粗隆間骨折內(nèi)固定選擇與治療策略.ppt

股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的選擇及治療策略 主要內(nèi)容 臨床特點(diǎn)分型治療策略內(nèi)固定選擇手術(shù)技巧 臨床特點(diǎn) 股骨粗隆間骨折又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折 是老年人常見的骨折 隨著社會(huì)的老齡化 人均壽命的延長(zhǎng) 骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加 老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢(shì) 分型 治療策略 醫(yī)生不能控制的 病人骨骼質(zhì)量病人的依從性病人的合并癥病人骨折類型 應(yīng)盡力做到 辨認(rèn)骨折類型選擇合適固定準(zhǔn)確骨折復(fù)位盡量減少花費(fèi) 選擇股骨頭頸骨質(zhì)量最好的部位固定內(nèi)固定物應(yīng)位于股骨頭頸的中央或者偏下股骨頭頸的前上方為骨質(zhì)最差的部位 內(nèi)固定物的選擇 理想器械的選擇應(yīng)具有以下特點(diǎn) 1 堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定 利于早期的負(fù)重功能鍛煉2 更低的切割力 內(nèi)固定松動(dòng)及相關(guān)器械并發(fā)癥3 更簡(jiǎn)易的植入技術(shù)4 加壓技術(shù) 促進(jìn)骨折愈合5 可微創(chuàng)操作 減少并發(fā)癥6 費(fèi)用低廉 內(nèi)固定物的選擇 克氏針內(nèi)固定某文獻(xiàn)上的圖片 這樣的手術(shù)方式能選擇嗎 內(nèi)固定物的選擇 空心釘內(nèi)固定 這樣的手術(shù)方式可靠嗎 內(nèi)固定物的選擇 固定角鋼板內(nèi)固定70s出現(xiàn) 曾風(fēng)靡一時(shí)的手術(shù)方式 內(nèi)固定物的選擇 外固定架內(nèi)固定 創(chuàng)傷小 手術(shù)時(shí)間短 適用于年老體弱患者 內(nèi)固定物的選擇 DHS內(nèi)固定標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式 但隨著更新型內(nèi)固定方式出現(xiàn) 地位出現(xiàn)動(dòng)搖 但仍是選擇的主要方式 DHS內(nèi)固定手術(shù)要點(diǎn) 1 理解DHS的器械特點(diǎn) 能滑動(dòng)加壓2 選擇骨折類型3 主釘可以滑動(dòng) 需外側(cè)壁完整4 張力側(cè)髓外固定 需內(nèi)側(cè)壁有支撐5 微創(chuàng)置入 盡可能不影響骨的血運(yùn) 內(nèi)固定物的選擇 DHS內(nèi)固定手術(shù)失敗原因 1 不合適的骨折類型 如不穩(wěn)定骨折 反斜骨折2 復(fù)位較差3 過早負(fù)重4 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重 內(nèi)固定物的選擇 髓內(nèi)固定方式 更具力學(xué)優(yōu)勢(shì)GammaNailPFNPFNA髓內(nèi)固定在年輕醫(yī)師中更流行 內(nèi)固定物的選擇 相對(duì)于穩(wěn)定骨折 髓內(nèi)固定相對(duì)于DHS沒有優(yōu)勢(shì) 對(duì)于不穩(wěn)定骨折 髓內(nèi)固定的力學(xué)性能更好 力臂更短 術(shù)后器械并發(fā)癥 如骨頭切割 髖內(nèi)翻 縮短和內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂概率更低 GammaNail PFN PFNA螺旋刀頭 優(yōu)勢(shì)明顯 PFNA相對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折 是一種理想的內(nèi)固定物可牢固固定股骨頭和股骨頸 防止骨折端旋轉(zhuǎn)防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷 內(nèi)翻畸形 切出股骨頭等并發(fā)癥 髖關(guān)節(jié)置換THR早期負(fù)重 早期下地活動(dòng) 減少臥床并發(fā)癥 內(nèi)固定物的選擇 術(shù)后功能鍛煉時(shí)間 技巧1釘尖距的應(yīng)用傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為 股骨頸拉力螺釘應(yīng)位于下部 并適當(dāng)偏后 這樣可盡可能保留更多的上方及前方骨質(zhì)然而 拉力螺絲釘?shù)睦硐胛恢迷谡齻?cè)位應(yīng)位于股骨頭 股骨頸中央 尖端應(yīng)位于軟骨下骨10mm以內(nèi) 手術(shù)技巧 1995年 耶魯大學(xué)學(xué)者Banmgaertner提出釘尖距 TAD 的概念 通過標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X光片 測(cè)量螺釘尖與股骨頭中軸線頂點(diǎn)之間的距離來評(píng)價(jià)螺頂?shù)奈恢?研究表明 TAD大于25mm 20mm 內(nèi)固定失敗發(fā)生率明顯升高 我們推薦 TAD應(yīng)小于25mm 20mm 手術(shù)技巧 技巧2外側(cè)壁不完整不選用髖螺釘外側(cè)壁不完整的病例 反轉(zhuǎn)子骨折 橫形的轉(zhuǎn)子間骨折 不應(yīng)選用髖螺釘 應(yīng)選用髓內(nèi)釘 手術(shù)技巧 技巧3重視股骨干的前弓正常人股骨干前弓弧形 上下股骨干軸之間成170度角股骨干中段的髓腔在橫截面上并不位于股骨中央 而位于偏前側(cè) 隨著年齡增大 骨質(zhì)疏松加重 骨皮質(zhì)變薄 而中段骨皮質(zhì)的變薄也通常以前側(cè)為主 因此 老年患都髓腔的前弓往往更加明顯 如果不注意這一點(diǎn) 使用了曲率半徑較大的髓內(nèi)釘 很容易導(dǎo)致股骨前皮質(zhì)穿孔 手術(shù)技巧 髓內(nèi)釘理想的曲率半徑應(yīng)小于2m插入髓內(nèi)釘遇到明顯阻力時(shí) 應(yīng)拍X光證實(shí) 不要用錘子敲擊 以免造成醫(yī)源性骨折 穿孔 手術(shù)技巧 技巧4注意髓內(nèi)釘插入的方向髓內(nèi)釘方向應(yīng)與股骨上段縱軸一致 如過度成角插入 會(huì)使近端開口呈橢圓形 而近折端的髓內(nèi)釘位置則會(huì)偏外 徒手插入 適當(dāng)來回旋轉(zhuǎn) 不使用榔頭敲擊擴(kuò)髓直徑大于髓內(nèi)釘直徑1mm 并確保達(dá)到預(yù)定深度 手術(shù)技巧 技巧5置入髓內(nèi)釘應(yīng)避免骨折端分離反轉(zhuǎn)子及橫形的轉(zhuǎn)子間骨折容易發(fā)生分離或旋轉(zhuǎn)移位 如果骨折被固定在分離位置 則該部位的應(yīng)力全部由內(nèi)固定承擔(dān) 骨折不愈