床旁重癥超聲臨床應(yīng)用

床旁重癥超聲臨床應(yīng)用 吳立春 重癥超聲概況 急危重癥的快速評估 早期診斷和及時干預(yù)是急診醫(yī)師必須面臨的挑戰(zhàn) 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及 特別是肺部超聲的突破 床旁超聲為急診醫(yī)師提供了越來越多急危重癥患者的臨床信息 被譽為可視 聽診器 心臟常用的探查部位包括 胸骨旁左室長軸切面左室短軸切面心尖四腔切面心尖五腔和兩腔切面劍突下四腔切面劍突下下腔切面胸骨上窩主動脈弓長軸切面胸骨上窩主動脈弓短軸切面 心包無回聲區(qū) 圖1心包積液 箭頭示心包無回聲區(qū) 心包積液 心包腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū) 圖1 具體分級見表1 伴有右心腔塌陷 特別是右室游離壁塌陷 右房壓力升高和 或心臟擺動 鐘擺征 時 常見于心臟壓塞 左心室收縮功能亢進(jìn) 圖3左心室高動力改變 左圖為收縮期 右圖為舒張期 胸骨旁左室短軸切面下 左室應(yīng)呈同心圓樣運動 左室內(nèi)徑變化率及室壁增厚率均大于50 甚至出現(xiàn)收縮期心腔排空現(xiàn)象 提示左室高動力改變 圖3 左室收縮功能中度減低 圖4左心室收縮功能嚴(yán)重減低 左室內(nèi)徑變化率10 25 室壁增厚率30 50 提示左室收縮功能中度減低 心室內(nèi)徑變化率小于10 室壁增厚率小于30 提示左室收縮功能嚴(yán)重減低 圖4 心臟EF測定方法 M超 左心室充盈減少 圖5箭頭示收縮末期左室前后壁幾乎貼近 稱為 親吻征 收縮末期左室前后壁幾乎貼近 稱為 親吻征 高度提示左室充盈欠佳 容量不足 見于低血容量性休克 圖5 右室擴大 室間隔異常 圖6胸骨旁左心室長軸 右室壓力負(fù)荷過重 右室擴大 室間隔從右室偏向左室圖6 右室擴大 室間隔異常 圖7左心室呈 D 型 胸骨旁短軸切面左心室呈 D 型 為肺栓塞間接征象 圖7 很少能直接在肺動脈主干及左右分支內(nèi)探及較大栓子這樣的直接征象 肺部超聲 圖8正常肺部超聲征象 左圖橫向箭頭所示為A線 其與胸膜平行等間距逐漸減弱 右圖為M超下 沙灘征 將探頭置于目標(biāo)肋間隙 于胸壁軟組織下可見一條隨呼吸滑動的高回聲線 即為胸膜線 其后可見與之平行 等距 回聲強度不斷衰減的多條線 A線 圖8 胸膜線隨呼吸往復(fù)運動的圖像稱為 肺滑動 M型超聲表現(xiàn)為肋骨下方0 5cm隨呼吸向探頭方向往復(fù)運動的高回聲線 即 沙灘征 肺部超聲 圖9箭頭所示為B線 部分正常人膈肌上方最后一肋間隙可探及少于3條發(fā)自胸膜線 垂直延伸至屏幕邊緣而不發(fā)生衰減 隨呼吸往復(fù)運動的激光束樣圖像 B線 圖9 胸腔積液 臟 壁層胸膜分離 其間出現(xiàn)無回聲區(qū) 胸膜滑動征消失 圖10條碼征及箭頭所示的 肺點 M型超聲下因肺滑動消失而導(dǎo)致 沙灘征 被 條碼征 取代 圖10 多見于氣胸患者 單純胸膜滑動征消失還可見于呼吸暫停 肺不張 右主支氣管插管或胸膜粘連患者 胸膜改變 肺部炎癥還可引發(fā)胸膜改變 表現(xiàn)為胸膜增厚 不光滑或呈鋸齒狀改變 圖11 圖11胸膜增厚 不光滑或呈鋸齒狀改變 肺部超聲呈肝樣變 大片肺實變時 實變肺組織呈現(xiàn)類似肝實質(zhì)樣軟組織回聲 圖12 圖12大片肺實變 箭頭示肺組織呈軟組織回聲改變 肺部超聲呈碎片征 圖13小片肺實變 箭頭示肺組織呈碎片樣改變 小片肺實變表現(xiàn)為不規(guī)則的碎片狀強回聲 即 碎片征 圖13 肺火箭征 超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強烈的混響 聲束在體內(nèi)形成多次反射 表現(xiàn)為B線 圖14 一個超聲視野出現(xiàn) 3根火箭樣發(fā)射的B線 稱為 肺火箭征 提示肺水腫 圖14肺水腫火箭征超聲圖像 B線代替A線 起于胸膜與胸膜垂直呈激光狀高回聲延伸至遠(yuǎn)場 肋骨骨折 圖15箭頭所示處為肋骨皮質(zhì)中斷 血管超聲 圖16加壓法辨別動靜脈 左圖為加壓前 右圖為加壓后靜脈壓癟 血管多普勒 圖17脈沖多普勒超聲辨別動靜脈 左圖為頸動脈血流圖 右圖為頸靜脈血流圖 主動脈擴張 主動脈內(nèi)異?；芈?圖18箭頭所示為撕脫的腹主動脈內(nèi)膜 主動脈被撕脫內(nèi)膜 動脈腔內(nèi)帶狀較強回聲 分為真 假兩腔 圖18 此時可考慮主動脈夾層 下腔靜脈 IVC 超聲影像 圖19IVC長軸切面 下腔靜脈 IVC 超聲影像 圖20M超顯示IVC隨呼吸直徑發(fā)生變化 下腔靜脈隨呼吸變異度 超聲檢查IVC內(nèi)徑及其隨呼吸的變異率不但能提供患者容量狀態(tài)的信息 有時還能評估液體反應(yīng)性 圖19 20 ASE 美國心超協(xié)會 指南的建議 用力吸氣時 IVC直徑 2 1cm伴隨呼吸變異率 50 對應(yīng)于中心靜脈壓 CVP 值3mmHg 0 5mmHg IVC直徑 2 1cm伴隨呼吸變異率2 1cm伴隨呼吸變異率 50 提示對應(yīng)的CVP值可能為8mmHg 5 10mmHg 此時應(yīng)考慮采用其他指標(biāo)來估測CVP 平靜呼吸時 IVC