剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治PPT課件

1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治 銅仁華夏醫(yī)院婦產(chǎn)科孫程 2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠 CSP 作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥 近年來(lái)臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)常常易誤診導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局 子宮穿孔大出血緊急開(kāi)腹手術(shù)切除子宮等嚴(yán)重危害女性的身心健康 3 子宮瘢痕妊娠 剖宮術(shù)后子宮疤痕妊娠 是妊娠著床于剖宮產(chǎn)疤痕處 一種罕見(jiàn)的異位妊娠 定義 廣義 胚胎或滋養(yǎng)葉組織 因子宮內(nèi)膜損傷 如剖宮產(chǎn) 人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成缺陷或內(nèi)異癥 子宮肌瘤所致 在子宮肌層任何部位發(fā)育 狹義 剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠 4 兩種妊娠結(jié)局 1 孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展結(jié)局是繼續(xù)妊娠 有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn) 但前置胎盤(pán) 胎盤(pán)植入的機(jī)會(huì)大大增加 易導(dǎo)致大出血 危及產(chǎn)婦生命 甚至切除子宮 2 妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層 不斷生長(zhǎng) 絨毛與子宮肌層粘連 植入甚至穿透子宮壁 因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔 破裂 出血 如未及時(shí)處理 可危及患者生命 5 治療原則一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠 目的 殺死胚胎 排除妊娠囊 保留生育功能和止血 手術(shù)治療以清除病灶 控制出血為原則本病目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案 6 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種形式 外生性 朝向子宮肌層和漿膜層生長(zhǎng) 內(nèi)生型 植入瘢痕處的孕囊朝向?qū)m腔生長(zhǎng) 7 然而在臨床實(shí)際工作中將CSP分為三型更合適 型 瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型 孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi) 可見(jiàn)胚胎及胎心搏動(dòng) 絨毛下局部肌層薄 孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富 型 瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型 孕囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層 孕囊附著處肌層缺如或者變薄 常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊 孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富 型 包塊型或者類(lèi)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型 主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見(jiàn)囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K 局部肌層缺如或變薄 與正常肌層界限不清 局部血流信號(hào)豐富 可探及高排低阻的血流頻譜 8 病理學(xué)基礎(chǔ) 子宮蛻蟆血管生長(zhǎng)缺陷是主要原因滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩致受精卵著床延遲 著床于子宮下段子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ) 子宮肌層瘢痕組織缺氧 底蛻膜缺陷和過(guò)多滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)相關(guān) 9 高危因素 剖宮產(chǎn) 診刮和人工流產(chǎn) 子宮內(nèi)膜 息肉 粘膜下肌瘤切除 子宮內(nèi)膜炎 宮腔鏡手術(shù) 子宮動(dòng)脈栓塞和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤(pán)發(fā)生率高于多層縫合 多次剖宮產(chǎn)后 瘢痕面積增大 子宮前壁由于血供不足 纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損 10 CSP診斷 病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查陰道彩超三維B超MRI 11 臨床表現(xiàn) 無(wú)特異性 CSP臨床表現(xiàn)可早至孕5周 晚至孕16周出現(xiàn) 早孕 孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量出血 反復(fù)出血發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血 診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)時(shí)大量出血 12 臨床表現(xiàn) 無(wú)特異性 中孕 子宮自發(fā)破裂 膀胱破裂和腹腔出血 腹痛 失血性休克 14 診斷方法 B超MRI診斷性宮腔鏡和腹腔鏡等 15 早孕超聲檢查 陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術(shù) 1997年有學(xué)者提出了如下診斷標(biāo)準(zhǔn)1 宮腔空虛 無(wú)妊娠組織2 子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)3 子宮峽部前壁 瘢痕 見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育4 膀胱與孕囊間無(wú)正常的子宮肌層 16 17 核磁共振 MRI 清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關(guān)系盆腔提示 子宮肌層不連續(xù)妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外宮腔 宮頸管內(nèi)空虛 無(wú)妊娠組織子宮前壁峽部 子宮疤痕處肌層缺失 18 治療 19 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療目的 保守治療 殺死胚胎組織 減少出血 保留生育能力為目的 手術(shù)治療 清除病灶 控制出血 盡量避免直接行清宮術(shù) 盡量保留生育功能 觀察 HCG水平 妊娠組織大小 血流灌注 陰道出血及腹痛情況 20 治療方案 藥物治療MTX 結(jié)晶天花粉和米非司酮 5 FU或聯(lián)合用藥手術(shù)治療保守性手術(shù)治療清宮術(shù)局部病灶清除子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除 21 藥物治療 適應(yīng)癥無(wú)痛的 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 未破的 孕周5000mIu ml者 突發(fā)性大出血或高危型者應(yīng)采用其他治療用藥途徑有全身用藥超聲引導(dǎo)孕囊局部注射注射氯化鉀 高滲糖 及天花粉等MTX藥物治療的成功率可達(dá)80 極少一部分患者需切除子宮并發(fā)癥 血 HCG下降緩慢可能發(fā)生大出血或子宮破裂再次妊娠可能再次種植 22 藥物保守治療 有效 但時(shí)間明顯長(zhǎng)于手術(shù)治療 患者精神壓力大 有搶救出血的應(yīng)急措施 23 甲氨蝶呤 MTX 治療方案很多還沒(méi)用形成共識(shí)適用于一般情況良好的各種類(lèi)型的CSP 最常用的藥物為MTX 1 全身給藥劑量按體重1mg kg計(jì)算 或按體表面積如50mg m2 單次或多次肌肉注射 每周重復(fù)一次 血HCG下降大于50 停藥觀察 2 局部應(yīng)用劑量為5 50mg不等 以16 20號(hào)穿刺針行囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射 3 MTX治療的注意事項(xiàng)MTX治療有效 但療期長(zhǎng) 并且有治療失敗的可能 治療期間隨時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重子 24 宮出血 必須在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行 在藥物治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)孕囊或包塊周?chē)餍盘?hào)的變化 定期測(cè)定血HCG水平 以了解治療效果 如治療效果滿意 則包塊明顯縮小 血流明顯減少甚至消失 血HCG下降不滿意或高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在 提示患者對(duì)治療反應(yīng)差 應(yīng)增加藥物治療次數(shù)或劑量 或改變治療方法 同時(shí)應(yīng)注意隨時(shí)有大出血的可能 應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者 在血HCG下降至50IU L或正常后可在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù) 以縮短治療時(shí)間 減少大出血的風(fēng)險(xiǎn) MTX有致畸作用 治療后需停藥數(shù)月后方可再次妊娠 25 米非司酮使用方式 50mg 每12h1次 共3次 然后25mg 每12h1次或每天1次 連用7天 兩藥物聯(lián)合MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖 破壞活的胚胎組織 導(dǎo)致胚胎死亡 而米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體 拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生退變 蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死 導(dǎo)致胚胎死亡 二者配合有協(xié)同作用 有學(xué)者研究顯示 兩藥聯(lián)合治療成功率81 2 26 監(jiān)測(cè) 保守治療的患者應(yīng)在治療后密切觀察 隨訪血 HCG直到正常血 HCG監(jiān)測(cè)是治療成功與否的重要預(yù)測(cè)因子持續(xù)的胎心搏動(dòng)或孕囊增大伴血 HCG升高 表明治療失敗 27 手術(shù)治療 手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于切除妊娠組織的同時(shí)能夠進(jìn)行瘢痕的修補(bǔ) 同時(shí)避免了藥物治療的毒性作用 手術(shù)治療CSP保守性手術(shù)刮宮術(shù)刮宮術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血CSP是刮宮術(shù)的禁忌證 CSP孕囊并不在宮腔內(nèi) 絨毛植入在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕內(nèi) 刮匙無(wú)法刮到滋養(yǎng)層組織 強(qiáng)調(diào)不推薦對(duì)所有患者均貿(mào)然行清宮術(shù) 因?yàn)閷?duì)于不恰當(dāng)?shù)幕颊哌x用清宮術(shù) 不僅可能反復(fù)多次清宮均告失敗 而且會(huì)導(dǎo)致致命性的大出血 28 經(jīng)腹手術(shù)治療 1978年首次報(bào)道采用經(jīng)腹子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)成功治療CSP 此后陸續(xù)有采用此方法并取得成功的報(bào)道 開(kāi)腹切開(kāi)子宮取出孕囊并修補(bǔ)子宮瘢痕是CSP最好的治療選擇 即使是孕周較大的CSP 子宮楔形切除仍有效切除舊瘢痕清除了殘留妊娠物 而且消除了瘢痕部位的微小腔隙 減少了復(fù)發(fā)腹腔鏡治療用于孕 10周的CSP 29 宮腔鏡適用于妊娠囊突向?qū)m腔的患者 如血HCG值較高 術(shù)前可行MTX治療 超聲檢查血供豐富者術(shù)前可行子宮動(dòng)脈栓塞 以減少術(shù)中出血 30 開(kāi)腹手術(shù) 適用于病變部位破裂或刮宮 人流 導(dǎo)致穿孔病情危重者可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 適用于一般情況穩(wěn)定 妊娠囊突向腹腔或膀胱者 可行病灶切除 主要針對(duì)有再生育要求的患者 31 術(shù)后HCG下降速度快 1周左右多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮下段切口妊娠并行修補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法 理由是手術(shù)不僅可有效終止妊娠 同時(shí)可以修補(bǔ)瘢痕缺陷 保留了生育功能 32 腹腔鏡手術(shù) 33 34 35 36 腹腔鏡監(jiān)測(cè)下的刮宮或?qū)m腔鏡電切術(shù)術(shù)中可分離子宮動(dòng)脈并臨時(shí)夾閉 以減少術(shù)中出血 同時(shí)監(jiān)視手術(shù)情況及減少子宮穿孔的發(fā)生 并且可在發(fā)生子宮穿孔或病灶破裂時(shí)及時(shí)進(jìn)修修補(bǔ) 37 宮腹腔鏡下子宮瘢痕部位病灶清除術(shù) 宮腹腔鏡用于CSP的治療 特別是對(duì)孕囊向肌壁間和膀胱部位生長(zhǎng)者 腹腔鏡下CSP病灶清除術(shù)或?qū)m 腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù) 創(chuàng)傷小 恢復(fù)快對(duì)于孕囊較大或已在局部形成較大包塊 血管充盈怒張 血流豐富者 無(wú)論開(kāi)腹或腹腔鏡下手術(shù) 在打開(kāi)膀胱反折腹膜 分離粘連過(guò)程中 或切開(kāi)瘢痕部位薄弱的肌層時(shí) 會(huì)發(fā)生子宮血管破裂而致大出血 應(yīng)小心謹(jǐn)慎 為保證手術(shù)的安全 術(shù)前分別予以UAE和MTX輔助治療 38 子宮動(dòng)脈栓塞 適應(yīng)癥陰道大出血需緊急止血的患者與MTX或保守的子宮楔形切除術(shù)配合適合血清 HCG超過(guò)10000MIU mL 尤其切口瘢痕妊娠處局部血流異常豐富 年輕 有生育要求者 39 40 子宮動(dòng)脈栓塞 可迅速阻斷血流 加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失 減少陰道大出血發(fā)生 避免子宮切除子宮動(dòng)脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒藥物濃度 有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失 而患者全身處于較低的藥濃度 降低化療副作用 但子宮動(dòng)脈栓塞是暫時(shí)的 仍有發(fā)生大出血而需第二次栓塞或子宮切除可能 并發(fā)癥 發(fā)熱 腹痛 盆腔感染 膀胱瘺 子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致永久性閉經(jīng) 卵巢早衰等風(fēng)險(xiǎn) 41 子宮切除術(shù) 子宮切除術(shù)僅用于無(wú)法控制的陰道大出血 保守治療失敗或無(wú)生育要求者 42 CSP大出血搶救流程 觀察生命體征 開(kāi)放靜脈通道 補(bǔ)充血容量 積極搶救失血性休克宮縮劑和止血藥物 部分患者有效 局部壓迫止血尿管壓迫或?qū)m紗填塞止血4把卵園鉗鉗夾宮頸的12 3 6和9點(diǎn) 旋轉(zhuǎn)90 暫時(shí)阻斷子宮下段血流 爭(zhēng)取時(shí)間 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞止血 在積極搶救休克的同時(shí) 迅速行UAE 止血效果滿意開(kāi)腹病灶切除術(shù) 全子宮切除術(shù) 43 預(yù)防 瘢痕愈合的缺陷可以長(zhǎng)期存在 任何生育年齡都有可能發(fā)生CSP降低剖宮產(chǎn)率提高子宮切口縫合技術(shù)減少刮宮的次數(shù) 44 總結(jié) 1 CSP分兩型 外生型妊娠不可能繼續(xù) 內(nèi)生型妊