一起電氣誤操作事故的分析.doc

一起電氣誤操作事故的分析1事故經(jīng)過2000年12月21日上午，某供電公司所屬某分局進行10kV某分支線路更新工作。主要工作任務(wù)是：更換某分支32號45段導線，立32-4號桿并安裝32-3、32-7號變臺及架設(shè)變臺兩側(cè)低壓線。7:30，工作負責人張(檢修班長)帶隊進入工作現(xiàn)場并宣讀工作票及安全組織措施，同時將工作班人員分為5個小組。開工后，工作負責人張在進行現(xiàn)場巡視檢查時，發(fā)現(xiàn)負責立桿、放線的第五組，在放線過程中需要跨越市某砂輪廠專線。該線路已廢棄多年，三相導線已繞在一起，并固定在瓷瓶上，故認為該線路已無電。為方便施工，張臨時決定將該段線路拆除，并將拆除地點選擇在交叉跨越點北側(cè)耐張分支桿處。該耐張分支桿南北側(cè)導線已斷開，南側(cè)導線為廢棄導線，北側(cè)與東側(cè)分支導線相連接并帶電。8:20左右，工作負責人張帶領(lǐng)工人李進行拆除該段導線的工作。由于2人對該檔耐張分支實際情況不清楚，特別是將帶電的北側(cè)、東側(cè)導線誤認為是同一條廢棄線路。李登桿進行驗電掛地線，負責人張在地面監(jiān)護。對該桿南側(cè)導線(為廢棄線路)驗明無電后，準備封掛地線。在張尋找合適的地線接地點時，桿上的李在移動中觸及帶電導線，觸電死亡。2事故過程中違反現(xiàn)行安規(guī)現(xiàn)象的分析2.1沒有認真執(zhí)行“工作票制度”安規(guī)(電力線路部分)(以下簡稱安規(guī))規(guī)定，填用第一種工作票的工作為：“在停電線路(或在雙回線路中的一回停電線路)上的工作”。也就是說，上述事故中拆除廢棄線路的工作，即使工作人員對線路情況判斷正確，而拆除線路的工作屬于“在停電線路上的工作”范疇，也必須填用第一種工作票方為正確。事實上，他們的判斷既不正確，也沒有填用工作票。工作票是保證工作人員工作安全的“生命票”?？墒牵ぷ髫撠熑藦埮R時決定增加工作內(nèi)容，卻沒有填用工作票，這是嚴重違反現(xiàn)行安規(guī)的行為。何況當事人對臨時增加工作的線路情況并不熟悉，而工作班成員李也對工作線路帶電與不帶電情況以及是否填用工作票沒有提出異議。工作負責人和工作班人員，一個是違章指揮，一個是盲目執(zhí)行。這樣，他們共同跨越了防止事故發(fā)生的第一道防線。如果工作負責人張嚴格執(zhí)行工作票制度，原工作票上沒有的工作內(nèi)容不擅自做主增加，這項工作不進行，自然不會有這次事故。如果工作班成員李嚴格執(zhí)行工作票制度，拒絕執(zhí)行工作票以外的工作任務(wù)，那么，不幸也就不會發(fā)生。2.2沒有認真執(zhí)行“工作許可制度”安規(guī)規(guī)定：“填用第一種工作票進行工作，工作負責人必須在得到值班調(diào)度員或工區(qū)值班員的許可后，方可開始工作”。事故案例中的工作，是一項應(yīng)填用第一種工作票的工作，事故當事人不但沒有填用工作票，而且沒有辦理工作許可手續(xù)。“工作許可制度”是防止發(fā)生事故的一道強有力的防線。而工作負責人張，擅自臨時決定拆除廢棄線路前，沒有通過工作許可人，直接指揮工作人員進行工作，這又是一個嚴重違反現(xiàn)行安規(guī)的行為。這一違章行為，使事故當事人闖過了防止事故的第二道防線。如果工作負責人張為了當時施工的方便，將拆除廢棄線路的工作向工作許可人(當值調(diào)度員或工區(qū)值班員)提出申請，工作許可人因無權(quán)批準該項工作不會允許進行該項工作。即使許可人通過請示有關(guān)部門或領(lǐng)導批準同意工作，也會要求填用工作票。工作票簽發(fā)人在簽發(fā)工作票時，必然要對現(xiàn)場情況了解清楚，提出必要的安全措施，也就能避免這次事故。2.3沒有真正執(zhí)行好“工作監(jiān)護制度”安規(guī)中明確：“工作負責人(監(jiān)護人)必須始終在工作現(xiàn)場，對工作班人員的安全認真監(jiān)護，及時糾正不安全的動作”。實際工作中，監(jiān)護人張雖然在現(xiàn)場，但卻沒有起到監(jiān)護人的作用，工作人員李至少有兩處違章，監(jiān)護人都沒有發(fā)現(xiàn)：第一，安規(guī)中規(guī)定“作業(yè)人員登桿塔前核對標記無誤，驗明線路確已停電并掛好地線后，方可登桿”。在沒有做好安全措施前，李攀登線桿，監(jiān)護人沒有制止。第二，安規(guī)中規(guī)定“同桿塔架設(shè)的多層電力線路進行驗電時，先驗低壓，后驗高壓；先驗下層，后驗上層”。當時工作桿上有南、北、東三側(cè)線路，而且南北兩側(cè)線路是斷開著的，其中的南北線路雖屬同層，但不屬于同一線路，而東側(cè)的線路與南北側(cè)線路則不在同一層。工作過程中，工作人員對三側(cè)線路都有可能接觸，因而，三側(cè)線路均應(yīng)驗電、掛地線。否則，應(yīng)將另兩側(cè)(北側(cè)和東側(cè))線路視為帶電設(shè)備而保持足夠的安全距離。而李驗電時只對南側(cè)(廢棄)線路進行了驗電，對其它兩側(cè)線路沒有進行。工作人員的這一違章行為也沒得到工作負責人的糾正，違反了現(xiàn)行安規(guī)中“任何工作人員發(fā)現(xiàn)有違反本規(guī)程，并足以危及人身和設(shè)備安全者，應(yīng)立即制止”。由于工作負責人對工作人員的監(jiān)護不力，沒有做到“及時糾正不安全的動作”，造成了作業(yè)人員的系列性違章，最終造成了悲劇的發(fā)生。2.4工作負責人和工作班人員沒有盡到安全責任從本案例實際情況看，工作負責人(監(jiān)護人)完全沒有盡到安規(guī)規(guī)定的安全責任。首先，如此組織工作既不正確，也不安全；第二，工作負責人應(yīng)“結(jié)合實際進行安全思想教育”，實際上沒做；第三，由于工作負責人對現(xiàn)場情況不清楚，因此，他不可能在工作前對工作人員交代正確的安全措施，在采取技術(shù)措施(驗電、掛地線)時又違反了現(xiàn)行安規(guī)；第四，該項工作沒有填用工作票，更不用說做到“嚴格執(zhí)行工作票所列安全措施，必要時還應(yīng)加以補充”；第五，工作負責人在工作中沒有“督促、