特殊人群抗菌藥物的合理應用

.,特殊人群抗菌藥物合理應用,皖北煤電集團總醫(yī)院,.,抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵。,.,抗菌藥物臨床應用基本原則,抗菌藥物臨床應用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應用指征選用的品種及給藥方案是否適宜,.,特殊人群,.,腎功能不全分期,.,腎功能減退患者抗菌藥物應用,1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能。2、根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3、使用主要經腎排泄的藥物，須根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內清除途徑調整給藥劑量及方法。,腎功能減退的感染患者抗菌藥物應用原則：,.,腎功能減退患者按原治療劑量應用抗菌藥物,主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物,.,腎功能減退患者抗菌藥物應用,*輕度腎功能減退時按原治療量，嚴重腎功能減退者需減量,.,輕、中、重度腎功能減退時均需減量應用,腎功能減退患者抗菌藥物應用,此類藥物無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，但排泄途徑主要是腎臟，可在體內蓄積，半衰期顯著延長，使用時均需調整劑量。如按原劑量應用，易導致不良反應發(fā)生。如青霉素血藥濃度100mg/L或腦脊液濃度8mg/L時，導致“青霉素腦病”，在青霉素大劑量（每日超過1000萬U）應用，患者Ccr20ml/min時，尤易發(fā)生。,.,輕、中、重度腎功能減退時均需減量應用,腎功能減退患者抗菌藥物應用,.,1該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調整劑量，但可加重腎損害。2非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當Ccr30ml/min時避免應用或改口服。3非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當Ccr50ml/min時避免應用或改口服。,腎功能減退患者抗菌藥物應用,.,腎功能減退患者抗菌藥物應用,四環(huán)素加重氮質血癥,呋喃妥因、萘啶酸可在體內明顯積聚，產生神經系統(tǒng)毒性,.,特殊人群,.,肝功能減退患者抗菌藥物應用,肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度，以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。,.,肝功能減退患者,（一）主要經肝臟清除或代謝，可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）主要由肝臟清除，無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時謹慎使用，必要時減量，嚴密監(jiān)測肝功能。如紅霉素等大環(huán)內酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等。（三）經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退，血藥濃度升高，伴有腎功能減退者，血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者（尤其肝、腎功能同時減退的患者）在使用此類藥物時需減量。如青霉素類、頭孢菌素類。（四）主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。如氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物。,.,青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、其他氨基糖苷類萬古霉素、去甲萬古霉素、多黏菌素類、達托霉素1氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、利奈唑胺1米卡芬凈,1在嚴重肝功能不全者中的應用目前尚無資料,肝功能減退患者抗菌藥物的應用,.,*活動性肝病時避免應用,肝功能減退患者抗菌藥物的應用,.,肝功能減退患者抗菌藥物的應用,.,特殊人群,.,妊娠期患者抗菌藥物應用,.,A：在孕婦中進行的研究無危險性B：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險性C：對動物和人類無恰當的研究，或者動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物的應用可能利大于弊D：已有證據證明該藥物對胎兒有危險，但在妊娠期是否用此藥應權衡其利弊X：人類中可致胎兒異常，已證明妊娠期用此藥其危險性明顯大于任何有利之處,FDA妊娠期用藥分類,.,抗菌藥物在妊娠期應用時的危險性分類,.,抗菌藥物在妊娠期應用時的危險性分類,.,哺乳期患者抗菌藥物使用,藥物分泌至乳汁中量的多少,1,2,3,乳兒可自乳汁中攝入的藥量,大多數情況下母乳中藥物含量1%給藥量,.,哺乳期患者抗菌藥物應用,.,抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應,.,哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，,哺乳期患者抗菌藥物的應用,宜暫停哺乳！,.,特殊人群,.,新生兒患者抗菌藥物應用,新生兒感染使用抗菌藥物應用原則：（一）肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產生不足或缺乏，腎清除功能較差，避免應用毒性大的抗菌藥物。確有應用指征時，需進行TDM，據此調整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。（二）避免應用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物（三）腎功能尚不完善，主要經腎排出的抗菌藥物需減量應用，以防止體內蓄積導致嚴重中樞神經系統(tǒng)毒性反應。（四）組織器官日益成熟，按日齡調整給藥方案。,.,新生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應,.,特殊人群,.,三季度,明顯的耳、腎毒性，避免應用。明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行TDM，個體化給藥,有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行TDM，個體化給藥,可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良不可用于8歲以下小兒,對骨骼發(fā)育可能產生不良影響該類藥物避免用于18歲以下未成年人,小兒患者抗菌藥物的應用,.,明確診斷，合理選藥,防止抗生素、糖皮質激素的濫用,選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑,嚴格掌握用藥的劑量,注意給藥時間和間隔,重視用藥的依從性,新生兒及兒童用藥注意事項,.,小兒劑量折算,常用方法一：小兒劑量=成人劑量小兒體重/50kg(或60)1（特點：簡單易記，但值偏低，對新生兒尤為突出）常用方法二：根據成人劑量折算2,1李俊主編.臨床藥理學(第4版)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010.04.2陳新謙主編.新編藥物學(第17版)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2016.02.,.,常用方法三（此法較合理、準確）1此公式適合于30公斤以下的小兒。對超過30公斤的小兒，體重每增加5公斤，體表面積增加0.1m2；對超過50公斤的小兒，體重每增加10公斤，體表面積增加0.1m2,小兒劑量折算,小兒劑量=成人劑量小兒體表面積（m2）/1.73m2小兒體表面積（m2）體重（kg）0.0350.1,1李俊主編.臨床藥理學(第4版)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010.04.,注意藥物的個體化給藥，最好進行TDM！,.,特殊人群,.,老年患者用藥,生理性退行性變,免疫功能下降,易感染，較嚴重,不良反應發(fā)生率高于年輕人,抗菌藥物給藥方案不同于一般治療量,多合并基礎疾病,.,老年患者抗菌藥物應用原則,.,安全有效,首選青霉素類、頭孢菌素類等-內酰胺類抗菌藥物（無用藥禁忌者）,腎、耳毒性避免應用,明確應用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，調整劑量。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧：TDM,老年患者抗菌藥物應用原則,.,參考文獻,抗菌藥物臨床應用指導原則修訂工作組主編.抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）.北京：人民衛(wèi)生出版社,2015.09.童榮生主編.妊娠和哺乳期患者治療臨床藥師指導手冊M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012.08.汪復