小兒過(guò)敏性休克PPT課件

小兒過(guò)敏性休克的診治 休克是一種由于組織灌注不足產(chǎn)生的綜合征 具體說(shuō)是由于各種嚴(yán)重致病因素 創(chuàng)傷 感染 心源性 神經(jīng)源性和過(guò)敏等 引起的有效血容量不足急性微循環(huán)障礙 組織和臟器灌注不足 組織與細(xì)胞缺血 缺氧 代謝障礙 休克分類 感染性休克 低血容量性休克 心源性休克 過(guò)敏性休克 神經(jīng)源性休克 過(guò)敏性休克 anaphylacticshock 是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后 通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的累及多臟器癥狀群 過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度因機(jī)體反應(yīng)性 抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別 通常突然發(fā)生而且劇烈 若不及時(shí)處理 ?？晌＜吧?過(guò)敏原的種類 半抗原如青霉素 鏈霉素 頭孢霉素 金霉素 四環(huán)素 多粘菌素 對(duì)氨水揚(yáng)酸 磺胺乙酰 普魯卡因 普魯卡因酰胺 利多卡因 肝素 汞制劑等 初次進(jìn)入人體均可與蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原 抗原能刺激人體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體 如抗青霉素抗體IgE 被吸附在小血管周圍的肥大細(xì)胞和血液中嗜堿性粒細(xì)胞膜表面 使機(jī)體處于致敏狀態(tài) 抗原如破傷風(fēng)血清 白喉抗毒素 糜蛋白酶 胰酶 白酶 青霉素酶 促腎上腺皮質(zhì)激素 胰島素 中分子或大分子右旋醣酐 蜂毒等抗原 初入人體都能刺激人體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體 抗體被吸附在小血管周圍肥大細(xì)胞和血液中嗜堿性粒細(xì)胞膜上 使機(jī)體處于致敏狀態(tài) 發(fā)病機(jī)制 典型的I型變態(tài)反應(yīng) 由于抗原物質(zhì) 如血制品 藥物 異性蛋白 動(dòng)植物 進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用 由IgE所介導(dǎo) 激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng) 發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí) 通過(guò)免疫機(jī)制 使組織釋放組織胺 緩激肽 5 羥色胺和血小板激活因子等 導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加 血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙 微循環(huán)淤血缺氧 使靜脈回心血量和有效循環(huán)血量不斷減少 累及多個(gè)器官 發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 早期 微循環(huán)缺血缺氧期 微循環(huán)淤血缺氧期 微循環(huán)衰竭期 中期 晚期 微循環(huán)缺血缺氧期 青霉素半抗原初入人體與蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原 抗原刺激人體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體 即抗青霉素抗體IgE 被吸附在小血管周圍的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜的表面 使機(jī)體處于致敏狀態(tài) 當(dāng)青霉素再次進(jìn)入人體時(shí) 立即引起抗原 抗體結(jié)合反應(yīng) 使全身小動(dòng)脈 微動(dòng)脈 后微動(dòng)脈 毛細(xì)血管前括約肌持續(xù)痙攣 支氣管痙攣 導(dǎo)致全身微循環(huán)嚴(yán)重缺血缺氧 引起細(xì)胞代謝障礙 產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)和氧自由基 生成ATP大大減少 微循環(huán)淤血缺氧期 自由基損傷全身小動(dòng)脈 毛細(xì)血管前括約肌 使小動(dòng)脈 括約肌松弛 擴(kuò)張 血液開始流進(jìn)微循環(huán)毛細(xì)血管 但不能流出 因?yàn)槊?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫大 血液細(xì)胞聚集成團(tuán) 阻塞最小的毛細(xì)血管 導(dǎo)致微循環(huán)毛細(xì)血管被動(dòng)擴(kuò)張淤血缺氧 使靜脈回心血量和有效循環(huán)血量迅速減少 血壓降低 心腦功能下降引起休克 微循環(huán)衰竭期 由于全身多器官微循環(huán)毛細(xì)血管被動(dòng)擴(kuò)張 淤血缺氧不斷加重 引起毛細(xì)血管破裂 出血 血漿外滲 血液濃縮 導(dǎo)致微循環(huán)衰竭 使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 血小板 紅細(xì)胞腫大 破裂 凋亡 釋放血栓素 TXA2 內(nèi)皮素 ET 血小板第3因子等凝血因子 同時(shí)前列環(huán)素 PGl2 和血管舒張素 NO 釋放減少 消失 引發(fā)彌漫性微血管內(nèi)凝血 DIC 腦水腫加重 使患者先昏迷 后抽搐 最后顱內(nèi)壓過(guò)高 使呼吸 心跳停止 臨床特點(diǎn) 本癥突然起病 迅速進(jìn)展過(guò)敏性休克多見(jiàn)于靜脈用藥 特別是抗生素 但肌肉注射及口服用藥亦可發(fā)生50 發(fā)生于用藥的5分鐘內(nèi) 90 在30分鐘內(nèi)可發(fā)生于皮試陰性者 亦可發(fā)生于連續(xù)用藥的過(guò)程中 用藥與發(fā)病間期愈短 1 2分鐘內(nèi) 病情愈危重 可瞬間呼吸心跳驟停 臨床表現(xiàn) 肺水腫 呼吸道阻塞癥狀 喉頭水腫 支氣管痙攣 聲音嘶啞 胸悶氣促 哮喘呼吸困難 循環(huán)衰竭癥狀 由于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足 外觀 面色蒼白 冷汗 紫紺 心率與心律 一般心率增快 如心率40 50次 分 常提示迅速心臟驟停 個(gè)別病人可有心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯 血壓 有不同程度的低血壓 亦可血壓測(cè)不到 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腦組織缺氧所致 頭暈眼花面部及四肢麻木意識(shí)喪失抽搐大小便失禁等 其他過(guò)敏反應(yīng) 有蕁麻疹 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等有蕁麻疹 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等麻疹 惡心有蕁麻疹 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等 致死原因 突然血壓測(cè)不到 繼而呼吸心臟驟停 嚴(yán)重喉頭水腫以致窒息疹 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等 診斷 用藥或接觸變應(yīng)原后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)上述典型癥狀 一般診斷并不困難 如有過(guò)敏反應(yīng)特征性表現(xiàn) 如突然出現(xiàn)的哮鳴音 皮疹或蕁麻疹 更有助于診斷如用藥過(guò)程中打噴嚏 口周或手指發(fā)麻 要高度懷疑過(guò)敏 因?yàn)橐恍┲滤佬赃^(guò)敏性休克 曾先有上述表現(xiàn)不能肯定的病例可用腎上腺素皮下注射 如癥狀迅速緩解 則可證實(shí)不必依賴實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查 根據(jù)過(guò)敏源接觸史 臨床特征即可診斷 腹瀉及發(fā)熱等 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等 鑒別診斷 迷走血管性暈厥多見(jiàn)于注射后 特別是精神緊張 有脫水或低血壓傾向者 可在打針后可出現(xiàn)面色蒼白 惡心 出冷汗 輕度血壓下降 甚至?xí)炟?但常有心動(dòng)過(guò)緩 無(wú)搔癢或皮疹等過(guò)敏表現(xiàn) 平臥后立即恢復(fù) 蕁麻疹 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等麻疹 惡心有蕁麻疹 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等 輸液反應(yīng) 由致熱源 藥物 雜質(zhì) 藥液溫度過(guò)低 藥液濃度過(guò)高及輸液速度過(guò)快等因素引起的一系列不良反應(yīng) 輸液過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)均可能引起 1 熱原反應(yīng) 引起機(jī)體致熱的物質(zhì)主要是細(xì)菌內(nèi)毒素 主要的臨床表現(xiàn)為體溫升高甚至高熱伴隨寒顫 皮膚蒼白 瞳孔散大 血壓快速升高 白細(xì)胞減少 嚴(yán)重者伴有惡心 嘔吐 頭痛以至昏迷 甚至導(dǎo)致休克 死亡 2 熱原樣反應(yīng) 由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng) 當(dāng)使用的輸液劑或其臨床復(fù)配劑受到生產(chǎn) 貯存 輸液器具 輸液操作過(guò)程及輸注環(huán)境等污染 不溶性微粒超過(guò)限量或個(gè)體耐受閾值時(shí) 臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應(yīng) 其臨床癥狀類似熱原反應(yīng) 3 細(xì)菌污染引起的反應(yīng) 被細(xì)菌或真菌污染的液體進(jìn)入患者體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)更為嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染反應(yīng) 如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥 鑒別診斷 麻疹 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等麻疹 惡心有蕁麻疹 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等 過(guò)敏性休克搶救 過(guò)敏性休克搶救 過(guò)敏性休克搶救 過(guò)敏性休克搶救 2 救命針 腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌 升高血壓 松弛支氣管平滑肌等作用 故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱 血壓下降 呼吸困難等癥狀 腎上腺素 1 1000 每次0 01 0 03mg kg 皮下或肌肉注射 每5 10min可重復(fù)一次靜脈注射 0 01mg kg 最大劑量0 3mg 相當(dāng)于1 10000腎上腺素0 1ml kg 慢 5 10分鐘以上 靜脈滴注劑量 1 10000溶液 兒童初始滴速率為0 1 g kg min 可逐漸增至1 5 g kg min 根據(jù)反應(yīng)調(diào)整滴速 腎上腺素mg數(shù) 0 6 體重 kg 稀釋到100mlNS 1ml h滴速相當(dāng)于0 1 g kg min 過(guò)敏性休克搶救 3 肌注異丙嗪 每次0 5 1mg kg 以對(duì)抗組胺的作用4 靜脈滴注或推注腎上腺皮質(zhì)激素 劑量要比一般劑量大 如地塞米松0 2 0 4mg kg加于5 的葡萄糖20 40ml內(nèi) 靜脈注射或滴注 每4 6小時(shí)1次 可重復(fù)使用 氫化考的松 12歲200mg 6 12歲100mg 1 6歲50mg 1歲25mg 過(guò)敏性休克搶救 5 血管活性藥物 一般選用縮血管藥物如間羥胺 每次0 02 0 2mg kg 加于5 葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注 根據(jù)血壓調(diào)整滴速6 補(bǔ)充血容量 擴(kuò)容 7 10 葡萄糖酸鈣5 10ml稀釋于10 葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注8 青霉素過(guò)敏者可在原注射部位注射青霉素酶80萬(wàn)U 過(guò)敏反應(yīng) 緊急評(píng)估 氣道 呼吸 循環(huán) 意識(shí)改變 診斷 起病迅速 威脅生命的氣道和或呼吸和或循環(huán)問(wèn)題 1 皮膚和或皮膚黏膜改變有或無(wú) 明確的過(guò)敏接觸史有或無(wú) 胃腸道癥狀 保持水平臥位 足部稍抬高 無(wú)呼吸困難時(shí) 注意時(shí)間 A 暢通氣道檢測(cè) B 高流量吸氧血氧飽和度C 靜脈液體復(fù)蘇 3 ECG抗組織胺藥 4 血壓糖皮質(zhì)激素 5 腎上腺素 2 過(guò)敏性休克急救流程 1 氣道 喉頭阻塞感 聲音嘶啞 胸悶 喘鳴 憋氣呼吸 氣急 紫紺循環(huán) 心悸 出汗 面色蒼白 脈搏細(xì)而弱 血壓迅速下降意識(shí) 淡漠 意識(shí)不清或喪失 2A 1 1000水劑腎上腺素 0 1 使用劑量12歲以上 0 5ml 500 g im6 12歲 0 3ml 300 g im6月 6歲 0 15ml 150 g im 6月 0 1ml 100 g im無(wú)效時(shí)5 10分鐘重復(fù) 經(jīng)補(bǔ)液和多次反復(fù)肌注腎上腺素仍嚴(yán)重低血壓的病人靜注1 10000腎上腺素 2B 重復(fù)無(wú)效改為靜滴 2C 3 等滲晶體液 生理鹽水 20ml kg快速靜滴 30min 可至60ml kg 4 地塞米松或氫化考的松或甲基強(qiáng)的松加入葡萄糖靜注 緩慢 氫化考的松 12歲200mg 6 12歲100mg 1 6歲50mg 1歲25mg 2B 靜脈推注腎上腺素劑量使用1 10000溶液靜注一定不要用1 1000溶液靜注 十分危險(xiǎn) 兒童推薦劑量 0 01mg kg 最大劑量0 3mg 相當(dāng)于1 10000腎上腺素0 1ml kg 慢 5 10分鐘以上 記住 有條件要心電監(jiān)護(hù) 血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 無(wú)設(shè)備時(shí)一定要每分鐘測(cè)量血壓和脈搏 2C 腎上腺素靜脈滴注劑量?jī)和跏嫉嗡俾蕿? 1 g kg min 可逐漸增至1 5 g kg min 根據(jù)反應(yīng)調(diào)整滴速腎上腺素mg數(shù) 0 6 體重 kg 稀釋到100mlNS1ml h滴速相當(dāng)于0 1 g kg min 在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn) 一是迅速識(shí)別過(guò)敏性休克的發(fā)生二是要積極治療 特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢疹 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等 嘔吐 腹痛 腹瀉及發(fā)熱等 觀察與記錄 密切觀察患者的意識(shí) 體溫 脈搏 呼吸 血壓 尿量及其他臨床變化 測(cè)脈搏 呼吸 血壓每15分鐘或30分鐘1次在6h內(nèi)及時(shí) 準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程 過(guò)敏性休克的預(yù)防 避免濫用藥物 避免濫用藥物 是預(yù)防過(guò)敏性休克的關(guān)鍵 強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥原則 根據(jù)適應(yīng)證用藥 由于濫用藥物引起過(guò)敏性休克者為數(shù)不少 詢問(wèn)過(guò)敏史 應(yīng)用藥物前必須詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史 如蕁麻疹 哮喘 濕疹 藥疹及過(guò)敏性鼻炎等 如有過(guò)敏史 使用藥物時(shí)應(yīng)提高警惕 對(duì)某種藥物已過(guò)敏反應(yīng) 則禁止再用 過(guò)敏性休克的預(yù)防 皮試 有過(guò)敏史者 不作皮內(nèi)試驗(yàn) 先鋒和青霉素首次使用及連續(xù)使用中停用24小時(shí)后需做皮試 正確配制 實(shí)施實(shí)驗(yàn)及判斷結(jié)果 結(jié)果陽(yáng)性醒目標(biāo)注并告知 提高警惕