癌癥疼痛診療規(guī)范(201X版)ppt課件

.,癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版),.,對疼痛的認識,從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權”；也是醫(yī)務人員的職責義務。疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。（2018版新增）全世界的共識:“疼痛是一類疾病”。,.,3,國際疼痛學會對疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應答,摘自：InternationalAssociationforthestudyofpain,.,我國癌痛治療的現(xiàn)狀,多數地區(qū)癌痛治療處于普及階段,2,3,4,普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象,臨床醫(yī)師對止痛藥物認知不足，缺乏足夠使用經驗,開始重視個體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學證據,.,影響疼痛治療的障礙因素,患者及家屬,醫(yī)護人員,藥品供應及管理,缺乏癌痛治療知識阿片“成癮”恐懼缺少社會及心理支持,忽視疼痛治療癌痛規(guī)范化治療知識不足阿片“成癮”恐懼,阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識不足阿片“成癮”恐懼阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過嚴，供應不足,.,癌痛診療規(guī)范（2018版）要點,一、3類癌痛病因二、4項評估原則三、3種治療方法四、藥物止痛治療5項原則五、阿片藥物規(guī)范化使用,.,一、癌痛病因、機制及分類,.,1.3類癌痛病因,（1）腫瘤相關性疼痛:因為腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉移累及骨、軟組織等所致。（2）抗腫瘤治療相關性疼痛:常見于手術、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。（3）非腫瘤因素性疼痛:由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。,.,9,2.癌痛機制與分類,（1）疼痛病理生理學機制：2類1）傷害感受性疼痛軀體性疼痛：常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位準確；內臟性疼痛：常表現(xiàn)為彌漫性疼痛和絞痛，定位不夠準確。2）神經病理性疼痛：表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛及中樞性墜脹痛。（2）疼痛發(fā)病持續(xù)時間：分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多數表現(xiàn)為慢性疼痛。,.,二、癌痛評估,.,對有疼痛癥狀的癌癥患者，應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內容，并在8小時內完成。疼痛常規(guī)評估應鑒別爆發(fā)性疼痛發(fā)作原因，例如須特殊處理的病理性骨折、腸梗阻等急癥所致的疼痛。,（一）常規(guī)評估原則,.,（二）量化評估原則,癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近24小時內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評估應在患者入院后8小時內完成。,.,數字分級法(NRS),用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字。,0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無痛最劇烈疼痛,.,面部表情疼痛評分量表法由醫(yī)護人員根據患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表（見圖2）進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,.,主訴疼痛強度分級法,重度持續(xù)性劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥中度持續(xù)性疼痛，睡眠受到干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥輕度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾無,.,對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內臟性或神經病理性）疼痛發(fā)作情況（疼痛部位、性質、加重或減輕的因素）止痛治療情況重要器官功能情況心理精神情況家庭及社會支持情況既往史(如精神病史，藥物濫用史),（三）全面評估原則,.,應當在患者入院后24小時內進行首次全面評估，在治療過程中，應當在給予止痛治療3天內或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。癌痛全面評估通常使用簡明疼痛評估量表(BPI),.,（四）動態(tài)評估原則,持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。,.,三、癌痛治療,.,（一）治療原則,癌痛應當采用綜合治療的原則，根據患者的病情和身體狀況，應用恰當的止痛治療手段，及早、持續(xù)、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛和有關治療帶來的心理負擔，提高患者生活質量,.,（二）治療方法,1.病因治療：癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術、放射治療或化學治療等，可能解除癌癥疼痛。,.,2.藥物治療,（1）基本原則：根據世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南進行改良，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則：口服給藥：口服方便，也是最常用的給藥途徑按階梯用藥按時用藥個體化給藥注意具體細節(jié),.,按階梯給藥,輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。中度疼痛：可選用弱阿片類藥物及低劑量的強阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物（2018版新增）。重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經病理性疼痛，應首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。如果是癌癥骨轉移引起的疼痛，應該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動（2018版新增）。,.,按時給藥：指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。不是按需給藥。個體化給藥：使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。注意具體細節(jié)：阿片類藥物不良反應包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物物不良反應多是暫時性或可耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃的重要組成部分。,.,（2）藥物選擇與使用方法,應當根據癌癥患者疼痛的性質、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應。,.,1）非甾體類抗炎藥物,布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。其不良反應的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。,.,2）阿片類藥物,中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。,.,阿片藥物規(guī)范化使用,初始劑量滴定：阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，須逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。,.,對初次接受阿片類藥物的患者，按照如下原則滴定：第1天：接受嗎啡即釋片治療；根據疼痛程度，擬定初始固定劑量515mg，q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應于1小時后據疼痛程度給予滴定劑量（下表），密觀疼痛程度及不良反應。第1天治療結束后，計算次日藥物劑量:次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。次日治療時，將計算所得的次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10%20%。依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在03分。,.,對于未曾使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥時選擇短效阿片類止痛藥，個體化滴定用藥劑量;當用藥劑量調整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對于已經使用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據患者的療效和疼痛強度，參照下表的要求進行滴定。,.,阿片藥物規(guī)范化使用,維持用藥當患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%20。每日短效阿片解救用藥次數大于3次時，應當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。,.,劑量換算可參照換算系數表（下表）。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30，兩天后再減少25，直到每日劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。,阿片藥物規(guī)范化使用,.,3）輔助用藥,能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調整，需要個體化對待。抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥?？贵@厥類藥物：用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛，也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。,.,3.非藥物治療,介入治療、針灸、經皮穴位電刺激等物理治療、認知-行為訓練、社會心理支持治療等。介入治療是指神經阻滯、神經松解術、經皮椎體成形術、神經損毀性手術、神經刺激療法、射頻消融術等干預性治療措施。硬膜外、椎管內、神經叢阻滯等途徑給藥。放療(姑息性止痛放療)常常用于控制骨轉移或者腫瘤壓迫引起的癌痛（2018版新增）。,.,四、患者和家屬宣教隨訪,1.患者和家屬宣教：癌痛治療過程中，患者及其家屬的理解和配合至關重要，應當有針對性地開展止痛知識宣傳教育。2.患者隨訪：應當建立健全癌痛患者的隨訪制度（2018版新增）。,.,五、小結,1.規(guī)范詳細介紹了癌痛評估的4項原則；2.規(guī)范中將癌痛的治療分為病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療，并提倡病因治療和以藥物治療為基礎治療方法。