心力衰竭的現(xiàn)代概念和治療進(jìn)展.doc

心力衰竭的現(xiàn)代概念和治療進(jìn)展 一、概述發(fā)病機(jī)制過(guò)去認(rèn)為腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活和交感神活性增強(qiáng)是心衰的重要“代償”機(jī)制，不應(yīng)干預(yù)?，F(xiàn)在明確過(guò)度和持久的RAAS激活和交感活性增強(qiáng)導(dǎo)致“心室重塑”，二者是心衰最主要發(fā)病機(jī)制，需要加以干預(yù)。這是一項(xiàng)重要的認(rèn)識(shí)上的突破。療效評(píng)估過(guò)去是以短期的癥狀減輕和血流動(dòng)力學(xué)的改善為目標(biāo)。 現(xiàn)在是以長(zhǎng)期的癥狀減輕、血流動(dòng)力學(xué)改善和降低死亡率為主的評(píng)價(jià)指標(biāo)。3 研究方法按照循證醫(yī)學(xué)的要求，進(jìn)行大系列、前瞻性、雙盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)。4 分類按起病發(fā)展的速度分：急性、慢性（充血性）按心衰發(fā)生的部位分：左心衰- 肺循環(huán)淤血為特征：左房衰竭（以二窄為代表）、左室衰竭（以高心病為代表）。右心衰- 體循環(huán)淤血為特征：急性（以肺栓塞為代表）、慢性（以COPD合并的肺心病為代表）全心衰按舒縮功能障礙分： 收縮性心衰- 因心臟的收縮功能障礙致心臟收縮期排空能力減弱所致的心衰。臨床特點(diǎn)：心臟擴(kuò)大，收縮末期容積擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低。舒張性心衰- 因舒張期心室主動(dòng)松弛的能力受損和心室僵硬度增加致心室在舒張期的充盈受損、心排量減少、左室舒張期壓力升高而發(fā)生的心衰。臨床特點(diǎn)：心肌顯著肥厚，心腔大小正常，射血分?jǐn)?shù)正常，左室舒張期充盈減少。常與收縮性心衰并存，也可單獨(dú)存在。另外，也有一些特殊類型：無(wú)癥狀心衰、頑固性心衰、老年性心衰、AMI合并心衰，這里只談急性和慢性心衰的診治。二、心功能的判定和分級(jí).美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)級(jí)：體力活動(dòng)不受限，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度或不相應(yīng)的乏力、心悸、氣促和心絞痛。級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，日常體力活動(dòng)可引起乏力、心悸、氣促和心絞痛。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于日常活動(dòng)量可引起乏力、心悸、氣促和心絞痛。靜息時(shí)無(wú)不適。級(jí)：不能無(wú)癥狀地進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)都加重不適。.運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)定采用活動(dòng)平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以癥狀極量或心率極量為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。應(yīng)用心電圖、同位素、UCG和連續(xù)測(cè)定呼氣末氣體的O2和CO2濃度，并觀察運(yùn)動(dòng)總時(shí)間和運(yùn)動(dòng)作功量，最后換算成代謝當(dāng)量等量化指標(biāo)來(lái)反映運(yùn)動(dòng)耐量，把心功能分為A、B、C、D四級(jí)。.心室收縮功能測(cè)定用UCG或同位素測(cè)定左室射血分素LVEF和平均左室周邊縮短率mVcf，LVEF的正常下限為50%，mVcf的正常下限為1.1周/秒，低于上述數(shù)值提示左室收縮功能不全。.心室舒張功能測(cè)定：用UCG或同位素測(cè)定。.AMI心功能分級(jí)（按臨床癥狀和體征來(lái)分級(jí)）級(jí)：無(wú)心衰征象。級(jí)：輕-中度心衰，心尖部可聞舒張期奔馬率，肺葉50%以下有濕羅音。級(jí)：嚴(yán)重心衰，肺葉50%以上有濕羅音或出現(xiàn)肺水腫。級(jí)：心源性休克。此分級(jí)不包括急性右心梗死并發(fā)的右心衰，并應(yīng)注意鑒別老年人慢支炎、肺部感染引起的肺部羅音。.飄浮導(dǎo)管(熱稀釋法)心排量測(cè)定：正常值56L/分。.無(wú)創(chuàng)性心排量測(cè)定 誤差大: 胸阻抗法; 超聲多普勒連續(xù)測(cè)定大動(dòng)脈波形；部分CO2重復(fù)呼吸法 不方便: MR(難以床旁) 有前途: 經(jīng)食道超聲多普勒-管道比胃管細(xì)，機(jī)器比電腦小，多個(gè)中心報(bào)道：與熱稀釋法比較相關(guān)度0.920.94，是有前途的方法。.心功能判定和分級(jí)方法的綜合評(píng)價(jià)正常人體力活動(dòng)時(shí)，心臟作功隨組織需氧代謝的增加而增加，但心臟的這種作功能力有一定的限度，超過(guò)這個(gè)限度就出現(xiàn)心悸、氣促、乏力、心絞痛而不能堅(jiān)持活動(dòng)。高齡、少運(yùn)動(dòng)和肥胖的人上述限度降低，評(píng)價(jià)心功能時(shí)要逐一考慮這些因素。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)法-簡(jiǎn)單易行，對(duì)評(píng)定心臟病患者的心功能和治療效果起重要作用，是臨床最常用的心功能分級(jí)法。但要認(rèn)識(shí)到：這種分級(jí)主觀性強(qiáng)；僅能反映出血流動(dòng)力學(xué)的癥狀變化；僅適用于收縮性心衰和左心衰；不適用于單純性舒張性心衰和右心衰。運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)定-能較客觀地反映心臟的儲(chǔ)備功能，又可定量分級(jí)，但患者和醫(yī)師的主觀積極性可明顯影響運(yùn)動(dòng)總時(shí)間和運(yùn)動(dòng)作功量，還可能因復(fù)查時(shí)患者熟悉檢查步驟而有所改善，從而被誤認(rèn)為是治療有效。心臟收縮和舒張功能測(cè)定-是由UCG、同位素測(cè)定的，也有一定的誤差。AMI的心衰分級(jí)-僅適用于AMI。無(wú)創(chuàng)性和有創(chuàng)性心排量測(cè)定-缺點(diǎn)分別是存在誤差和有創(chuàng)。以上測(cè)定方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用中要密切結(jié)合臨床實(shí)際，有時(shí)還要參考PCWP、CVP等結(jié)果來(lái)綜合判定心功能情況。三、急性心衰的診治大多數(shù)急性心衰的患者原來(lái)已有基礎(chǔ)心臟病及慢性心衰的病史。部分患者原有心臟收縮或舒張功能障礙但無(wú)癥狀，在某些誘因作用下（常見(jiàn)的是感染、勞累、激動(dòng)、用藥不當(dāng)?shù)龋┛赏蝗话l(fā)生急性心衰。臨床上根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，分為急性左心衰和急性右心衰，全心衰是同時(shí)具有左右心衰的表現(xiàn)。單純的急性右心衰多由于肺動(dòng)脈栓塞所致，這里只談急性左心衰。.病因：高心病、AMI、二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、急性腱索及乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂穿孔、人工瓣膜損壞或急性左房?jī)?nèi)血栓形成、急性心肌炎、老年及慢性病患者輸液過(guò)多或過(guò)快。.臨床表現(xiàn)癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難，有時(shí)是夜間睡眠中突然發(fā)生的，端坐呼吸，焦慮不安，大汗淋漓，呼吸急促，咳嗽，咯泡沫樣痰，嚴(yán)重者為粉紅色泡沫樣痰。體癥：血壓早期升高，后期及嚴(yán)重者血壓下降甚至休克，皮膚蒼白，濕冷或紫紺，嚴(yán)重者意識(shí)模糊，甚至昏迷，心率快，可有奔馬律，原有心臟病的雜音聽(tīng)不清，雙肺布滿大、中、小水泡音，也可伴有哮鳴音。.輔助檢查胸片：可見(jiàn)不同程度的肺水腫征象。血?dú)夥治觯篜O2，PCO2正?；?，PH7.0.鑒別診斷主要是氣促的鑒別診斷，分類：肺源性、心源性、神經(jīng)源性、代謝性、混合性。.治療 端坐位，高流量吸氧（5L/min） 血管擴(kuò)張劑(選用):硝酸甘油片含服，共810片，可用于現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)易急救。 硝酸甘油滴注 起始劑量10ug/min，隨血壓和癥狀緩解情況每分鐘增加510ug/min。 硝普鈉滴注 起始劑量1520ug/min，隨血壓和癥狀緩解情況每分鐘增加510ug/min。當(dāng)血壓降至140/90mmHg時(shí)，維持滴速不變。硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，尤其適用于血壓升高的左心衰。如血壓90/60mmHg，即停藥，約10分鐘血壓會(huì)回升。 鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?10mg皮下注射，也可5mg iv，有擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)靜和降壓作用。禁忌：呼衰、支哮。 利尿劑：lasix2040mg50%GS 20ml iv，有擴(kuò)張血管和利尿作用。 強(qiáng)心甙：西地蘭0.4mg50%GS 20ml iv如哮鳴音明顯可使用舒喘靈噴霧劑或氨茶堿。四、慢性心衰（CHF）的治療進(jìn)展上世紀(jì)60年代正性肌力藥物（以地高辛為代表）和利尿劑-基本上是延用多年的“經(jīng)典”療法。70年代血管擴(kuò)張劑-在心衰血流動(dòng)力學(xué)研究的啟示下提出的降低前、后負(fù)荷的擴(kuò)血管療法。從理論上講它是符合病理生理的，但臨床實(shí)踐中，只有聯(lián)合使用硝酸酯制劑和肼苯噠嗪一項(xiàng)研究結(jié)果表明了可使死亡率達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的降低，而由于肼苯噠嗪副作用較大，這一治療方法未能在臨床上廣泛使用。80年代ACEI-是具有“里程碑”性的重要進(jìn)展。多個(gè)大系列的前瞻性臨床試驗(yàn)如SAVE、SOLVE等證實(shí)ACEI可降低CHF死亡率24%，并阻止無(wú)癥狀性心衰發(fā)展為有癥狀的心衰，防止心室重塑和進(jìn)行性心室擴(kuò)大。因此不但應(yīng)用于有癥狀的心衰，而且應(yīng)在無(wú)癥狀性心衰的患者中應(yīng)用。使用原則：小劑量開(kāi)始，首劑監(jiān)測(cè)血壓；監(jiān)測(cè)血鉀、腎功。90年代阻滯劑-是CHF治療的最重要進(jìn)展。阻滯劑具有負(fù)性肌力作用，原是禁用于CHF的，然而在ACEI治療CHF成功的啟示下，認(rèn)識(shí)到CHF患者交感興奮性持續(xù)增高應(yīng)當(dāng)予以干預(yù)。幾項(xiàng)大系列的臨床試驗(yàn)如USCARVEDILOL、CIBIS-和MERITHF證明：與對(duì)照組比較，應(yīng)用阻滯劑至少可以降低死亡率34%。使用原則：1 所有病情穩(wěn)定的心功能級(jí)者，若無(wú)禁忌癥均應(yīng)用阻滯劑，并推薦與利尿劑、ACEI和洋地黃合用。2 應(yīng)使病人了解開(kāi)始用藥可能有較大副作用，但大多數(shù)病人可耐受長(zhǎng)期用藥，治療要經(jīng)過(guò) 2 3個(gè)月才出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)，即使癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展。3 切勿在病情不穩(wěn)定時(shí)給藥 ,急性左心衰時(shí)嚴(yán)禁使用。4 應(yīng)從極小劑量開(kāi)始（培他樂(lè)克6.25mg/Qd），很緩慢加量，每24周加倍，并嚴(yán)密觀察病情變化，往往2-3個(gè)月后才顯示療效。目標(biāo)劑量5075mg/bid，但要因人而異。5 注意4種副反應(yīng)：低血壓、體液潴留、心衰惡化和心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯。有時(shí)將ACEI和 阻滯劑不同時(shí)間內(nèi)服用，可減輕低血壓反應(yīng)。適當(dāng)增加利尿劑用量可減輕水鈉潴留。心率 50/min或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯則應(yīng)減量或停用。6宜選用親脂性阻滯劑如比索洛爾、美托洛爾和具有、均有阻滯作用的卡維地洛，因其易透過(guò)血腦屏障，可抑制交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)，從而減少猝死，而親水性或有內(nèi)源性擬交感活性的阻滯劑無(wú)效，如阿替洛爾等。醛固酮拮抗劑-隨機(jī)安體舒通評(píng)估研究（RALES）報(bào)告（1999年）1663例重度心衰（NYHA級(jí)）患者在ACEI和利尿劑治療基礎(chǔ)上加用安體舒通2550mg/D，平均應(yīng)用24個(gè)月，總死亡率下降30%，心衰惡化住院率下降35%。血管緊張素受體拮抗劑-近年的纈沙坦心衰試驗(yàn)（ValHeFT）：5010例心衰病人，在用ACEI、阻滯劑、利尿劑及地高辛的基礎(chǔ)上，比較纈沙坦與安慰劑的效應(yīng)。2000.11.15AHA發(fā)布結(jié)果：.各種原因死亡率及病殘率的聯(lián)合終點(diǎn)下降13.3%.降低心衰患者住院率27.5%.明顯延緩心衰進(jìn)展（心功能改善占22.9%）4.改善患者生活質(zhì)量。提示ARB可作