更大量的沖管液沖管 17 7 封管肝素液濃度PICC CVC10U ml 輸液港100U ml 血透導(dǎo)管1000U ml 8 按照INS指南要求 凡使用肝素的病人無論濃度大小均應(yīng)進(jìn)行血小板監(jiān)測 推薦自第4 14天或停止使用肝素期間 每2 3天監(jiān)測PLT 如無法做到 應(yīng)密切監(jiān)測有無血小板減少的癥狀和體征 并遵醫(yī)囑考慮使用魚精蛋白中和 9 收集本科室經(jīng)常使用藥物配伍禁忌信息 并及時(shí)更新 10 Port在較長時(shí)間不使用時(shí) 應(yīng)每四周維護(hù) 沖封管一次 18 血管通路的移除 1 外周短導(dǎo)管 成人72 96小時(shí)更換 兒童不常規(guī)更換 可以直到治療結(jié)束 中長導(dǎo)管 1 4周更換 非隧道型中心靜脈導(dǎo)管2 4周更換 隧道型中心靜脈導(dǎo)管 PICC Port暫無明確更換時(shí)