病歷質(zhì)量評估

外科住院病例書寫要點(diǎn) 一 明確病例書寫的重要性 病歷是診療工作中形成的文字 圖表 影像等資料的總和 住院病歷是醫(yī)務(wù)人員對通過問診 查體 實驗室及器械檢查 診斷和鑒別診斷 治療和護(hù)理等全部醫(yī)療活動收集的資料進(jìn)行分析歸納 整理形成的臨床工作的全面記錄 病歷的質(zhì)量是醫(yī)院 科室 醫(yī)療組 醫(yī)生 醫(yī)療技術(shù)水平的直接反映 不僅是重要的醫(yī)療文書 具有法律效力 而且是醫(yī)學(xué) 教學(xué) 科研的重要依據(jù) 一 明確病例書寫的重要性 內(nèi)容真實 書寫及時格式規(guī)范 項目完整表達(dá)準(zhǔn)確 用詞恰當(dāng)字跡工整 簽名清晰審閱嚴(yán)格 修改規(guī)范法律意識 尊重權(quán)利 二 住院病歷書寫的基本要求 各級醫(yī)療管理部門對病歷書寫基本規(guī)則作了嚴(yán)格的規(guī)定 統(tǒng)一規(guī)范 以利于檢查 落實和評比 此項規(guī)定有衛(wèi)生部 中華醫(yī)院管理學(xué)會 省衛(wèi)生廳 醫(yī)學(xué)院校教科書及各醫(yī)院自行制定等多種版本 但其原則 格式要求是一致的 只是檢查評比 扣分 的標(biāo)準(zhǔn)有所出入 本文所提的標(biāo)準(zhǔn)以本次衛(wèi)生部全國統(tǒng)一抽查所下達(dá)的 住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn) 為準(zhǔn) 聯(lián)系檢查中 側(cè)重外科或手術(shù)相關(guān)科室 存在的問題作粗淺分析 三 外科病歷常見問題的解析 A書寫的基本要求 B病案首頁 C入院記錄 D病程記錄 E出院記錄 F輔助檢查及醫(yī)囑 A書寫的基本要求 B病案首頁 C入院記錄 D病程記錄 1 病例特點(diǎn) 1 男性 32歲 結(jié)腸癌術(shù)后5個月 一般情況好 二便正常 2 生命體征正常 查體無體表淋巴結(jié)腫大 心肺無異常 腹軟 左下腹有20cm的手術(shù)疤痕 全腹無壓痛 未及腹塊 無腹水征 3 有無肺肝或腹腔內(nèi)其他部位轉(zhuǎn)移尚待作相關(guān)檢查 現(xiàn)病史重復(fù)可以簡略 患者 郭峰 男 32歲 因 乙狀結(jié)腸癌于外院行根治性腸段切除術(shù)后5個月曾化療3次 要求進(jìn)一步治療入院 D病程記錄 2 D病程記錄 3 D病程記錄 4 E出院記錄 F輔助檢查及醫(yī)囑 四 小結(jié) 住院病歷是反映臨床醫(yī)療質(zhì)量的一面鏡子 是醫(yī)學(xué)教學(xué)的一本活教材 也是臨床科研的原始依據(jù) 本次市 區(qū) 縣 部分廠礦和民營醫(yī)院2000份左右病歷檢查評審結(jié)果 從評分角度參差不齊 即便在同一醫(yī)院內(nèi)各科室也有明顯差異 不能絕對與醫(yī)療水平劃等號 但對病歷書寫的重視規(guī)范程度是一客觀反映 外科 手術(shù)科室 病歷有其一定的特殊性 外科醫(yī)生工作性質(zhì)也有一定的特殊性 但不論如何應(yīng)不斷加強(qiáng)各級醫(yī)生對病歷書寫的重視 不斷提高