護理安全管理與不良事件案例分享ppt課件

護理安全管理與不良事件案例分享,主要內(nèi)容,一,醫(yī)院基本情況介紹,三,護理安全管理工具,二,患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,我院護理安全管理,不良事件的分享,一、醫(yī)院基本情況介紹,始建于1950年，是一所集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的三級甲等綜合醫(yī)院。,滕州市中心人民醫(yī)院,醫(yī)院規(guī)模,在職職工2830余人核定床位2600張年門診190萬人次年住院9.6萬人次年手術(shù)5余萬臺次占地面積108畝高鐵新院區(qū)350畝服務(wù)人口300萬人,重點學(xué)科,省級重點學(xué)科2個省醫(yī)藥重點專業(yè)學(xué)科2個棗莊市醫(yī)藥重點學(xué)科4個滕州市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科14個,學(xué)科優(yōu)勢,省護理管理專業(yè)委員會委員市護理管理專業(yè)委員會主任委員市ICU、急診、手術(shù)?？谱o士培訓(xùn)基地11所大專院校教學(xué)、實習(xí)基地全市護士規(guī)范化培訓(xùn)基地,擁有碩士研究生646人博士研究生7人正高級職稱人才80余人副高級職稱300余人副高級職稱300余人護理人員1310人棗莊市學(xué)科帶頭人13人棗莊市“十大名醫(yī)”7人棗莊市“十佳護士”2人主任護師10人副主任護師96余人,?？谱o理細(xì)化,神經(jīng)外科、骨科、心胸外科、血液科等根據(jù)?？铺攸c進一步細(xì)化,凈化手術(shù)室護理,肝膽胰中心護理團隊眼準(zhǔn)分子中心護理團隊腎病透析中心護理團隊心血管中心護理團隊腫瘤中心護理團隊血液病中心護理團隊消化胃鏡中心護理團隊腦科中心護理團隊人工肝中心護理團隊,特色護理多樣,整合護理優(yōu)勢,NICU,綜合ICU,EICU,血液透析,與醫(yī)院相匹配的醫(yī)療護理隊伍,pICU,層流凈化手術(shù)室20間、重癥監(jiān)護病床31張,EICU室病床8張、新生兒監(jiān)護病床30張,承辦山東省兒科護理學(xué)術(shù)會、滕州市兒科護理新技術(shù)新進展學(xué)術(shù)會議及棗莊市五官科護理專業(yè)委員會會議。成立南丁格爾志愿者服務(wù)隊，并組織系列服務(wù)活動。,二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,病人不安全的病例報告：美國調(diào)查醫(yī)療差錯事故中，醫(yī)師占38%，藥師占11%，護士占38%，其他人員發(fā)生占2%，與護士相關(guān),患者安全的國際趨勢-美國,數(shù)據(jù)統(tǒng)計：每年約44,000-98,000的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死因第8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋病）國家花費;290-380億美元/年平均每件不良事件的發(fā)生，都會增加6-9個住院日,患者安全的國際趨勢-美國,歐盟聯(lián)合會：每年8%-12%住院患者由于院方原因受到傷害。澳洲的醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會：每10個患者中就有一個遭受可預(yù)防的傷害以及造成與醫(yī)療護理相關(guān)的不良后果。,患者安全的國際趨勢,國家衛(wèi)計委高度重視患者安全問題：2005-2008年“醫(yī)院管理年活動”核心患者安全2008年啟動“醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)”2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行主題內(nèi)容患者安全2011年出臺“醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告”新規(guī)定2011年制定醫(yī)療質(zhì)量安全警訊2011年制定患者十大安全目標(biāo)2015年制定質(zhì)量安全建設(shè)年活動質(zhì)量與安全,患者安全-國內(nèi)關(guān)注,護理質(zhì)量指標(biāo),基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標(biāo)：針刺、跌倒墜床、壓瘡、意外事件發(fā)生率?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)：,藥液外滲發(fā)生率,藥液相近失誤發(fā)生率,輸液反應(yīng)發(fā)生率,山東省護理安全要求,藥液差錯發(fā)生率,棗莊護理學(xué)會護理安全要求,護理安全（不良）事件：是指由于醫(yī)療流程或者醫(yī)護措施導(dǎo)致的具有高風(fēng)險或非預(yù)期的患者傷害。主要包括：包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒/墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件，實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，并針對事件進行根因分析、持續(xù)改進、效果評價等整改管理工作。,概念及類別,各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生護理安全（不良）事件，要按流程上報，進行根因分析，并采取有效的持續(xù)改進，增強護理質(zhì)量與患者安全。護理安全（不良）事件的整改包括以下內(nèi)容：不良事件的經(jīng)過、原因分析、處理措施、轉(zhuǎn)歸、整改措施等效果評價。,整改定義及內(nèi)容,建立風(fēng)險防控管理制度，至少包括以下內(nèi)容,基本要求,口報,風(fēng)險上報,健康宣教,三、護理安全管理管理工具,質(zhì)量安全-PDCA,PDCA,基礎(chǔ)6S到精益之路LP,DMAIC,概念：根本原因分析（R00tCauscAnalysisRCA）是一種可回溯性失誤分析的工具，通過標(biāo)識問題，分析問題的根本原因，針對根本原因制定可行的預(yù)防措施，以達到解決問題和預(yù)防問題再次發(fā)生的目的。,RCA-根因分析,RCA是一種可回溯性失誤分析的工具RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以減少同類事件的發(fā)生。分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。,RCA-根因分析,根本原因分析的目的,到底發(fā)生了什么事情？為什么會發(fā)展到如此地步？如何預(yù)防此類事情的再次發(fā)生？,“瑞士奶酪”模型,發(fā)現(xiàn)漏洞優(yōu)化流程堅固屏障防范風(fēng)險,輸血錯誤,發(fā)現(xiàn)問題就得抓住解決問題先找原因零星問題系統(tǒng)解決,第一步：明確問題第二步：創(chuàng)建因果關(guān)系第三步：找到有效的解決方案第四步：實施最佳方案,RCA四步流程,第一步：明確問題RCA前準(zhǔn)備（事件調(diào)查和資料收集）問題定義：化療藥物劑量注射錯誤一名應(yīng)用100mg多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注射了200mg.小組成員：護理部（主要負(fù)責(zé)人）、科室護士長、值班護士、責(zé)任護士、醫(yī)生、藥師,RCA案例分享,原始病歷患者不良事件報告單護理記錄醫(yī)囑執(zhí)行單排班表目前醫(yī)院已有與事件有關(guān)的指引雙人核對制度等,RCA案例分享,資料收集,科室主任主管醫(yī)師病房護士長接班護士藥劑師病人家屬,RCA案例分享,訪談對象,卵巢癌術(shù)后患者，女性，56歲，多西紫杉醇第一療程化療,RCA案例分享,病例介紹,RCA案例分享,敘述時間表（事件還原與確認(rèn)）,找出近端原因（1）錄入醫(yī)囑疏忽（2）查對醫(yī)囑疏忽（3）護士對藥物認(rèn)識不足,RCA案例分享,第二步：創(chuàng)建因果關(guān)系表,問題一：醫(yī)囑為什么會錄入錯誤？臨近下班時間開立醫(yī)囑，只有一位護士上班，沒有其他護士查對,RCA案例分享,為什么？為什么？為什么？,RCA案例分享,問題二：夜班護士為什么沒有正確核對,RCA案例分享,問題三：為什么不經(jīng)中心靜脈配藥室？,以下原因為主要造成此事件之根本原因：醫(yī)生開醫(yī)囑，護士錄入流程錯誤操作指南及指引的明確性工作負(fù)荷,RCA案例分享,確認(rèn)根本原因,第四步：實施最佳方案設(shè)計及執(zhí)行改善行動*所有化療藥物均由中心配藥室配置，由藥師核對。*由醫(yī)生自己在電腦上開醫(yī)囑*使用新藥前對護士進行培訓(xùn)*增加護士人力*藥品改變劑量包裝時藥房要提醒護士,RCA案例分享,第三步：找到有效的解決方案,概念：HFMEA（hcalthfailurcmodcandcffcctanalysis）是一種基于團隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的醫(yī)療風(fēng)險管理方法通過系統(tǒng)性、前瞻性地檢查醫(yī)療服務(wù)中可能發(fā)生風(fēng)險的流程，并優(yōu)化或重心設(shè)計該流程，從而降低醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的可能性或使醫(yī)療風(fēng)險造成的損失降低最小。預(yù)防失效的發(fā)生，可而不是等到失效發(fā)生造成不良后果才行動。,醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）,流程（高風(fēng)險流程）潛在的失效模式（潛在問題）潛在失效結(jié)果失效模式的風(fēng)險分析：發(fā)生頻率（frcqucncy）嚴(yán)重程度(scvcrity)檢出率(Dclcctiog)風(fēng)險優(yōu)先數(shù)(RPN)RPN應(yīng)依排列進行改善改善后應(yīng)重新評估RPN風(fēng)險優(yōu)先數(shù)RPN=發(fā)生頻率（F）x嚴(yán)重程度(s)x檢查率(D),HFMEA的重要項目,HFMEA的步驟步驟一：定立主題步驟二：組成團隊步驟三：畫出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五：計算RPN(RiskPriorityNumber)步驟六:評估結(jié)果步驟七：計劃和改善,HFMEA,步驟一：定立主題主題：降低給藥流程誤差,HFMEA案例分享,步驟二：組成團隊FME編號：開始日期：完成日期小組成員：123456小組領(lǐng)導(dǎo)：是否所有受影響的部門都有代表參加；是/否是否團隊成員代表不同的層級；是/否誰負(fù)責(zé)記錄和保存資料,HFMEA案例分享,步驟三：畫出流程如果流程過程太復(fù)雜，選擇一特定子流程123,HFMEA案例分享,44A:護士對藥卡4B：到備藥間或備藥車取藥4C：到床邊給藥4D：執(zhí)行給藥,步驟四：執(zhí)行分析對流程中的每一個步驟所列出的失效模式，找出所有可能的原因。例如（4A）護士核對給藥記錄單給藥記錄單（MAR）沒有更新-MAR上列的給藥時間不正確,HFMEA案例分享,步驟五：計算RPN針對每個失效模式讓團隊成員共同訂出RPN值計算RPN值的作用幫助團隊找出主要的區(qū)域能夠幫助評估改善的程度,HFMEA案例分享,對于每個被找出的失效模式，團隊必須回答如下問題，并且給予適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)?shù)；-發(fā)生的可能性：這個失效模式發(fā)生的可能性有多高？-偵測的可能性：假如這個失效模式發(fā)生，被偵測的可能性有多高？-嚴(yán)重度：假如這個失效模式發(fā)生，傷害發(fā)生的可能性有多高？,HFMEA案例分享,護士核對給藥記錄單（MAR）,給藥流程：護士給藥4A,護士到備藥間或備藥車取,給藥流程：護士給藥4B,護士到病人床邊給藥,給藥流程：護士給藥4C,步驟六:評估結(jié)果,HFMEA案例分享,步驟七：計劃和改善1、RPN值高的失效模式，可能是流程中最需要改善的部分2、RPN低高的失效模式，即使完全去除，也可能不會影響整個流程，應(yīng)該把他們列在最后考慮列出最需要改善的失效模式MAR沒有更新MAR上列的給藥時間不正確藥物不正確藥物給錯途徑,HFMEA案例分享,3、應(yīng)用RPN來計劃改善行動以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害失效模式MAR沒有更新原因：1、醫(yī)囑遺失；2、抄寫醫(yī)囑時分心行動：適當(dāng)?shù)淖o士對病人比（足夠人力）4、應(yīng)用FMEA來監(jiān)測和追蹤改善結(jié)果5、應(yīng)用FMEA來在評估新流程行動：電腦醫(yī)囑對實施電腦醫(yī)囑產(chǎn)生的新流程進行FMEA,HFMEA案例分享,RCA的分析FMEA,RCA與FMEA的比較,四、我院護理安全管理分享,（一）組織管理體系,臨床及醫(yī)技科室,相關(guān)職能部門（九大部）,醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室,職能部門九大部,后勤部,保衛(wèi)科,器械科,公共衛(wèi)生,護理部,護理質(zhì)量管理委員會,護理教學(xué)科研管理委員會,護理安全管理委員會,不良事件管理,疑難護理管理,護理管理委員會,專科護理管理,HFMEA案例分享,護理質(zhì)量安全管理理念,護理質(zhì)量安全的管理效率：執(zhí)行力,能力,意愿,流程,制度,執(zhí)行力,隱藏水里的八分之七,護理安全不良事件,八分之一,我們的工作減少八分之七=杜絕八分之一,為何報不良事件？,（重點）C：每百張床位年報告10件：每百張床位年報告1件A：每百張床位年報告0件,第三章患者安全,（二）、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則,（1）級、級事件屬于強制性報告范疇。（2）級、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。,報告流程,（一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療（安全）不良事件，報告科室或個人通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)統(tǒng)一上報質(zhì)量管理辦公室。（二）質(zhì)量管理辦公室收到不良事件報告后，經(jīng)初步核查確定事件歸屬職能部門后，及時通知所屬職能部門；職能部門接到通知后應(yīng)立即根據(jù)事件級別組織人員進行調(diào)查、核實，采取措施，降低不良事件危害程度和范圍，在2-3個工作日內(nèi)填寫醫(yī)療（安全）不良事件報告調(diào)查反饋表OA系統(tǒng)上報質(zhì)量管理辦公室。,不良事件報告時限,1、級事件在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況下，當(dāng)事人應(yīng)立即報告科主任或護士長，并在處理的同時緊急電話報告主管職能部門，由主管職能部門核實后報告分管院領(lǐng)導(dǎo)，同時應(yīng)立即組織人員，調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。當(dāng)事科室或個人需在24小時內(nèi)通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)報告質(zhì)量管理辦公室。2、級事件，要求當(dāng)事人立即報告科主任或護士長，并及時采取措施，降低危害；當(dāng)事科室或個人需在48小時內(nèi)通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)報告質(zhì)量管理辦公室。,怎么上報？,一、誰來報？當(dāng)事人或他人上報,二、上報途徑是什么？網(wǎng)絡(luò)直報、OA系統(tǒng)上報,三、上報前護士長審核？填寫全面后護士長審核,（三）護理不良事件安全管理,（四）醫(yī)療安全（不良）事件監(jiān)管科室,（四）醫(yī)療安全（不良）事件監(jiān)管-第三方見證專門處理醫(yī)患糾紛,2013年11月18日在通道三樓成立術(shù)前第三方見證、第三方工作室，有律師作為第三方見證術(shù)前相關(guān)內(nèi)容的告知，為防范醫(yī)患糾紛關(guān)口前移,室有監(jiān)控設(shè)施，共談了6900多人，有效防范不良事件的發(fā)生。共發(fā)生投訴4例，糾紛2例。,（五）、護理質(zhì)量控制的“五個重點”,五、不良事件案例分享,案例:一位患者因為中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管血栓性靜脈炎，病人發(fā)熱，多住一個星期的院，注射萬古霉素，家屬要求賠償，免去一切治療費，賠償藥品費，住院所花費用,發(fā)生在我們身邊的事,案例一患者搶救時，心電監(jiān)護顯示心率40次/分，血壓80/30mmhg，醫(yī)生立即處理，后發(fā)現(xiàn)是心電監(jiān)護故障。,發(fā)生在我們身邊的事,發(fā)生在我們身邊的事,案例：輸血或采血錯誤因為輸錯異型血，而導(dǎo)致病人死于手術(shù)臺上護士采血錯誤導(dǎo)致誤將兩個病人的血抽錯，致使血型不合。由于在輸液的胳膊上采血導(dǎo)致所測血糖嚴(yán)重升高，報成危機值。,發(fā)生在我們身邊的事,案例：導(dǎo)管脫出或堵塞因為氣管導(dǎo)管脫出，病人發(fā)生心跳驟停由于護工協(xié)助翻身時，腦室引流管脫出，病人發(fā)生腦疝病人呼吸機管道脫開，心率降至30次/分，護士不在場，醫(yī)生立即投入搶救。小寶寶手未約束好，將氣管導(dǎo)管拽出,發(fā)生在我們身邊的事,1、誤輸青霉素致過敏反應(yīng)（致隱匿性腎小球腎炎）2、氣管切開術(shù)后氣管套管脫出致患兒死亡3、輸液反應(yīng)致患兒死亡（醫(yī)療