快速康復(fù)ERAS普外科幻燈ppt課件

強(qiáng)化圍手術(shù)期處理全面干預(yù)加速康復(fù) ERAS在普外科中的應(yīng)用和實(shí)施 目錄 ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀 ERAS 圍手術(shù)期管理新理念 ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施 以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng) 促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù) 加速康復(fù)外科 ERAS的其他說(shuō)法 EnhancedRecoveryPathways EnhancedRecoveryProgramme FastTrackSurgery FastTrackPrograms FastTrackRehabilitationinSurgery 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2012 28 1 1 4 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2007 11 5 1 3 ERAS概念由丹麥HKehlet教授提出 丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念 其本人被譽(yù)為 快速康復(fù)外科 之父 HenrikKehlet教授 BrJAnaesth 1997 78 606 17 ERAS發(fā)展歷程 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2012 28 1 1 4 越來(lái)越多關(guān)于ERAS的文章發(fā)表 越來(lái)越多關(guān)于ERAS的文章發(fā)表并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 WorldJGastroenterol 2012 18 3 205 211 ERAS已在多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用 BMJ 2001 322 473 6 ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功 門診 24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩 膝關(guān)節(jié)重建術(shù) 內(nèi)鏡 子宮切除術(shù) 經(jīng)陰道 胃底折疊術(shù) 腹腔鏡 內(nèi)鏡 脾切除術(shù) 腹腔鏡 內(nèi)鏡 腎上腺切除術(shù) 腹腔鏡 內(nèi)鏡 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡 內(nèi)鏡 供體腎切除術(shù) 腹腔鏡 內(nèi)鏡 住院較短的手術(shù) 1 4天結(jié)腸切除術(shù)全髖 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建 ERAS應(yīng)用范例 多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí) NHS ERAS指南 ASGBI ERAS指南 骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南 結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè) 腎切除術(shù)ERAS手冊(cè) ERAS理念核心 減少應(yīng)激和創(chuàng)傷 BrJAnaesth 1997 78 606 17 激素 創(chuàng)傷 炎癥反應(yīng) 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施 合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝 分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng) 藥物 更全面地重視微創(chuàng)理念 把握ERAS本質(zhì) 強(qiáng)化圍手術(shù)期處理 ERAS著眼的是整個(gè)圍手術(shù)期當(dāng)前ERAS總的要求是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理 加速康復(fù) 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2012 28 1 1 4 中華醫(yī)學(xué)雜志 2007 87 8 515 517 目錄 ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀 ERAS可縮短患者住院時(shí)間 ERAS可縮短住院時(shí)間2 5天 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者 患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4 12個(gè) 平均9個(gè) ERAS可降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn) ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47 之多 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者 患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4 12個(gè) 平均9個(gè) ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者 患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4 12個(gè) 平均9個(gè) ERAS可降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者 患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4 12個(gè) 平均9個(gè) 對(duì)ERAS依從性越高 患者獲益越大 ArchSurg 2011 146 5 571 577 出現(xiàn)癥狀 30天并發(fā)癥患病率 再次入院vs患者ERAS依從性 P 0 05 注 研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者 百分比 依從性 癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院 ERAS的實(shí)施離不開多學(xué)科有效協(xié)作 麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒 早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛 包括術(shù)前 術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛 以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療 普外科 ERAS應(yīng)用最早 最為成功的領(lǐng)域 早在2005年 已發(fā)布?xì)W洲版ERAS專家共識(shí)指導(dǎo)臨床工作 2009年 ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識(shí) 2009年 ASGBI 英國(guó)外科協(xié)會(huì) 發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南 2012 2014年ERAS學(xué)會(huì)先后發(fā)布普外科ERAS指南規(guī)范臨床工作 http www erassociety org 麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理 術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估 ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用 ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù) 應(yīng)對(duì)手術(shù)和麻醉過(guò)程對(duì)患者進(jìn)行宣教術(shù)前宣教可能會(huì)減少患者恐懼和焦慮 鼓勵(lì)患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù) 如此可減少并發(fā)癥發(fā)生 提高術(shù)后的恢復(fù)和出院 宣教方式包括個(gè)人輔導(dǎo) 提供宣傳手冊(cè)或多媒體信息等 ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況 戒煙 禁酒 增強(qiáng)體育鍛煉 優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況 建議術(shù)前一個(gè)月 4周 戒煙 禁酒 術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對(duì)患者有益 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 普外科常見手術(shù) 如胰十二指腸切除術(shù) 結(jié)腸手術(shù) 盆腔擇期手術(shù) 胃切除術(shù) 術(shù)前基于回顧性研究結(jié)果表明 機(jī)械性腸道準(zhǔn)備 MBP 并未給患者帶來(lái)明顯獲益 一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對(duì)于直腸 盆腔擇期手術(shù) 當(dāng)計(jì)劃行改到回腸造口術(shù)時(shí) MBP是必要的 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 ERAS不推薦 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求 術(shù)前2小時(shí) 術(shù)前6小時(shí) 手術(shù) 禁食透明液體 禁食固體食物 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS對(duì)術(shù)前口服碳水化合物的建議 誘導(dǎo)麻醉前2小時(shí)給予400毫升12 5 的葡萄糖 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物 糖尿病患者同時(shí)給予降糖藥物 ERAS對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的建議 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 一般情況下 如胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù) 術(shù)前人工營(yíng)養(yǎng)支持不是必須的但是 若患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 則應(yīng)該給與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 不推薦術(shù)前常規(guī)使用長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜藥物 若有必要 在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時(shí)使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理 年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用 但不用于老年患者 60歲 ERAS建議術(shù)前抗血栓治療 患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪 并接受低分子量肝素藥物預(yù)防 低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)前2 12小時(shí)開始使用 應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周 與硬膜外麻醉一起使用時(shí) 必須嚴(yán)格跟隨指南 機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染 應(yīng)該在切皮前30 60分鐘單劑量的方式使用 術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量 這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來(lái)決定 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 使用抗生素預(yù)防性治療顯著降低普外科患者手術(shù)部位感染 AnnSurg2006 244 758 763 研究共分析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù) 包括339例結(jié)腸手術(shù)和217例直腸手術(shù) 擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率 P 0 030 ERAS建議術(shù)前 預(yù)防鎮(zhèn)痛 Surgery 2011 149 830 40 ERAS建議術(shù)前 預(yù)防鎮(zhèn)痛 來(lái)積極控制患者的疼痛 什么是 預(yù)防鎮(zhèn)痛 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過(guò)敏的發(fā)生 在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生 即 預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎 早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛 Anesthesiology2003 98 151 5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006 19 551 55 圍手術(shù)期 薈萃分析 使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確 AnesthAnalg2005 100 757 73 對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs 3261位患者 進(jìn)行薈萃分析 不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對(duì)照 注 表示正性作用 0表示無(wú)獲益 表示是否顯著有益暫無(wú)定論 NSAIDs是預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇 Drugs 2003 63 24 2709 23 ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用 麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理 術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估 ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 推薦中胸段硬膜外麻醉一些大的開腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛 減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物結(jié)腸腹腔鏡手術(shù) 脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案 ERAS對(duì)切口及術(shù)式選擇的推薦 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 在外科手術(shù)中手術(shù)切口和術(shù)式的選擇應(yīng)由外科醫(yī)生評(píng)估決定目前ERAS學(xué)會(huì)只對(duì)以下手術(shù)進(jìn)行了切口和術(shù)式推薦 NICE2008指南 圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36 0 NICEclinicalguideline65 Inadvertentperioperativehypothermia NICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦 使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36 麻醉超過(guò)半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖 甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊?NICEclinicalguideline65 Inadvertentperioperativehypothermia 伴有以下任兩種因素者ASA分級(jí)II至V級(jí) 分級(jí)越高 風(fēng)險(xiǎn)越高 術(shù)前體溫低于36 經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手術(shù)者具有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者 ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管 放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后 因此不建議做為常規(guī)措施 目前指南對(duì)常規(guī)放置鼻胃管的推薦 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議 推薦接近于0的體液平衡 避免水鹽超載 圍術(shù)期通過(guò)經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量在監(jiān)測(cè)流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè) 病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病 失血 7ml kg 手術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液 盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流 不鼓勵(lì)常規(guī)引流 因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后患者的早期活動(dòng) ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用 麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理 術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估 術(shù)后疼痛控制不足危害嚴(yán)重 AnesthesiologyClinNAm23 2005 21 36 致死 致殘 恢復(fù)緩慢 降低鎮(zhèn)痛滿意度 導(dǎo)致慢性痛 中國(guó)90 以上患者經(jīng)歷術(shù)后中 重度疼痛且術(shù)后疼痛治療目前仍不完善 128例病人 PatientPreferAdherence 2013 8 7 1157 62 術(shù)后患者當(dāng)日返院原因 疼痛占第一位 313例病人 AnesthAnalg2003 97 534 40 ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛 CarliF etal MinervaAnestesiol 2011Feb 77 2 227 30 成功實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃必須通過(guò)適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛 從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù) ERAS推薦術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué) 2010 22 2 129 135 多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛措施 以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果 同時(shí)將不良反應(yīng)降至最低 這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向 ASGBI 快速康復(fù)方案實(shí)施指南 對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議 術(shù)后 如無(wú)治療禁忌癥 應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療 阿片類藥物 包括可待因和曲馬多 僅作為爆發(fā)痛的保留用藥 此外 應(yīng)用阿片類藥物時(shí) 應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng) 規(guī)律給予止吐藥處方治療 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用 非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分 盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX 2抑制劑塞來(lái)昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加 但是 目前還沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的基礎(chǔ)用藥 中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí) 2009 不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案 ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用 開放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛 使用小劑量局麻藥和阿片類藥物 對(duì)于爆發(fā)性疼痛 使用阿片滴定以盡量減少劑量 在腹腔鏡手術(shù)中 可采用低劑量長(zhǎng)效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛 胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后 應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 NSAIDs 阿片類藥物顯著減少阿片類藥物用量 支持NSAIDs 阿片類藥物 支持單用阿片類藥物 JirarattanaphochaiK JungS JNeurosurgSpine 2008 9 1 22 31 比較接受阿片類藥物 NSAIDs與接受單獨(dú)阿片類藥物治療的患者在0 2h 4 6h 0 24h 0 48h 25 48h和49 72h的累計(jì)阿片類藥物用量 歐洲指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥 ESRA歐洲指南 EuropeanAssociationofUrology2012 NSAIDs對(duì)術(shù)后輕度或中度疼痛是有效的 美國(guó)各指南亦推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南 VHA DoD術(shù)后疼痛治療指南 Anesthesiology2004 100 1573 81 http www healthquality va gov pop pop fulltext pdf NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 越早越好 BMJVOLUME3065JUNE1993 1493 1494 Soonerisbetterthanlater NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 越早越好 研究探索NSAIDs類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛療效 氟比洛芬酯顯著減輕普外科ERAS患者術(shù)后疼痛 80例食管胃交界腺癌擇期手術(shù)的病人 隨機(jī)分為ERAS組與對(duì)照組各40例 兩組病人均行靜脈全身麻醉 于麻醉未完全清醒時(shí)即分別給予快速康復(fù)外科ERAS組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為氟比洛酚酯150mg加生理鹽水250mL持續(xù)緩慢靜脈輸注 對(duì)照組為芬太尼0 8mg加托烷司瓊6mg加生理鹽水稀釋至100mL接自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵入 用100mm視覺模擬評(píng)分 VAS 記錄術(shù)后病人的疼痛程度 對(duì)普外科老年患者實(shí)施ERAS 氟比洛芬酯能顯著降低術(shù)后疼痛 視覺模擬評(píng)分VAS 兩組間比較 P 0 05 護(hù)理研究 2013 27 11 3765 3766 ERAS主張術(shù)后早期活動(dòng) 對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)2小時(shí)之后每天下床活動(dòng)6小時(shí) ClinicalNutrition 2005 24 466 477CurrentOpinioninCriticalCare April2006 Volume12 Issue2 p166 170 術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重 胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度下降肺功能降低組織氧合下降血栓栓塞 盡早活動(dòng)鍛煉的前提 疼痛控制 ClinicalNutrition 2005 24 466 477 鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是 有效控制患者的疼痛 術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重 大量文獻(xiàn)已證實(shí) ERAS對(duì)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐 PONV 的建議 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)常規(guī)納入ERAS方案有2個(gè)或以上風(fēng)險(xiǎn)因素的手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)采用多模式方式預(yù)防PONV如果出現(xiàn)PONV 應(yīng)通過(guò)多模式方式治療 惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)因素包括 女性 非吸煙者 運(yùn)動(dòng)不良的歷史 曾有術(shù)后惡心嘔吐 使用阿片類藥物 ERAS對(duì)術(shù)后泌尿引流的建議 預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留高風(fēng)險(xiǎn)的患者 以及需要放置尿管時(shí)間超過(guò)4天的患者 推薦使用恥骨上導(dǎo)管除非有其他適應(yīng)癥 經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后1 2天內(nèi)移除 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS要求加強(qiáng)術(shù)后血糖控制 胰島素抵抗和高血糖與術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率密切相關(guān) ERAS要求改善患者胰島素抵抗 加強(qiáng)血糖控制 避免低血糖 盡量避免高血糖 同時(shí)不能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案推薦 ArchSurg 2009 144 10 961 969 鼓勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食 A級(jí)推薦 經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 約200ml 高能量食品 每日2 3次 應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行 推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 A級(jí)推薦 ERAS建議刺激腸蠕動(dòng) 防止腸梗阻 建議采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡的多模式途徑 術(shù)后給予口服緩瀉藥和咀嚼口香糖是安全的 并可能會(huì)加速胃腸蠕動(dòng) ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 所有患者術(shù)后應(yīng)對(duì)ERAS做系統(tǒng)評(píng)估 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)能提高順應(yīng)性 改善患者臨床療效 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 小結(jié) ERAS是一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施的綜合應(yīng)用 術(shù)中措施 CanUrolAssocJ2011 5 5 342 8 術(shù)后措施 術(shù)前措施 麻醉切口及術(shù)式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流 術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐早期拔出尿管術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估 緩解疼痛是ERAS的重要組成部分 HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章 多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù) 中 認(rèn)為ERAS包括如下要素 BrJAnaesth 1997 78 606 17 控制術(shù)后狀況 術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 減少應(yīng)激 緩解疼痛 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 促進(jìn)生長(zhǎng) 運(yùn)動(dòng)鍛煉 降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù) 疼痛管理貫穿于ERAS始終 ClinicalNutrition 2005 24 466 477 CanUrolAssocJ 2011 5 5 342 8 ArchSurg 2009 144 10 961 969 目錄 ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀 Nature 提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵 NatureReviewsGastroenterologyandHepatology8 539 540 October2011 中國(guó)ERAS尚處于起步階段但應(yīng)用逐步增加 ERAS在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用目前尚處于起步階段 近年來(lái)逐漸接受該理念并應(yīng)用于臨床實(shí)踐和研究當(dāng)中 最早報(bào)道見于2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸快速康復(fù)中心在世界胃腸病學(xué)雜志發(fā)表的一篇文章2006年廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科成立的胃腸外科快速康復(fù)治療中心及FTS多學(xué)科協(xié)作組 MDT 可能為國(guó)內(nèi)首家 整體發(fā)表文獻(xiàn)呈遞增趨勢(shì) 年 篇 中華結(jié)直腸疾病電子雜志 2014 3 2 2 6 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào) 2014 27 8 895 897 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2012 28 1 1 4 文獻(xiàn)來(lái)源和檢索方法 以中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) 中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)為文獻(xiàn)信息來(lái)源 檢索國(guó)內(nèi)2007 2011年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn) 在關(guān)鍵詞 題名和摘要字段檢索 快速康復(fù) 加速康復(fù) 快速流程 快通道外科 目前國(guó)內(nèi)ERAS應(yīng)用適應(yīng)證和程度有待拓展 僅有少數(shù)幾家大型醫(yī)院真正開展此項(xiàng)研究 而且當(dāng)前國(guó)內(nèi)快速康復(fù)治療相對(duì)單一 相關(guān)報(bào)道中結(jié)直腸手術(shù)占了很大一部分 其它種類的手術(shù)涉及很少 其他 包括婦科 兒科 產(chǎn)科 眼科等外科 中華結(jié)直腸疾病電子雜志 2014 3 2 2 6 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào) 2014 27 8 895 897 文獻(xiàn)來(lái)源和檢索方法 以中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) 中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)為文獻(xiàn)信息來(lái)源 檢索國(guó)內(nèi)2007 2011年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn) 在關(guān)鍵詞 題名和摘要字段檢索 快速康復(fù) 加速康復(fù) 快速流程 快通道外科 按研究病種分類 ERAS理念在根治性全胃切除術(shù)中的臨床應(yīng)用 目的評(píng)估ERAS理念在全胃切除術(shù)的安全性及有效性 患者及研究設(shè)計(jì) 入選接受根治性全胃切除術(shù)69例患者ERAS治療組 35例對(duì)照組 34例 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2013 29 9 1487 1489 入選患者的基線特征 兩組患者性別 年齡 麻醉風(fēng)險(xiǎn)級(jí)及手術(shù)時(shí)間無(wú)差異 P 0 05 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2013 29 9 1487 1489 ERAS促進(jìn)腸道功能恢復(fù) 小時(shí) h 兩組間比較 P 0 05 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2013 29 9 1487 1489 ERAS明顯減少術(shù)后住院天數(shù) 患者術(shù)后住院天數(shù) P 0 05 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2013 29 9 1487 1489 天 ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用 ERAS組住院費(fèi)用減少2000元以上 P 0 05 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2013 29 9 1487 1489 元 ERAS不增加手術(shù)并發(fā)癥及30天內(nèi)再住院率 并發(fā)癥及再住院率比較 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2013 29 9 1487 1489 ERAS指導(dǎo)116例結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn) 目的探討快速康復(fù)外科作為常規(guī)應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)的安全性與有效性患者及研究設(shè)計(jì) 入選南京軍區(qū)南京總醫(yī)院190例結(jié)直腸癌手術(shù)患者ERAS治療組 06年11月 08年4月連續(xù)116例傳統(tǒng)對(duì)照組 05年3月 06年10月連續(xù)74例 中華胃腸外科雜志 2010 5 342 345 入選患者的基線特征 兩組患者性別 年齡 手術(shù)切除范圍無(wú)明顯差異 中華胃腸外科雜志 2010 5 342 345 ERAS明顯減少術(shù)后住院天數(shù) 患者術(shù)后住院天數(shù) P 0 01 中華胃腸外科雜志 2010 5 342 345 ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用 ERAS組住院費(fèi)用減