最新版病歷書寫規(guī)范

.,2018版病歷書寫基本規(guī)范,.,參考書籍,.,一、病歷書寫基本原則,1、客觀：根據(jù)病人描述、實(shí)際檢查，客觀書寫。2、真實(shí)3、準(zhǔn)確4、及時：入院記錄24小時內(nèi)，首次病程8小時內(nèi)，上級醫(yī)師查房48小時內(nèi)，術(shù)后每天1次、連續(xù)3天記錄病程，病?；颊呙刻熘辽僖淮尾〕?，病重患者至少2天一次病程，病情穩(wěn)定至少3天一次病程，搶救記錄6小時內(nèi)，手術(shù)記錄24小時內(nèi)，轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)，死亡記錄24小時內(nèi)。5、完整6、規(guī)范,.,二、病歷書寫基本要求,1、藍(lán)黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文縮小。2、醫(yī)學(xué)術(shù)語，文治工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3、取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標(biāo)注取消并簽字。4、出現(xiàn)錯字，在其上劃雙線，并標(biāo)注修改時間。5、時間一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制。,.,三、門急診病歷書寫要求,1、書寫要求內(nèi)容完整、精要、重點(diǎn)突出、文字清晰易辨。2、普通患者就診3次仍診斷不明者應(yīng)提出會診或收入院。3、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。4、同一疾病相膈3個月以上復(fù)診者按初診病歷處理。5、治療意見：進(jìn)一步檢查措施或建議，輔助檢查結(jié)果，藥物名稱劑量療程，向患者交代的注意事項(xiàng)，需向患者及家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或簽署知情同意書。,.,四、病程記錄書寫要求及格式,（一）首次病程記錄1、患者入院后8小時內(nèi)完成，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫2、首次病程記錄需要另頁書寫。3、內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃,.,（二）日常病程記錄,1、時間節(jié)點(diǎn)：病危每日至少記錄1次，具體到分鐘，病重患者至少每2日記錄1次，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)日、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。2、記錄內(nèi)容：患者自覺癥狀及變化、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、二便、診斷的修改及依據(jù)，輔檢結(jié)果及意義，采取的診療措施及效果，各種診療的詳細(xì)過程，重要醫(yī)囑更改及理由，抗菌藥物使用指征、種類、用量及使用后的病情變化，輸血或使用血液制品情況，會診意見及執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房意見，向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)及患方的意愿，需要時可請患方簽字。,.,（三）上級醫(yī)師查房記錄,1、主治醫(yī)師查房記錄于患者入院后48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括對診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論。2、副主任醫(yī)師以上查房內(nèi)容包括對病情的分析和診療意見，對疑難、危重病例的搶救和治療意見。3、上級醫(yī)師查房一般患者每周1-2次，病重患者2-3天一次，病危患者每日1次。,.,（四）疑難病例討論記錄,1、另立專頁書寫2、科主任或副主任醫(yī)師以上職稱主持、召集。3、要記錄每位發(fā)言人的具體內(nèi)容，報告病歷部分可以省略，主持人應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱并簽名。,.,（五）搶救記錄,1、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記錄具體到分鐘。2、內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，盡量記錄在現(xiàn)場的患者姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求。,.,（六）術(shù)前小結(jié),1、術(shù)前小結(jié)接著病程記錄書寫2、擇期手術(shù)在術(shù)前24小時內(nèi)完成，急診手術(shù)可免寫，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程中。3、內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬行手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況（手術(shù)指征要求列出手術(shù)理由，不能用病名代替手術(shù)指征）,.,（七）術(shù)前討論,1、另頁書寫，所有手術(shù)。2、內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、常見討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名。,.,（八）手術(shù)記錄,1、另頁書寫，術(shù)后24小時內(nèi)完成2、術(shù)者書寫，可由一助書寫，需要術(shù)者簽名3、記錄內(nèi)容包括：一般情況、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,.,（九）術(shù)后首次病程記錄,1、參加手術(shù)的醫(yī)生在術(shù)后即時完成的病程記錄2、記錄內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)。,.,（十）出院記錄,1、經(jīng)治醫(yī)生醫(yī)生在患者出院后24小時內(nèi)完成2、另立專頁書寫，一式兩份，一份歸入住院病歷存檔，另一份交給患者。3、記錄內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。,.,（十）死亡記錄,1、經(jīng)治醫(yī)生醫(yī)生在患者死亡后24小時內(nèi)完成2、另立專頁書寫，記錄死亡時間具體到分鐘3、死亡記錄內(nèi)容：入院日期、死亡時間、入院情況、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷,.,（十）死亡討論記錄,1、死亡后1周內(nèi)進(jìn)行，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱主持2、另立專頁、主持人審閱簽名3、記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專頁技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名。,.,五、醫(yī)囑書寫要求及格式,1、醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)記錄一個內(nèi)容、時間具體到分鐘2、醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名3、一般情況不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑是、護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記,.,（一）長期醫(yī)囑,1、內(nèi)容包括：護(hù)理類別、護(hù)理級別、病危與否、飲食、體位、藥物、各種治療操作2、同一時間開具的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑日期和時間欄內(nèi)寫具體時間，其它可用”代替3、開寫醫(yī)囑時要頂格書寫，如第一行寫不完可在第二行的行首空一字書寫，若第二行仍寫不完在第三行與第二行對齊書寫，不能寫在鄰近格內(nèi)。,.,（一）長期醫(yī)囑,4、患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后應(yīng)當(dāng)重寫下達(dá)醫(yī)囑。在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑作廢，然后在紅線以下書寫醫(yī)囑5、重整醫(yī)囑時，在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，然后在紅線下面的日期、時間、醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅色筆書寫重整醫(yī)囑四字，重整醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)生簽名,.,