短暫性腦缺血發(fā)作1.ppt

短暫性腦缺血發(fā)作,一歷史及概念,短暫性腦缺血發(fā)作(TransientIschemicAttack,TIA)。是由于短暫的腦供血障礙而導致的一過性局部腦神經(jīng)功能缺損。發(fā)作過后不留后遺。19世紀初，臨床醫(yī)師已經(jīng)認識到種短暫的且反復發(fā)生的腦卒中，人們將其稱之為“小卒中”或“腦的間歇性跛行”。1951年美國神經(jīng)病學家Fisher將短暫性腦缺血發(fā)作(TransientIschemicAttack,TIA)一詞正式應用于臨床：指突然發(fā)生的腦缺血而產(chǎn)生短暫的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，這些癥狀與體征在24小時以內(nèi)完全緩解，不留后遺。此概念一直沿用了半個世紀。,然而自從上個世紀70年代CT問世、80年代WRI問世以來，人們對短暫性腦缺血發(fā)作這一現(xiàn)象逐漸有了新的認識、提出了新的認識：實際上，大多數(shù)TIA僅持續(xù)515分鐘，因此只導致輕微的腦部損傷，而不留神經(jīng)功能缺損后遺。但當癥狀持續(xù)時間較長時（1小時），盡管在24小時之內(nèi)可以完全緩解，但影像學上多出現(xiàn)梗死灶1983年Waxman和Toole提出將此類型發(fā)作定義為“伴有一過性癥狀的腦梗死”（CerebralInfarctionwithTransientSymptoms,CITS）；Ay等人則將其命名為“與梗死相關(guān)的一過性癥狀”（TransientSymptomsassociationwithInfarctionTSI）。,2002年美國神經(jīng)病學家Albers提出TIA的新概念：TIA是一種短暫發(fā)作性的神經(jīng)功能障礙，是由于腦部局灶性缺血或視網(wǎng)膜缺血所致。神經(jīng)功能障礙的癥狀、體征一般在1小時以內(nèi)完全緩解，且(影象學上)沒有急性腦梗死的依據(jù)，稱之為短暫性腦缺血發(fā)作。2006年美國AHS/ASA關(guān)于預防缺血性卒中和TIA的指南中進一步重申并肯定了上述定義。,若臨床癥狀持續(xù)1小時以上時，往往影象學上會發(fā)現(xiàn)相應的腦梗死證據(jù)，此時則應診斷為急性腦梗死。這一新的定義包括了TIA臨床及病理學兩方面的含義。而在神經(jīng)影象學時代以前臨床醫(yī)師常用人為的時間區(qū)分二者。但也有學者（Saver等）認為1小時的定義并不準確，提出TIA和腦梗死之間沒有截然的界限，二者是一個疾病連續(xù)譜的不同部分，二者的區(qū)別主要在于腦缺血損傷的程度和范圍。但是，TIA被公認為是一種不穩(wěn)定的高危狀態(tài)，TIA后的卒中風險及心臟缺血事件發(fā)生率均很高，被稱之為卒中的惡性征兆。因此臨床醫(yī)師對于TIA必需給以足夠重視。,二、TIA的影象學檢查,起病1小時之內(nèi)鑒別是TIA還是腦梗死，無論是CT還是MRI都存在著一定的局限性。而磁共振灌注加權(quán)成象（PWI）和彌散加權(quán)成象（DWI）對于腦的早期缺血性損傷有著很高的敏感性。一般在腦缺血1015分鐘后即可發(fā)生腦細胞水腫，而DWI則可以顯示出這種早期腦細胞水腫，而PWI可反映更早期的血流灌注不足。TIA的腦細胞水腫期PWI、DWI異常，但T2加權(quán)象正常；而梗死形成則T2加權(quán)象也異常。研究證實部分TIA患者盡管出現(xiàn)DWI異常，但以后的CT或MRI并未出現(xiàn)梗死灶，說明了TIA早期治療的重要性。,三病因及發(fā)病機理1微栓塞（Microembolism）2腦血管痙攣（Vasospasm）3血液動力學改變：4血液學異常：,四臨床表現(xiàn),據(jù)統(tǒng)計90%的TIA發(fā)生在頸內(nèi)動脈供血區(qū)域，7%在椎-基底動脈供血區(qū)域，3%二者共有。1頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)：偏癱或偏身感覺障礙，約發(fā)生在50%TIA患者。失語（講話困難或理解困難）或失用同側(cè)眼一過性視物模糊或失明（一過性黑蒙），約發(fā)生在40%TIA患者。同側(cè)血管性頭痛。,2椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)：1)脊髓上段、腦干下段、小腦（脊髓前動脈、椎動脈）雙腿或四肢無力（跌倒發(fā)作）頭部伸屈或旋轉(zhuǎn)引發(fā)的肢體力弱及眩暈共濟失調(diào)構(gòu)音困難、吞咽困難單或雙肢體麻木枕部頭痛,2)迷路和耳蝸（內(nèi)聽動脈）眩暈、惡心、嘔吐耳鳴突發(fā)耳聾注：內(nèi)聽動脈又稱為迷路動脈，80%起自小腦前下動脈，少數(shù)起自基底動脈，在內(nèi)聽道底部分為前庭支和耳蝸支，此動脈無側(cè)枝吻合，系終末動脈。臨床意義大，同時可提供椎-基底動脈系統(tǒng)血管病的早期跡象。3)橋腦和中腦（基底動脈）枕部頭痛頭暈和/或暈厥意識模糊或昏迷復視單或雙側(cè)肢體無力或麻木,4)大腦半球、枕葉、顳頂區(qū)（大腦后動脈）視野缺損：同向性偏盲皮質(zhì)盲遺忘,短暫性全面遺忘（TransientGlobleAmnesia,TGA）病因：短暫性全面遺忘為TIA的一種特殊表現(xiàn)，大腦后動脈顳支或椎基底動脈供血障礙，影響到一側(cè)顳葉、海馬、穹隆、乳頭體等與記憶有關(guān)的結(jié)構(gòu)，導致短暫記憶喪失。,臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為突然發(fā)生的短暫的全面性記憶缺損，包括遠記憶與近記憶。持續(xù)時間不超過24小時，一般為數(shù)分鐘10余分鐘。發(fā)作過程中患者無陽性體征，且行為、智力、空間聯(lián)系、語言、閱讀、書寫均正常?；颊邔ψ约旱挠洃浾系K有自知力，對遺忘常表現(xiàn)出焦慮、不安。部分病人反復發(fā)作，而遺留有永久性記憶缺損。其中730%發(fā)展為腦梗死。診斷應與復雜部分性癲癇發(fā)作相鑒別。,TIA癥狀發(fā)生率比較(1)頸動脈系統(tǒng)(%)椎-基底動脈系統(tǒng)(%)視覺一過性黑朦340視野障礙6-1413-22復視07語言障礙失語200構(gòu)音障礙1520輕癱輕單癱或輕偏癱8-6012-33感覺偏身感覺障礙33-579-44,TIA癥狀發(fā)生率比較(2)頸動脈系統(tǒng)(%)椎-基底動脈系統(tǒng)(%)精神意識模糊或記憶缺失5-81前庭功能眩暈122-48耳鳴01惡心和或嘔吐020腦干跌倒發(fā)作016面部感覺異常422小腦共濟失調(diào)040頭痛1020,TIA發(fā)作頻度及最短持續(xù)時間：TIA發(fā)作頻度不等，最少一生1次，最多可以1020余次/日。TIA最短持續(xù)時間：遺憾的是所有的定義都只規(guī)定了最長持續(xù)時間，卻沒有規(guī)定最短持續(xù)時間。專家認為TIA最短持續(xù)時間一般為15秒3分鐘，黑蒙最短必需持續(xù)15秒；而手部運動功能障礙或麻木最短持續(xù)時間應為30秒。,五診斷和鑒別診斷,（一）診斷診斷應明確兩個問題：1）是否為TIA？2）明確病因。,1診斷標準：（是否為TIA?）神經(jīng)功能缺損必須能夠定位在特定的血管分布區(qū)。神經(jīng)功能缺損的癥狀、體征持續(xù)時間1小時（個別患者發(fā)作持續(xù)時間超過1小時，但影像學無梗死依據(jù)，也可以診斷為TIA）。除非存在陳舊性腦梗死，發(fā)作間歇期無神經(jīng)功能缺損的癥狀與體征。影象學上沒有腦梗死的表現(xiàn)。,2建議的檢查程序（尋找、評估病因）所有的患者必需進行一般實驗室評估、心臟評估及影象學評估。1）初步檢查：血常規(guī)（包括紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)，紅細胞壓積）ESR血生化（包括血糖、血脂）凝血指標（PTT、aPTT、PAG、FP）ECG,2）神經(jīng)影象學及超聲學檢查頭CT或MRI；以除外引起類似癥狀的其他病因（腦出血、瘤卒中、顱內(nèi)炎癥等）。MRA/CTA頸部血管超聲（為及早行介入治療提供依據(jù)）TCD（可以提供腦血管閉塞、再通的情況）導管腦血管造影（DSA）：評估腦血管狀態(tài)，判定介入治療的指征。,3）心臟評估：對于45歲以下的TIA患者尤其重要24小時動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖4）其他檢查：血栓前狀態(tài)的進一步檢查抗磷酯抗體同型半胱氨酸腦脊液,2006年美國國立卒中學會TIA處理指南指出:對于新發(fā)生的TIA，除進行全面而細致的體格檢查外，應在2448小時以內(nèi)完成上述檢查；頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)TIA，對頸內(nèi)動脈的檢查應在TIA發(fā)作后數(shù)小時之內(nèi)完成，以明確是否進行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管成型術(shù)等干預措施。2008年歐洲卒中組織缺血性卒中和TIA處理指南推薦：對于TIA患者應立即轉(zhuǎn)診到TIA門診或設(shè)有卒中單元并能提供專家評估和緊急處理的醫(yī)療中心，立即進行全面評估和治療，必要時可動用直升飛機。,3TIA患者中易發(fā)腦卒中的高危個體進展型TIA（90天內(nèi)5次發(fā)作）；30天內(nèi)新發(fā)生的TIA；血液動力學異常的TIA；藥物治療無效的TIA；嚴重動脈狹窄者；動脈粥樣硬化斑塊破潰者；伴有動脈血栓形成者；有輕微腦梗死病史者。,（二）鑒別診斷1腦梗死：處于發(fā)作期的TIA與急性腦梗死無法鑒別。只要神經(jīng)功能缺損的癥狀、體征持續(xù)存在，就不能診斷為TIA。2部分發(fā)作性癲癇：1）癲癇表現(xiàn)為局部肢體的麻木感或抽動（皮層刺激癥狀），而TIA為肢體無力或感覺缺失。2）腦電圖可見皮層異常電活動（癇性放電）3）抗癲癇藥治療有效。,3.暈厥：短暫的意識喪失，一般僅持續(xù)數(shù)秒鐘。無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。4.偏頭痛：以肢體運動障礙為先兆的先兆性偏頭痛及家族性偏癱性偏頭疼在頭疼發(fā)作前表現(xiàn)有短暫的（一般560分鐘）偏癱，同時可有偏身感覺障礙和/或語言障礙。但偏頭痛患者多為青少年、先兆后有劇烈的頭痛，頭痛性質(zhì)符和偏頭痛的診斷標準，且多有陽性家族史，尤其家族性偏癱性偏頭疼患者有明確的家族史。,六治療：主要參照1、2006年美國心臟學會/美國卒中學會（AHA/ASA）在多項大規(guī)模臨床驗證基礎(chǔ)上制定了缺血性卒中及TIA的防治指南。2、經(jīng)過2年的實踐及一些新的大宗臨床驗證的結(jié)果，美國AHA/ASA于2008年對原指南進一步作了適當?shù)男薷摹?、歐洲卒中組織（ESO）制定的缺血性卒中及TIA的處理指南（2008年修訂版）,六治療（一）非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療：首選抗血小板劑治療。1、阿司匹林（Aspirine，ASA）：非心原性栓子所致TIA首選阿司匹林，劑量501300mg/d均可起到減少卒中復發(fā)的作用，但大劑量會增加不良反應，2006年美國AHS/ASA腦梗死及TIA患者預防卒中建議推薦用量50325mg/d；歐洲TIA預防指南推薦阿司匹林用量150mg/d。2、雙嘧達莫：單獨應用在防治缺血性腦梗死和TIA時其作用與單用阿司匹林療效相當。,3、阿司匹林與雙嘧達莫聯(lián)合應用：在防治缺血性腦梗死和TIA時其作用較單用阿司匹林療效更好，且是安全的，推薦阿司匹林、雙嘧達莫聯(lián)合應用。阿司匹林25mg+緩釋雙嘧達莫200mg，2次/d。但雙嘧達莫劑量較大會引頭痛的不良反應。4、氯吡格雷（波立維、Clopidogral）：作用原理：ADP受體抑制劑；劑量：75mg/d。其抗栓作用較阿司匹林更強。缺血性卒中和TIA的初始治療時可選用氯吡格雷；阿司匹林過敏時可選用氯吡格雷；對于服用阿司匹林過程中發(fā)生缺血性卒中或TIA者,研究表明增加阿司匹林用量未能獲得更多的好處建議更換抗血小板劑種類，可選用氯吡格雷。,5、阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應用問題近期的的臨床驗證結(jié)果證實阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合應用與單獨使用阿司匹林相比，不能明顯降低腦梗死的發(fā)生率，有增加腦出血的風險。2008年的美國AHS/ASA缺性卒中/TIA預防指南與2006年的指南保持一致：缺血性卒中/TIA患者應用抗血小板治療時，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應用不作為常規(guī)推薦的治療建議，除非有特殊的適應征（級推薦）。近12個月內(nèi)發(fā)生過急性冠脈事件者或冠脈植入術(shù)者，阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合應用可以降低再發(fā)生心臟缺血事件的風險，主張聯(lián)合應用。1周內(nèi)的TIA如合并有不穩(wěn)定性心絞痛:可用Clopidogral（75mg/d）和Aspirine（75100mg/d）聯(lián)合應用。以上處理原則選自2006年美國AHS/ASA缺血性卒中/TIA預防指南2008年美國AHS/ASA缺血性卒中/TIA預防指南2008年歐洲EOSD缺血性卒中/TIA的處理指南,對美國2008年AHS/ASA腦梗死及TIA患者預防卒中修改建議的小結(jié)：根據(jù)近年來一些新的臨床驗證結(jié)果，2008年美國AHS/ASA對腦梗死及TIA患者預防卒中建議進行了修改。新的修改建議強調(diào)：對于非心源性缺血卒中應首選抗血小板劑，而非口服抗凝劑以降低復發(fā)性卒中及其他心血管事件的風險;推薦使用阿司匹林與緩釋雙嘧達莫聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單用阿司匹林;單用氯吡格雷療效優(yōu)于單用阿司匹林；對于阿司匹林過敏者選用氯吡格雷是合理的;阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應用增加出血的風險，不作為常規(guī)的推薦，除非有明確的聯(lián)合應用指征：如急性冠脈綜合癥或需要冠脈支架植入者。強調(diào)了降脂治療在預防卒中及TIA復發(fā)中的作用。,（二）心源性栓子所致缺血性卒中和TIA的治療：首選抗凝劑。種類：肝素、低分子肝素、口服抗凝劑（華法令、香豆素類）心源性栓子所致TIA：心臟瓣膜病變或非瓣膜病變患者伴永久性或陣發(fā)性房顫導時首選抗凝劑如華法令（INR控制在23）；當患者不能使用抗凝劑時可應用Aspirine325mg/d或Clopidogral75mg/d。一般不推薦在華法令基礎(chǔ)上加用抗血小板劑，因為會增加出血的危險性。心臟瓣膜置換術(shù)后，已經(jīng)應用合適抗凝劑治療之患者又發(fā)生TIA，可用抗凝劑與Aspirine（81mg/d）聯(lián)合應用。,（三）危險因素控制1、血壓的管理：血壓應控制在140/90mmHg；合并糖尿病者應控制在130/80mmHg理想血壓為120/80mmHg。血壓突然降低會發(fā)生急性腦缺血損傷，不推薦舌下含化硝本地平，北美推薦靜脈點滴拉貝洛爾或烏拉地爾。,2、降脂治療：2008年新的指南強調(diào)了強化降脂治療在預防心腦血管事件中的作用?；诖笠?guī)么的臨床驗證資料（強化降脂治療預防卒中復發(fā)的試驗、SPARCLE）證實他定類汀強降脂治療可使腦卒中和TIA復發(fā)的相對危險率下降18%。LDL-C應控制在100mg/dl（2.6mmol/l)。合并糖尿病者或多重危險因素者LDL-C應控制在70mg/dl（1.82mmol/l）。(38.66mg/