中國偏頭痛診斷治療指南2011年版

中國偏頭痛診斷治療指南（2011版）2011版中國偏頭痛診斷治療指南目錄一、 背景(一) 流行病學(xué)1. 患病率2. 疾病負擔(dān)(二) 歷史與現(xiàn)狀1. 歷史2. 現(xiàn)狀(三) 關(guān)于本指南的說明二、 偏頭痛的臨床表現(xiàn)(一) 臨床表現(xiàn)(二) 誘發(fā)因素三、 偏頭痛的分類和診斷(一) 國際頭痛及偏頭痛分類(二) 偏頭痛的診斷1. 診斷流程2. 病史采集3. 體格檢查4. 預(yù)警信號與輔助檢查5. 偏頭痛診斷標(biāo)準6. 輔助檢查及鑒別繼發(fā)性頭痛7.與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷(三)評估四、 偏頭痛的預(yù)防和治療(一) 防治原則1. 基本原則2. 患者教育3. 頭痛門診(中心)的建立及轉(zhuǎn)診(二) 急性期藥物治療1. 急性期治療目的2. 急性期治療有效性指標(biāo)3. 急性期治療藥物評價1) 非特異性治療a) NSAIDSb) 其他藥物2) 特異性治療a) 麥角胺類b) 曲譜坦類c) Gepant類藥物3)復(fù)方制劑4. 急性期治療藥物推薦5. 急性期治療藥物的選擇和使用原則6. 部分特殊情況的急性期藥物治療1) 嚴重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)2) 偏頭痛緩解后再發(fā)3) 兒童偏頭痛4) 妊娠、哺乳期偏頭痛(三) 預(yù)防性藥物治療1. 預(yù)防性治療目的2. 預(yù)防性治療有效性指標(biāo)3. 預(yù)防性藥物治療指證4. 預(yù)防性治療藥物評價1) 受體阻滯劑2) 鈣離子拮抗劑3) 抗癲癇藥4) 抗抑郁藥5) 肉毒毒素6) 其他藥物5. 預(yù)防性治療藥物推薦6. 預(yù)防性治療藥物選擇和使用原則7. 部分特殊情況的偏頭痛預(yù)防治療1) 兒童偏頭痛2) 月經(jīng)期及月經(jīng)相關(guān)偏頭痛3) 妊娠及哺乳期偏頭痛4) 慢性偏頭痛(四) 其他(替代)治療1. 中醫(yī)治療(中藥針灸推拿)2. 心理治療和物理治療3. 外科治療一、 背景(一) 流行病學(xué)1. 患病率偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管疾患，各國報道的年患病率女性為3.3% 32.6%，男性為0.7%16.1%1。美國的偏頭痛年患病率較高，約為12%， 18%的婦女和6%的男性在前一年中至少有一次偏頭痛發(fā)作。偏頭痛可發(fā)生于任何年齡，首次發(fā)病多于青春期 。青春期前的兒童患病率約為4%，男女相差不大，男孩略高。青春期后，女性患病率增高遠較男性為著，大約到40歲左右達到高峰。歐洲與美國的偏頭痛患病率較為接近2，非洲和亞洲略低，如日本為6.08.4%，我國臺灣為9.1%。2. 疾病負擔(dān)在歐美國家，偏頭痛的平均發(fā)作頻率大約為每月1.5次，每次發(fā)作的平均持續(xù)時間為24小時，至少10%的患者每周發(fā)作超過1次，25%的患者頭痛持續(xù)時間超過2天。發(fā)作前，許多患者可有多種前驅(qū)癥狀，約10%25%的患者有先兆體驗。超過80%的患者的頭痛程度達中重度，2/3以上的患者有惡心，1/3有嘔吐，絕大多數(shù)的患者伴有畏光和畏聲癥狀。大多數(shù)患者的頭痛影響日常生活，半數(shù)以上的患者頭痛時工作和學(xué)習(xí)效率有一半以上的下降，近1/3的患者因頭痛缺工或缺課。偏頭痛對生活質(zhì)量的影響是巨大的。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報告將常見疾病按健康壽命損失年(Years Lived with Disability，YLD)進行排列，偏頭痛位列前20位， 并將嚴重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴重精神病。3(二) 歷史與現(xiàn)狀1.歷史70多年來，我國醫(yī)務(wù)工作者對頭痛問題進行了艱苦卓絕的臨床研究。許多中西醫(yī)的醫(yī)師分別從不同的角度對頭痛，尤其是偏頭痛進行深入細微的觀察，先后發(fā)表幾千篇的文獻(至2009年底)4, 5。許多真知灼見指導(dǎo)了當(dāng)時的偏頭痛的臨床工作，推動了偏頭痛臨床的醫(yī)療工作。具體表現(xiàn)在：1)及時將國外最新理論和治療進展介紹給國內(nèi); 2)對頭痛臨床癥狀的細微觀察，使人們在臨床工作中可以區(qū)分不同的原發(fā)性頭痛6;3)各種中藥和醫(yī)療技術(shù)器械，改善了偏頭痛臨床治療，例如：羊角丸和電刺激儀7;4)建立相關(guān)的學(xué)術(shù)組織，定期進行學(xué)術(shù)交流。2.現(xiàn)狀近10年來，我國對偏頭痛的發(fā)病機制和臨床診療的研究不斷深入，尤其是2006年“偏頭痛診治共識”的出版，使廣大醫(yī)務(wù)工作者對偏頭痛認識和診治達到新的高度，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者積極從事偏頭痛的醫(yī)療工作中。主要表現(xiàn)在：1)偏頭痛的概念更加普及;2)偏頭痛對人類的健康影響更受到各方人員關(guān)注;3)各種專業(yè)學(xué)術(shù)會議上有越來越多的相關(guān)文章發(fā)表和交流;4)加強了國際間的交流，加入國際頭痛聯(lián)盟組織;5)第一次完整準確地調(diào)查了全國各地偏頭痛患者情況;6)成立中國國際頭痛臨床中心和30家全國頭痛中心;7)各個層面上的偏頭痛臨床研究正如火如荼地展開。盡管如此，依然存在許多不如人意的地方：1)偏頭痛理論與相關(guān)臨床知識并沒有得到最大限度的普及教育;許多醫(yī)務(wù)工作者依然習(xí)慣于用舊的知識去處理偏頭痛病人;2)不能及時更新和正確是使用循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)去指導(dǎo)臨床工作;3)不能用正確的理論和方法指導(dǎo)臨床和正確分析臨床資料，致許多發(fā)表的論文謬誤甚多;4)許多新版教科書和專著中沒有及時更新內(nèi)容，使落后的方法和治療依然盛行。(三) 關(guān)于本指南的說明為進一步規(guī)范偏頭痛診治，中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會、國際頭痛學(xué)會中國分會組織長期從事頭痛臨床工作的部分神經(jīng)病學(xué)專家制定本指南。本指南適用于 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生及疼痛科醫(yī)生等。本指南旨在幫助醫(yī)生在臨床工作中對偏頭痛的診治做出恰當(dāng)?shù)臎Q策，而非強制性標(biāo)準。鑒于偏頭痛的病理生理過程尚未明了，且患者的身體狀況、社會心理狀態(tài)亦不相同，故 對具體患者的處置，應(yīng)參照本指南， 并結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源、 患者的具體病情及意愿。本指南的制定遵循循證醫(yī)學(xué)原則?？紤]到國際頭痛學(xué)會的分類診斷標(biāo)準為1988年頒布，1990年左右在國內(nèi)開始推廣，故確定檢索自1988年后的國外文獻和1990年后的國內(nèi)文獻。通過對設(shè)計合理、較具價值的研究文獻進行總結(jié)分析，按照“推薦分級的評估、制定與評價”(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)系統(tǒng)的要求將證據(jù)質(zhì)量分為4級8：級證據(jù)(高質(zhì)量證據(jù))：未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評價結(jié)果的可信度;級證據(jù)(中等質(zhì)量證據(jù))：未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響;級證據(jù)(低質(zhì)量證據(jù))：未來研究很有可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大;級證據(jù)(極低質(zhì)量證據(jù))：任何療效的評估都很不確定。在此基礎(chǔ)上經(jīng)專家討論給出2級推薦意見8：A級推薦(強推薦)：明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利。對于患者，大部分人在此種情況下會選擇使用推薦方案，而只有少數(shù)人不會;對于臨床醫(yī)生，大多數(shù)應(yīng)該采取干預(yù)措施。B級推薦(弱推薦)：利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。對于患者，大部分人在此種情況下會選擇使用推薦方案，但還有很多人不會;對于臨床醫(yī)生，需認識到不同患者可能適用不同的方法，準備和患者就證據(jù)以及他們的意愿進行討論，幫助他們做出決定。證據(jù)分級和推薦強度在該段落后分別用括號表示。由于我國缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) ， 故本指南較多地借鑒了國外高質(zhì)量的臨床證據(jù)。隨著國內(nèi)外研究的逐漸深入，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進行更新和完善。二、 偏頭痛的臨床表現(xiàn)(一) 偏頭痛發(fā)作的臨床表現(xiàn)偏頭痛發(fā)作可分為前驅(qū)期、先兆期、頭痛期(有伴隨癥狀)和恢復(fù)期，但并非所有患者或所有發(fā)作，均具有上述四期 。同一患者可有不同類型的偏頭痛發(fā)作 。1、前驅(qū)期前驅(qū)期的癥狀常被患者忽略，頭痛發(fā)作前 ，患者可能存在，如易激惹、疲乏、活動減少、渴望進食某些特定食物、不停地打哈欠以及頸部發(fā)硬等情緒改變或軀體不適等癥狀，應(yīng)仔細詢問病情 。2、先兆期先兆通常是指頭痛之前出現(xiàn)的可逆的局灶性腦功能異常表現(xiàn)。多表現(xiàn)為視覺先兆，典型的表現(xiàn)為閃輝性暗點，如注視點附近出現(xiàn)之字形閃光，并可以逐漸向右或向左擴展，隨后可表現(xiàn)為鋸齒形暗點。某些病例可能僅有暗點，而無閃光。感覺先兆是第二位常見的先兆類型，可表現(xiàn)為針刺感、麻木感或蟻行感。先兆也可表現(xiàn)為言語障礙，但不常發(fā)生。3、頭痛期約60%的頭痛發(fā)作以單側(cè)為主，可左右交替發(fā)生，約40%為雙側(cè)頭痛。搏動性頭痛是偏頭痛特征性的表現(xiàn)，多為中度至重度。常會影響患者的 生活和工作。一些日?；顒踊蜃藙?，如散步、上樓梯、彎腰、咳嗽或打噴嚏等 ，可加重頭痛。因此，偏頭痛患者頭痛發(fā)作時往往不喜歡過多活動，而更喜歡臥床休息。頭痛多位于顳部，也可位于前額，半側(cè)或全頭部，枕部或枕下部。偏頭痛發(fā)作時，常伴有食欲下降、惡心嘔吐。多數(shù)患者頭痛發(fā)作時可能伴發(fā)惡心，1/3的患者伴發(fā)嘔吐。偏頭痛患者頭痛發(fā)作時可伴有感知覺增強，表現(xiàn)為對光線、聲音和氣味敏感，喜歡黑暗、安靜的空間;也可伴直立性低血壓和頭暈。發(fā)作期患者可有行為改變，表現(xiàn)為易怒;也可伴發(fā)言語表達困難、記憶力下降、注意力不集中;還可伴發(fā)認知功能障礙。部分偏頭痛患者在頭痛發(fā)作期 會出現(xiàn)頭皮或頭部以外的部位如肢體對正常的非痛性刺激感到不適或疼痛 (allodynia) 。4、恢復(fù)期頭痛之后，患者常常感到疲乏、筋疲力盡、易怒或不安，還會發(fā)生注意力不集中、頭皮觸痛或情緒改變，如感到欣快、抑郁、不適等。(二) 誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素見表1。表1. 偏頭痛常見的誘發(fā)因素內(nèi)分泌因素 月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素 酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、飲食不規(guī)律心理因素 應(yīng)激、應(yīng)激釋放(周末或假期)、焦慮、煩惱、抑郁自然/環(huán)境因素 強光、閃爍等視覺刺激、 氣味、天氣變化、高海拔睡眠相關(guān)因素 睡眠不足、睡眠過多藥物作用 硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁等其他因素 輕微頭部創(chuàng)傷、強體力活動、疲勞等三、 偏頭痛的分類和診斷(一) 國際頭痛及偏頭痛分類經(jīng)過16年的廣泛應(yīng)用，IHS于2004年推出了第二版“頭痛疾患的國際分類”(the International Classification of Headache Disorders 2nd Edition, ICHD-)。ICHD-將頭痛疾患分成3部分：(1)原發(fā)性頭痛;(2)繼發(fā)性頭痛;(3)腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛。偏頭痛屬原發(fā)性頭痛，分為六個亞型(subtype)，并可繼續(xù)細分(見表1)。最常見的為1.1無先兆偏頭痛(以前稱為普通型偏頭痛)和1.2有先兆偏頭痛(以前稱為典型偏頭痛)。表1 ICHD-II 偏頭痛分型1.1 無先兆偏頭痛1.2 有先兆偏頭痛1.2.1 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3 典型先兆不伴頭痛1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.6 基底型偏頭痛1.3常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征1.3.1 周期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 偏頭痛并發(fā)癥1.5.1 慢性偏頭痛1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3 無梗死的持續(xù)先兆1.5.4 偏頭痛性腦梗死1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作1.6 很可能的偏頭痛1.6.1 很可能的無先兆偏頭痛1.6.2 很可能的有先兆偏頭痛1.6.3 很可能的慢性偏頭痛(二) 偏頭痛的診斷作為一種常見病，偏頭痛的診斷正確率并不樂觀，根據(jù)新近的美國流行病學(xué)研究資料，只有65.2%的偏頭痛患者曾被診斷過偏頭痛8。其實，ICHD-II的診斷標(biāo)準9具有較強的可操作性，只要熟悉相應(yīng)的診斷標(biāo)準、掌握一定的診斷流程，偏頭痛的診斷一般并不困難。1. 診斷流程診斷偏頭痛可參照下列的診斷流程10(圖1)2. 病史采集偏頭痛是一種原發(fā)性頭痛，詳細可靠的病史對診斷至關(guān)重要。多數(shù)患者并不能對自己的癥狀做出主動細致的描述。臨床醫(yī)生應(yīng)注意與患者保持良好的溝通，對患者進行耐心引導(dǎo)，必要時可使用問卷或要求患者記錄頭痛日記以獲取準確病史。臨床醫(yī)生應(yīng)要求患者著重描述最受困擾的、未經(jīng)治療的典型頭痛的發(fā)作情況，同時兼顧其他的頭痛癥狀 。首先應(yīng)詢問頭痛的疼痛特征，包括頭痛的部位、性質(zhì)、嚴重程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀， 對工作、學(xué)習(xí)及日常活動的影響。頭痛的伴隨癥狀對頭痛的診斷十分重要。是否伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲及其他自主神經(jīng)癥狀是鑒別原發(fā)性頭痛的關(guān)鍵，發(fā)熱、抽搐、偏癱、意識障礙等癥狀常有力提示繼發(fā)性頭痛的可能。頭暈、睡眠、精神狀況等亦需關(guān)注。注意探尋頭痛的誘因、前驅(qū)癥狀、加重或緩解因素。幫助患者回憶頭痛是否與月經(jīng)有關(guān)，是否會因勞累、緊張、飲食、氣候等因素誘發(fā);頭痛前有無疲乏、情緒波動、身體不適、視覺模糊、感覺運動異常等前驅(qū)和先兆癥狀;頭痛是否會因用力、咳嗽、打噴嚏、頭部轉(zhuǎn)動、體位改變等加重。必須了解頭痛是否會因行走、爬樓等日常體力活動而加重，頭痛時患者是否避免進行這些日常體力活動。此外，還須留意患者的家族史、既往病史、外傷(尤其顱腦外傷)史、藥物治療史，必要時還應(yīng)關(guān)心患者的工作情況、家庭生活和社會心理壓力等方面情況。3. 體格檢查體檢應(yīng)全面而有重點。除體溫、血壓等生命體征外，著重檢查頭面部、頸部和神經(jīng)系統(tǒng)。注意查看有無皮疹，觸診有無顱周、頸部、副鼻竇壓痛以及顳動脈、顳頜關(guān)節(jié)等情況，每個頭痛患者，特別是初診患者均應(yīng)進行眼底檢查明確有無視乳頭水腫并檢查腦膜刺激征。通過意識、言語、顱神經(jīng)、運動、感覺和反射檢查可明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征。注意評價患者有無抑郁、焦慮等精神心理疾病 。雖然偏頭痛患者的體格檢查往往沒有異常發(fā)現(xiàn)，但醫(yī)生認真的體檢會給患者以寬慰，這對頭痛患者尤為重要。4. 預(yù)警信號及輔助檢查有些病人起病時間不長或臨床表現(xiàn)不典型，對于這些病人應(yīng)在詢問病史和體格檢查時特別注意一些特殊的癥狀和體征，這些預(yù)警信號可能提示頭痛是由某種特殊疾病所引起。下列情況須引起警惕，并進行相應(yīng)的輔助檢查：1) 伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征(除典型的視覺、感覺先兆之外)、認知障礙的頭痛11, 12;2) 突然發(fā)生的、迅速達到高峰的劇烈頭痛霹靂樣頭痛13-15;3) 伴有發(fā)熱的頭痛16;4) 成年人尤其是50歲后的新發(fā)頭痛14, 17, 18;5) 有高凝風(fēng)險的患者出現(xiàn)的頭痛19;6) 癌癥患者20或AIDS患者21出現(xiàn)的新發(fā)頭痛;7) 與體位改變相關(guān)的頭痛書22, 23。5.偏頭痛診斷標(biāo)準無先兆和有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(1) 無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準無先兆偏頭痛的診斷需要符合頭痛的持續(xù)時間、頭痛特征、伴隨癥狀及發(fā)作次數(shù)的要求，同時須除外繼發(fā)性頭痛的可能，具體標(biāo)準見表1表1 無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準A. 符合B-D項特征的至少5次發(fā)作B. 頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無效)持續(xù)472小時C. 至少有下列中的2項頭痛特征1. 單側(cè)性2. 搏動性3. 中或重度疼痛4. 日常活動(如走路或爬樓梯)會加重頭痛或頭痛時避免此類活動D. 頭痛過程中至少伴隨下列1項1. 惡心和(或)嘔吐2. 畏光和畏聲E. 不能歸因于其它疾病(2) 有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準有先兆偏頭痛的診斷主要根據(jù)先兆特征，需要有兩次以上的先兆發(fā)作并排除繼發(fā)性頭痛的可能。符合表2中B-D特征的先兆為典型先兆，如果典型先兆后1小時內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛發(fā)作，即可診斷為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛(表2);如果典型先兆后的頭痛不符合偏頭痛性頭痛的特點，則診斷為伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛;典型先兆后也可以沒有頭痛發(fā)作，此時診斷為典型先兆不伴頭痛。一旦先兆過程中出現(xiàn)肢體無力表現(xiàn)，須考慮偏癱性偏頭痛，若患者的一、二級親屬中有類似發(fā)作，則診斷為家族性偏癱性偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱性偏頭痛。如果先兆明顯地表現(xiàn)出起源自腦干和(或)雙側(cè)大腦半球同時受累的癥狀，且不伴肢體無力時，診斷為基底型偏頭痛，確診需要下列2項以上的癥狀：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識改變、雙側(cè)感覺異常等。偏癱性偏頭痛和基底型偏頭痛在先兆癥狀同時或在先兆癥狀后的60分鐘內(nèi)必須有偏頭痛性頭痛發(fā)作。表2 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛的診斷標(biāo)準A. 符合B-D特征的至少2次發(fā)作B. 先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒有運動無力癥狀：1. 完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點、亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)2. 完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)3. 完全可逆的言語功能障礙C. 至少滿足下列的2項1. 同向視覺癥狀和(或)單側(cè)感覺癥狀2. 至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程5分鐘，和(或)不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程5分鐘。3. 每個癥狀持續(xù)560分鐘D. 在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準B-D項E. 不能歸因于其它疾病比對診斷標(biāo)準如果只差一項，且又不符合其他頭痛的診斷標(biāo)準，可診斷為很可能的偏頭痛。6. 輔助檢查及鑒別繼發(fā)性頭痛偏頭痛目前尚缺乏特異性的診斷性檢查手段，輔助檢查的目的是為了排除繼發(fā)性頭痛或了解偏頭痛患者合并的其他疾病。(1) 血液化驗血液化驗主要用于排除顱內(nèi)或系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病(如顳動脈炎)、內(nèi)環(huán)境紊亂、遺傳代謝類疾病等引起的頭痛。例如，疑有顳動脈炎的患者應(yīng)化驗血沉和C反應(yīng)蛋白24，50歲后的新發(fā)頭痛均需留意顳動脈炎的可能。(2) 腦電圖偏頭痛患者發(fā)作間期腦電圖可有輕度異常，但明確的異常腦電活動發(fā)生率低，與正常人群一般并無不同。局灶性慢波見于0-15%的偏頭痛患者，棘波活動見于0.2-9%的偏頭痛患者。視覺先兆過程中，慢波、背景活動波幅下降及正常腦電均有報道25。Gronseth及Greenberg26回顧了1941年至1994年間應(yīng)用腦電圖進行頭痛評價的文獻，在少數(shù)設(shè)計缺陷較少的研究中，突出的光驅(qū)動反應(yīng)(H反應(yīng))是偏頭痛病人區(qū)別于對照的唯一一致的顯著異常表現(xiàn)，其敏感性為26%-100%，特異性80-91%。但是，這對于臨床偏頭痛診斷并不必須。而如需除外潛在的器質(zhì)性病變(如腫瘤)，CT或MRI遠勝于腦電圖。腦電圖無助于頭痛病人的日常評估，但是可用于頭痛伴有意識障礙或不典型先兆疑有癲癇發(fā)作的情況。(B級推薦)(3) 經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒在偏頭痛發(fā)作時可以觀察到血流速度增快或減慢、血流速度不穩(wěn)定、血流速度兩側(cè)不對稱等種種表現(xiàn)。各家報道的結(jié)果相當(dāng)不一致25。經(jīng)顱多普勒檢查無助于偏頭痛的診斷27(B級推薦)。(4) 腰椎穿刺腰穿除用以了解顱壓高低，主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染和腦膜癌病引起的頭痛。突然發(fā)生的嚴重頭痛，如果CT正常，仍應(yīng)進一步行腰穿檢查以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能13, 28。(5) CT和MRI檢查CT和MRI檢查是了解頭痛是否源于顱內(nèi)器質(zhì)性病變的主要手段。臨床遇到的多數(shù)頭痛患者是病程超過4周的非急性患者。Sempere等11對1876個到神經(jīng)科診所就診的此類連續(xù)病例進行了CT或MRI檢查，結(jié)果1.2%患者的影像學(xué)存在“有意義”的發(fā)現(xiàn)，其中神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的患者有意義的影像學(xué)異常率為0.9%，而臨床符合偏頭痛表現(xiàn)的患者僅為0.4%。這與早先Frishberg等29的研究相一致，他們薈萃11項研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛且神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的非急性患者，有意義的影像學(xué)異常僅占0.2%。我國陳志平等30回顧性調(diào)查338例無神經(jīng)功能異常、病程超過3個月的頭痛患者，發(fā)現(xiàn)MRI重要異常的有7例(2. 1%)，而在偏頭痛和合并緊張型頭痛的患者中未發(fā)現(xiàn)重要異常。一些研究表明，偏頭痛患者MRI出現(xiàn)白質(zhì)異常信號的風(fēng)險更高31，但是其臨床意義有待進一步研究。遇有典型的偏頭痛癥狀、長期頭痛癥狀沒有明顯變化且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進行CT或核磁共振檢查。(B級推薦)許多情況下，MRI較CT有更高的敏感性，然而尚無證據(jù)表明MRI較CT能檢測到更多的有意義的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)29。如再考慮經(jīng)濟因素，CT和MRI在頭痛診斷中孰優(yōu)孰劣更無定論。臨床中可以根據(jù)具體情況加以選擇：CT在急性顱內(nèi)出血、腦外傷、顱骨病變方面有優(yōu)勢，MRI則在后顱窩及顱頸交界病變、垂體病變、白質(zhì)病變、缺血性病變、靜脈竇血栓形成、動靜脈畸形、硬膜外及硬膜下血腫、腫瘤、腦膜病變(包括低顱壓引起的彌漫性腦膜增強)、小腦炎癥、腦膿腫等方面更勝一籌。疑有靜脈竇血栓時還應(yīng)行DSA檢查或MRV檢查。7. 與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷如果病史典型，多數(shù)情況下偏頭痛在患者首次就診時就能確診。有時僅根據(jù)一、兩次的發(fā)作常常難以與緊張型頭痛或叢集性頭痛相鑒別(表3)，待多次發(fā)作后往往便會明了。臨床上同時患有偏頭痛與緊張型頭痛的情況并不少見，只要同時符合兩病的診斷標(biāo)準便可診斷。表3 常見原發(fā)性頭痛的鑒別偏頭痛 緊張型頭痛 叢集性頭痛家族史 多有 可有 多無性別 女性遠多于男性 女性多于男性 男性遠多于女性周期性 多無部分女性與月經(jīng)有關(guān) 多無 多有有叢集發(fā)作期，期間發(fā)作隔天1次到每日8次持續(xù)時間 頭痛持續(xù)472小時 不定 頭痛持續(xù)15180分鐘頭痛部位 多單側(cè) 多雙側(cè) 固定單側(cè)眶部、框上、顳部頭痛性質(zhì) 搏動性 壓迫、緊縮、鈍痛 銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度 中重度 輕中度 重度或極重度活動加重頭痛 多有 多無 多無常躁動不安伴隨癥狀 惡心、嘔吐、畏光、畏聲 多無伴隨癥狀可伴食欲不振，對光線、聲音可覺輕度不適 同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚、鼻塞和/或流涕、眼瞼水腫、額面部出汗、瞳孔縮小及/或眼瞼下垂;(三) 部分特殊類型偏頭痛的診斷臨床上還存在一些特殊類型的偏頭痛，未加入ICHD-II的分類，如兒童偏頭痛、偏頭痛性眩暈、月經(jīng)性偏頭痛。偏頭痛性眩暈，又有偏頭痛伴隨性眩暈、 偏頭痛伴隨性頭暈、偏頭痛相關(guān)前庭病、前庭性偏頭痛、良性復(fù)發(fā)性眩暈、基底型偏頭痛等等名稱。約16%的成人在一生中經(jīng)歷過偏頭痛，約23%的成人經(jīng)歷過眩暈，估計約3%-4%的人同時發(fā)生偏頭痛和眩暈。在原發(fā)性眩暈中，偏頭痛的患病率極高。在偏頭痛緩解期，眩暈和頭暈的發(fā)作均比非頭痛患者高2.5倍32。超過60%的基底型偏頭痛患者出現(xiàn)眩暈。作為基底型偏頭痛的先兆癥狀，眩暈必須持續(xù)5-60分鐘，接著頭痛。還必須具有后循環(huán)的癥狀(如:構(gòu)音障礙、復(fù)視、或雙側(cè)感覺障礙)。實際中不到10%的偏頭痛性眩暈的患者符合基底型偏頭痛的診斷標(biāo)準，結(jié)果，大多數(shù)偏頭痛性眩暈的患者按目前的IHS診斷標(biāo)準不能進行分類。偏頭痛性眩暈臨床特征包括：可在任何年齡階段發(fā)生，男女比為1：1.5-5，常有家族史，大多數(shù)患者，偏頭痛較偏頭痛性眩暈出現(xiàn)早，某些患者偏頭痛發(fā)作停止多年后，偏頭痛性眩暈始發(fā)作。在一些婦女的更年期，偏頭痛性頭痛可被偏頭痛性眩暈發(fā)作取代。偏頭痛性眩暈發(fā)作在無先兆的偏頭痛患者中比有先兆的偏頭痛患者多見成年患者的偏頭痛性眩暈不僅不符合先兆期的持續(xù)時間的診斷標(biāo)準，也不符合偏頭痛性頭痛的標(biāo)準。很多患者偏頭痛性眩暈發(fā)作時可不伴有頭痛發(fā)生。通常，伴有眩暈的偏頭痛，頭痛程度會比通常發(fā)作的偏頭痛減輕。在一些患者中，眩暈和頭痛從未同時出現(xiàn)。在這些患者，診斷必須基于發(fā)作時的偏頭痛性癥狀?；颊叩奈饭?、恐聲、恐嗅，或視覺或其它先兆癥狀具有診斷意義，因為它們唯一的能代表眩暈和偏頭痛間聯(lián)系的癥狀。日記對相關(guān)特征的記錄很有幫助。偏頭痛性眩暈患者中可有聽力喪失和耳鳴，但并不突出。聽力喪失通常較緩和且短暫，波動無進展。發(fā)作的誘發(fā)因素，對診斷尤其重要，例如，婦女的眩暈發(fā)作與月經(jīng)期密切相關(guān)，這提示是偏頭痛性，因為偏頭痛受激素影響，而前庭性眩暈則不受激素影響33, 34。診斷的關(guān)鍵是：反復(fù)發(fā)生的偏頭痛癥狀和眩暈癥狀同時出現(xiàn)，偏頭痛特異性的誘發(fā)因素，以及對偏頭痛藥物的有效反應(yīng)。治療需要注意：偏頭痛性眩暈發(fā)作程度嚴重、病程較長、發(fā)作頻率較高時，應(yīng)該進行緊急及預(yù)防處理。急性期的治療可用如曲普坦類，和前庭抑制如異丙嗪、苯海拉明、和氯苯甲嗪等藥物。偏頭痛預(yù)防性藥物治療有一定的效果，包括使用普萘洛爾(心得安)、美托洛爾、三環(huán)類抗抑郁藥、苯唑替吩和氟桂利嗪35。規(guī)律的睡眠、飲食、運動，以及避免確定的誘發(fā)因素，對偏頭痛性眩暈的預(yù)防具有重要意義。(四) 評估偏頭痛常對患者的日常生活帶來嚴重影響。在作出偏頭痛診斷后，進一步評估其嚴重程度，不僅有助于醫(yī)患雙方全面了解疾病對患者生理、心理和社會生活等方面的影響，更有助于選擇治療方式，隨訪判斷療效。(B級推薦)偏頭痛對患者日常生活的影響是多方面的，因此對其嚴重程度進行評估也有很多方法。臨床上具體采用何種評估工具取決于醫(yī)療及科研的具體需要。目前常用的偏頭痛評估工具包 偏頭痛殘疾程度評估問卷(Migraine Disability Assessment questionnaire ，MIDAS)36和頭痛影響測定(Headache Impact Test, HIT)、頭痛影響測定-6(HIT-6)37等。1. VAS和NRSVAS是一種簡單、有效的表達疼痛的方法，其他因素影響最少。該方法可以迅速獲得疼痛程度的數(shù)量值。通常采用10cm長的直線，兩端分別標(biāo)有“無疼痛”(0)和“最嚴重的疼痛”(10)(或類似的描述性詞語)(圖2)，病人根據(jù)自己的感受，在直線上的某一點作一記號，以表達疼痛的相對強度。從起點至記號處的距離長度也就是疼痛強度的分值。圖2 視覺模擬評分法NRS更為簡便，要求患者直接用某一具體數(shù)字來表達疼痛的強度，根據(jù)需要可采用11點數(shù)字評分法(the 11-point numeric rating scale , NRS-11)和101點數(shù)字評分法(the 101-point numeric rating scale , NRS-101)，0表明不痛，10或100表示最嚴重的疼痛。2. MIDASMIDAS是一種簡單的、定量3個月期間偏頭痛相關(guān)殘疾的自助式問卷(參見附錄2)。該問卷包括5個問題，分別了解因為頭痛而造成工作或上學(xué)、家務(wù)勞動、家庭及社會活動三類活動的時間損失。將因為頭痛而導(dǎo)致的三類活動效率下降一半以上的天數(shù)累計起來計算分值，并根據(jù)分值高低將頭痛的嚴重程度分為4級。該問卷對偏頭痛的病情變化較為敏感，可用作觀察療效的工具。3. HIT、HIT-6HIT和HIT-6都是根據(jù)基于過去四周患者體驗的回顧性問卷。HIT是一種基于因特網(wǎng)的動態(tài)問卷，患者需到指定的網(wǎng)站進行測試。第一個問題是固定的，以后電腦會根據(jù)不同的回答給出不同的問題，直到獲得評分。HIT的問題庫來自多個常用的頭痛問卷，覆蓋面較廣，由于通過數(shù)學(xué)模型已對各個問題的回答進行分析、校驗，多數(shù)患者一般在5個問題內(nèi)便能獲得評分。HIT-6是HIT的紙質(zhì)版(參見附錄3)，6個問題分別覆蓋疼痛、社會角色功能、認知功能、心理異常及活力等方面。雖然6個問題并不完全取自HIT的問題庫，但是通過校正，其評分與HIT較為一致。HIT和HIT-6可較好地評價各種頭痛相關(guān)的生命質(zhì)量，也可以用作觀察療效的工具。4.ID Migraine38ID Migraine(參見附錄4)是國際上推薦的一種簡易篩查量表，適用于門診或非?？漆t(yī)師對偏頭痛的篩查。四、 偏頭痛的預(yù)防和治療(一) 防治原則1.基本原則：(1)積極開展患者教育;(2)充分利用各種非藥物干預(yù)手段，包括按摩、理療、生物反饋治療、認知行為治療和針灸等;(3)藥物治療包括急性發(fā)作期治療和預(yù)防性治療兩大類，注意循證地使用。2 患者教育：偏頭痛是目前無法根治但可以有效控制的疾患，應(yīng)該積極地開展各類形式的患者教育，以幫助其確立科學(xué)和理性的防治觀念與目標(biāo);應(yīng)教育患者保持健康的生活方式，學(xué)會尋找并注意避免各種頭痛誘發(fā)因素;應(yīng)教育并鼓勵患者記頭痛日記，對幫助診斷和評估預(yù)防治療效果有重要意義。3 頭痛門診(中心)的建立和轉(zhuǎn)診 國際已有的成熟經(jīng)驗及我國初步的經(jīng)驗均提示建立頭痛門診(中心)能顯著地提高對偏頭痛的診治水平，有益于開展大規(guī)模的臨床研究，也有益于建立頭痛專業(yè)隊伍。將診治不夠理想的患者及時轉(zhuǎn)診到頭痛門診(中心)，可極大地減少偏頭痛的危害、減少醫(yī)療資源的浪費。(二)急性期藥物治療1. 目的：(1)快速起效，完全止痛;(2)持續(xù)止痛，減少本次頭痛再發(fā);(3)恢復(fù)患者的功能;(4)減少醫(yī)療資源浪費。治療應(yīng)盡可能減少和減輕不良作用，沒有嚴重不良反應(yīng)，具有較高的效價比。2. 治療有效性的指標(biāo)多數(shù)大型隨機、雙盲、對照試驗采用的急性期治療有效性標(biāo)準包括以下方面：(1)2小時后無痛;(2)2小時后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛(或VAS評分下降50%以上);(3)療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次有效;(4)在治療成功后的24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥。對多次發(fā)作的療效評估應(yīng)包括頭痛對患者功能損害的評估，包括使用MIDAS和HIT-6量表。3. 藥物及評價偏頭痛急性期的治療藥物分為非特異性藥物和特異性藥物兩類。1)非特異性藥物非特異性藥物包括(1)解熱鎮(zhèn)痛藥及其復(fù)方制劑：其藥理作用為通過抑制環(huán)氧化酶，使前列腺素合成減少而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)及其復(fù)方制劑等;(2)巴比妥類等鎮(zhèn)靜藥;(3)可待因、丙氧芬、曲馬多及嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥。后兩類藥物易成癮，應(yīng)慎用，僅適用于其他治療無效的嚴重病例39, 40。a) 解熱鎮(zhèn)痛藥 大量研究表明，解熱鎮(zhèn)痛藥或其咖啡因復(fù)合物對于成人及兒童偏頭痛發(fā)作均有效,因此，對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，可作為一線藥物，應(yīng)首選41, 42。這些藥物應(yīng)在偏頭痛發(fā)作時盡早使用，但不宜頻繁使用，以避免造成藥物過度應(yīng)用性頭痛39。其中阿司匹林(ASA)3001000 mg43-47,或布洛芬200800 mg43, 48-52, 或萘普生2501000 mg53, 54或雙氯芬酸50100 mg55-58, 或安替比林1000 mg,或托芬那酸200 mg59等可單獨用于治療偏頭痛發(fā)作;對乙酰氨基酚口服或靜脈注射或皮下注射治療偏頭痛發(fā)作也有效60-63，但不推薦單獨使用 (Grade B)64。上述藥物可與其他藥聯(lián)用，后者明顯優(yōu)于單用，包括阿司匹林與甲氧氯普胺合用40, 65，對乙酰氨基酚與利扎曲坦合用66，對乙酰氨基酚與曲馬多合用67等。 另有研究發(fā)現(xiàn)，選擇性COX-2抑制劑伐地昔布2040 mg和羅非昔布2550 mg治療偏頭痛急性發(fā)作有效68-71。為了防止藥物過度應(yīng)用性頭痛，服用單一的解熱鎮(zhèn)痛藥時，應(yīng)該限制在每月不超過15天, 服用聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥應(yīng)該限制在每月不超過10天41。表1為解熱鎮(zhèn)痛類止痛藥治療急性偏頭痛發(fā)作的效果及副反應(yīng)。對于兒童和青少年，布洛芬可用于年齡大于6個月的兒童，雙氯芬酸可用于體重大于 16公斤的兒童，萘普生可用于年齡 6歲或體重25公斤的兒童, 在年齡 10歲的兒童可單獨使用阿司匹林(ASA)或合用甲氧氯普胺、單獨使用對乙酰氨基酚或聯(lián)合使用甲氧氯普胺以及麥角胺等40表1解熱鎮(zhèn)痛藥治療偏頭痛發(fā)作的效果及副反應(yīng)解熱鎮(zhèn)痛藥 劑量(mg) 證據(jù)級 別 推薦強 度 不良反應(yīng)及禁忌癥阿司匹林Acetylsalicylicacid (ASA) 300-1000I A不良反應(yīng)：主要有胃腸道的副反應(yīng)及出血危險。禁忌癥：對本藥或同類藥過敏者、活動性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質(zhì)者，孕婦及哺乳期婦女。布洛芬Ibuprofen 200 - 800I A 同ASA。萘普生Naproxen250-1000 I A 同ASA。2歲以下兒童禁用。雙氯芬酸Diclofenac 50100 IIA 不良反應(yīng)主要有胃腸道的副反應(yīng)、肝損傷及粒細胞減少等。對乙酰氨基酚Paracetamol 1000(po,supp) IIA警惕肝腎功能衰竭。ASA+Paracetamol+caffeine(咖啡因) 25020025050 I A 同 ASA 和對乙酰氨基酚。b)其他藥物止吐和促胃動力藥 偏頭痛急性發(fā)作時的治療除緩解疼痛外，還要治療其伴發(fā)的相關(guān)癥狀，如惡心、嘔吐等，常需用止吐和促胃動力藥等。甲氧氯普胺(I級證據(jù))、多潘立酮(I級證據(jù))等止吐和促進胃動力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療39，甚至肌注/靜推單用可緩解頭痛(II級證據(jù))72-74,見表2。此類藥在急性期治療應(yīng)盡早使用，但不宜頻繁使用。表2 止吐和促胃動力藥治療偏頭痛發(fā)作的效果及副反應(yīng)藥物 證 據(jù)級 別 劑量(mg) 推 薦強 度 不良反應(yīng) 禁忌癥甲氧氯普胺metoclopramide III10-20 p.o.20 rectal10 i.m.or i.v. 錐體外系癥狀 10 歲兒童，肌張力障礙，癲癇，妊娠，哺乳期多潘立酮domperidone I 20-30 p.o. 同甲氧氯普胺 10 歲兒童阿片類 阿片類藥物有成癮性，可能導(dǎo)致藥物性頭痛，并可能誘發(fā)對其他藥物的耐藥性。對其他藥物治療無效的嚴重偏頭痛，以及難治性偏頭痛患者，在權(quán)衡了強力鎮(zhèn)靜和藥物過度使用的風(fēng)險后,腸外阿片類藥物可作為偏頭痛發(fā)作的應(yīng)急藥物,如布托啡諾75, 76，立刻止痛效果好(III級證據(jù)) 。鎮(zhèn)靜劑 苯二氮卓類、巴比妥類藥物可促使病人鎮(zhèn)靜、入睡，睡轉(zhuǎn)后偏頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的嚴重患者。激素 僅可短期靜注或口服，用于偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的急性治療，但目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2)特異性藥物治療1. 曲普坦類藥物曲普坦類藥物為5-HT1B/1D受體激動劑，為治療偏頭痛的特異性藥物之一，目前這類藥物包括舒馬曲普坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦、那拉曲普坦、阿莫曲普坦、依來曲普坦和夫羅曲普坦(目前國內(nèi)市場僅有前三種藥物的口服劑型)。各藥物的療效都已經(jīng)經(jīng)過大樣本安慰劑對照實驗證實。本類藥物在多數(shù)偏頭痛發(fā)作期的任何時間應(yīng)用均有效，但越早應(yīng)用效果越好77, 78，出于安全考慮，不主張在偏頭痛先兆期應(yīng)用此類藥。與麥角胺類相比，用藥24小時內(nèi)頭痛消失后復(fù)發(fā)率曲普坦類更高(15%-40%)，但如果第一次應(yīng)用曲普坦類有效，復(fù)發(fā)后再次應(yīng)用仍會有效，而如果第一次無效，改變劑型、劑量也可能有效79, 80,另外，即使不同個體對一種或多種曲普坦類無效，對其他曲普坦類藥物仍可能有效。舒馬曲普坦：是上市最早的曲普坦類藥，劑型包括皮下注射劑、鼻噴劑、肛門栓劑、口服劑(包括普通片劑、速釋劑)。其中100mg片劑是所有曲普坦類的療效參照標(biāo)準。皮下注射舒馬曲普坦約10分鐘起效，6mg皮下注射后2小時頭痛有效緩解率高達80%80。療效明顯優(yōu)于阿司匹林1000mg皮下注射, 但不良反應(yīng)也更多81。鼻噴劑20mg起效較片劑快，有效率與口服50mg或100mg相當(dāng)，鼻噴劑療效可能存在種族差異82?？诜瑒┐蠹s需要40-60分鐘起效，在伴有嘔吐的患者中應(yīng)使用栓劑，其效果與口服50mg或100mg相當(dāng)。在應(yīng)用25mg、50mg治療無效者，超過50%對100mg速釋劑治療有效83.舒馬曲普坦50mg與阿司匹林泡騰片1000mg療效無顯著性差異，但副作用相對多84。口服舒馬曲普坦100mg與口服阿司匹林900mg加甲氧氯普胺10mg合劑療效相似85, 86。佐米曲普坦 :鼻噴劑和口服劑均有2.5mg和5mg兩種劑量，鼻噴劑尚有35mg劑量。佐米曲普坦作用機制類似于舒馬曲普坦，但其親脂性高，可透過血腦屏障，使其生物利用度大為提高87，口服后約40-60分鐘起效，鼻噴劑比口服劑起效快，35mg起效更快并可維持6小時?？诜裘浊仗?.5mg與口服阿司匹林900mg加甲氧氯普胺10mg合劑療效相似，或僅略優(yōu)于后者88。無論有無早期皮膚異常性疼痛，偏頭痛發(fā)作早期，鼻噴劑5mg給藥1小時內(nèi)可明顯減輕頭痛89?？诜?.5mg與阿莫曲普坦12.5mg,、依來曲普坦40mg、舒馬曲普坦50mg比較，用藥2小時頭痛消失的療效相似，比那拉曲普坦2.5mg有效，2小時疼痛減輕和消失的療效與利扎曲普坦10mg相似，但維持頭痛消失前者較后者差?？诜?mg與舒馬曲普坦50mg、100mg比較，2小時疼痛消失效果相似90, 91。那拉曲普坦和夫羅曲普坦: 二者均有2.5mg的口服劑量。所有曲普坦類藥物中，二者的起效時間最長，約需4小時，且療效不如舒馬曲普坦50mg或100mg， 但不良反應(yīng)較少，藥物的半衰期長達6小時。利扎曲普坦: 有5mg和10mg兩種劑量，普通和糯米紙囊兩種口服劑型。大多數(shù)國家推薦10 mg為起始劑量，若頭痛持續(xù)，2 小時后可重復(fù)一次?？诜饔每焖?，頭痛消失與療效維持在所有曲普坦類藥物中最顯著，復(fù)發(fā)率較舒馬曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲普坦低。10mg較5mg有效，略優(yōu)于舒馬曲普坦100mg，但副作用隨劑量增大而增加92, 93。阿莫曲普坦: 片劑有6.25mg和12.5mg兩種劑量，口服40-60分鐘起效。量效關(guān)系明顯，6.25 mg為最低有效劑量，12.5 mg是理想劑量，25 mg是最有效的劑量。6.25mg和12.5mg副作用無差異，25mg副作用增加94。12.5mg較麥角胺2mg和咖啡因200mg合劑治療有效，與利扎曲普坦10mg、舒馬曲普坦100mg療效相似，但副作用發(fā)生率更低94-96;與醋氯芬酸100mg合用比單用有效，皮膚異常性疼痛對其療效無影響97。依來曲普坦: 有20mg 和40mg兩種口服劑量。兩種劑量均有效，40mg無效可增至80mg，但副作用與劑量相關(guān)98。青少年偏頭痛治療表明，40mg與安慰劑比較，2小時療效無差別，24小時頭痛減輕和消失差異顯著，副作用發(fā)生率高，實驗室檢查50%為尿蛋白異常99。在曲普坦類藥物口服制劑中，80mg依來曲普坦效果最好, 但不良反應(yīng)也最大，其耐受性不如利扎曲普坦10mg100。所有曲普坦類藥物都有可能導(dǎo)致藥物過量性頭痛，因此，在臨床實踐中，應(yīng)在早期服藥和適當(dāng)?shù)姆庮l率之間達成合理的平衡。2.麥角胺類麥角胺類藥物用于治療偏頭痛急性發(fā)作已經(jīng)很長時間，但對其療效的隨機雙盲安慰劑對照研究不多。對照研究多使用麥角胺2mg與咖啡因200mg合劑口服101-103，也有麥角胺1mg與咖啡因100mg合劑口服的研究104, 105，但無兩種劑量對比研究的報告。至少有一項研究表明，與賴氨酸乙酰水楊酸聯(lián)合應(yīng)用甲氧氯普胺口服對比101，麥角胺咖啡因?qū)︻^痛及伴隨的惡心、嘔吐癥狀的緩解不及后者;與卡馬匹林鈣合用甲氧氯普胺的對照研究104，也顯示麥角胺咖啡因用藥2小時頭痛、惡心的緩解率低于后者，與曲普坦的對比觀察102, 104, 106，仍是曲普坦類的療效更優(yōu)。麥角胺在某些患者的優(yōu)勢在于藥物的半衰期長，偏頭痛的復(fù)發(fā)率低，故建議用于偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間長的患者101, 103, 104, 107-109。另外，極小量的麥角胺類即可以迅速導(dǎo)致藥物過量性頭痛，因此應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用。麥角胺類的主要不良反應(yīng)及禁忌癥101, 102, 104, 107-111見列表。3.降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)受體拮抗劑Gepants為CGRP受體拮抗劑，有證據(jù)表明：Gepants可通過將擴張的腦膜動脈恢復(fù)至正常而減輕偏頭痛癥狀，而這一過程并不導(dǎo)致血管收縮。部分對曲普坦類無效或者對曲普坦類不能耐受的病人可能對Gepants有良好的反應(yīng)。BIBN4096是第一個通過臨床試驗證實有效的CGRP受體拮抗劑，但是其口服劑生物利用度較差，靜脈注射又不能為大多數(shù)患者所接受，所以近三年沒有進行深入研究，而其同類藥物telcagepant(MK-0974)則得到了良好的臨床驗證112-114。至少有兩項大規(guī)模隨機雙盲安慰劑對照研究(其中一項尚與佐米曲普坦對照)和一項與利扎曲普坦對照研究顯示：telcagepant(MK-0974)對偏頭痛急性發(fā)作有良好效果，300mg口服后2小時頭痛緩解率與利扎曲普坦10mg、佐米曲普坦5mg類似，不良反應(yīng)的發(fā)生率略高于安慰劑組115, 116。但目前國 內(nèi)外均缺乏大規(guī)模用藥經(jīng)驗。偏頭痛特異性藥物劑量及推薦等級