心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉講稿ppt課件

冠心病人術(shù)前評估和麻醉處理,1,PPT學習交流,2,PPT學習交流,1999年美國國家健康統(tǒng)計中心公布全年死亡人數(shù),心臟病724296癌癥538947中風158060COPD114381肺炎流感94828,意外事故93207糖尿病67574自殺29264腎病26295慢肝24936,共計死亡人，心臟病死亡占總數(shù)的38.7%,3,PPT學習交流,有關(guān)冠心病在美國的統(tǒng)計,2.5億人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人中心臟病的發(fā)病率尤高現(xiàn)有1000萬人患CAD，400萬人既往發(fā)生心梗。每年約有130萬人發(fā)生心梗，至少有70萬人死于CAD造成每年60萬例次心導管檢查，2530萬例CABG，PTCA不斷增加全美年手術(shù)約3000萬例次，約1/3的手術(shù)病人患有CAD或處于CAD的高危狀態(tài),4,PPT學習交流,上海市2000年公布的戶籍調(diào)查,60歲以上老年人占18.2，65歲以上老人占13.8%。預(yù)計2025年時60歲以上老年人將占總?cè)丝诘?3%65歲以上老年人將占總?cè)丝诘?5%,據(jù)調(diào)查，從1964年至1999年，80歲以上老人從2.92萬增至28.49萬，35年內(nèi)上升近10倍,5,PPT學習交流,關(guān)注醫(yī)療保健領(lǐng)域的經(jīng)濟問題,各國在醫(yī)療健康事業(yè)上投資（衛(wèi)生費用）占國民生產(chǎn)總值（grossnationalproduct,GNP）的比例不斷增高，但仍然跟不上需要的增加。其主要原因是社會老齡化醫(yī)療技術(shù)高科技化新藥不斷涌現(xiàn)高級儀器病人對醫(yī)療保健的期望值提高,醫(yī)療費用增長大大超過GNP的增長！,6,PPT學習交流,衛(wèi)生費用增長與GNP增長比值,7,PPT學習交流,冠心病人非心臟手術(shù)是歐美發(fā)達國家所遇到的重要臨床問題也將成為我國今后重要的臨床問題,8,PPT學習交流,近40年來在此領(lǐng)域的主要研究成果,1952ASA確定圍術(shù)期心梗是主要問題61-76心梗6月內(nèi)手術(shù)是圍術(shù)期死亡的主要危險77-82多因素分析評估術(shù)前危險因素82-84特殊術(shù)前檢查EST，RN，DT85-86術(shù)中動態(tài)監(jiān)測ECG和TEE1987術(shù)后危險因素動態(tài)觀察研究,9,PPT學習交流,近40年來在此領(lǐng)域的主要研究成果,90年術(shù)后心肌缺血對不良結(jié)局的預(yù)示91年常規(guī)DT檢查92年術(shù)后心肌缺血對長期存活的預(yù)示95年受體阻滯劑和2激動劑緩解術(shù)后心肌缺血96年圍術(shù)期受體阻滯劑改善長期存活率96年臨床指南將受體阻滯劑列為常規(guī)治療用藥,10,PPT學習交流,有關(guān)術(shù)前心臟評估的邏輯推理,圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率是外科病人手術(shù)后最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，因此是外科病人醫(yī)療和醫(yī)療費用增加的核心問題術(shù)前心臟危險因素評估、鑒別和有效的圍手術(shù)期處理可以改善心臟病人進行非心臟手術(shù)后的結(jié)局,11,PPT學習交流,心臟評估的目標,確立高危病人（外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消）術(shù)前適當?shù)膬?nèi)科治療可以改善病人的心臟情況，部分心臟病理情況可以治愈（如心律失常的病人安裝起搏器等）判斷術(shù)前冠狀動脈旁路手術(shù)是否對病人有益,12,PPT學習交流,術(shù)前心血管評估的主要手段,其中病史、體檢和ECG是術(shù)前心臟評估的基礎(chǔ),13,PPT學習交流,病史、體格檢查和ECG檢查可以,確診有癥狀的心臟?。ㄈ绻跔顒用}病變、瓣膜病變和心律失常等）評估心臟病變的嚴重性，判斷心臟病情是否穩(wěn)定（依據(jù)體能狀況和近期心血管治療情況）確定伴隨的疾病。如：糖尿病、周圍血管病變、呼吸系統(tǒng)病變和腎功能不全等,14,PPT學習交流,75%缺血意外和2030%心梗為“Silent”所有心梗中3090%無前驅(qū)癥狀有報告廣泛心梗病人可有半數(shù)為“Silent”2550%CAD病人的12導聯(lián)心電圖可正常另有2050%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG無法作出正確的診斷以往有心梗的病人僅2550%可作出診斷,病史、體檢和ECG對確定或排除CAD的效能有限,15,PPT學習交流,冠心病易患因素,男性老年病人吸煙史高血壓病糖尿病，高脂血癥血管病變肥胖,16,PPT學習交流,已知冠心病病人，應(yīng)了解,心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況,17,PPT學習交流,心肌梗死病史,急性心肌梗死（07天）近期內(nèi)心梗（6個月）,18,PPT學習交流,心梗時間和圍手術(shù)期再次心梗的發(fā)生,19,PPT學習交流,高危病人顯著增加圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥和死亡率,以往觀點心梗后36個月禁忌進行外科手術(shù)此觀點存在較大問題科學性不夠研究方法學有缺陷回顧性資料的分析病例數(shù)太少，不能進行有價值的統(tǒng)計分析既往心梗時的嚴重性和外科手術(shù)時的心臟功能均無法反應(yīng)無圍手術(shù)期的標準化處理無CABG或PTCA術(shù)的作用，亦未考慮外科手術(shù)類型的影響,20,PPT學習交流,目前已不再考慮心梗后36月才行外科手術(shù)的界限,心梗后心臟功能康復(fù)約需要30天。因此任何類型手術(shù)最好不在此時間內(nèi)進行病人耐受外科手術(shù)程度的影響：心臟功能儲備比時間間隔更加重要病人心臟儲備功能可以通過評價病人剩余的心肌缺血程度得到估計。通常采用臨床癥狀、ECG、DTS和DSE等判定心梗后近期內(nèi)靜息性心絞痛復(fù)發(fā)、心衰且EF0.3；心梗發(fā)生48小時后又發(fā)生室速和室顫，提示心臟儲備功能嚴重下降，此類情況為外科手術(shù)的絕對禁忌證,21,PPT學習交流,心梗后外科手術(shù)相對禁忌證：心臟儲備功能降低,體能儲備受損運動心電圖顯示ST段壓低2mm運動試驗達最大運動量時血壓降低DTS檢查存在可逆性充盈缺損,22,PPT學習交流,20世紀90年代初確定MI后外科手術(shù)的時機,普通擇期外科手術(shù)延遲至MI后6個月進行急診手術(shù)危及生命，必須進行。術(shù)中應(yīng)全面監(jiān)測病人的血流動力學限期手術(shù)病人低危病人一般心梗46周后就可進行外科手術(shù)高危病人超聲心動圖、心導管檢查，先行或同時行CABG或PTCA術(shù),23,PPT學習交流,心絞痛病史,穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛,24,PPT學習交流,穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級,1級：日常活動無癥狀2級：日?；顒由允芟?，上三樓可誘發(fā)3級：日?；顒用黠@受限，上二樓可誘發(fā)4級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛,25,PPT學習交流,不穩(wěn)定冠脈綜合征,近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無創(chuàng)檢查提示病人有嚴重的心肌缺血危險不穩(wěn)定型心絞痛嚴重的穩(wěn)定性心絞痛（加拿大分級34級）,26,PPT學習交流,心功能分級,級：為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７Α⑿募潞秃粑щy等級：為日?；顒虞p度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適,27,PPT學習交流,心功能分級,級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適級：為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感,28,PPT學習交流,29,PPT學習交流,術(shù)前常規(guī)無創(chuàng)檢查的指征,冠心病危險程度達到中?；颊唧w能儲備10,Negativelikelihoodratio10,Negativelikelihoodratio30天（病史或病理性Q波）代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴型糖尿?。┠I功能不全,ClinicalPredictors,55,PPT學習交流,低危因素,高齡心電圖異常（LVH、LBBB和STT異常）非竇性心律（如房顫）體能儲備差（MET5%急診大手術(shù)，尤其是高齡患者主動脈或其它的大血管手術(shù)外周血管手術(shù)長時間的有大量液體轉(zhuǎn)移和（或）血液丟失的手術(shù),Surgicalprocedure,57,PPT學習交流,中危手術(shù),報導的心臟風險5%頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)腹腔內(nèi)和胸腔內(nèi)手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù),Surgicalprocedure,58,PPT學習交流,低危手術(shù),報導的心臟風險70歲5點急診外科10點累計超過15點預(yù)示高危,65,PPT學習交流,EagleCardiacRiskIndex1989年建立于200例血管外科手術(shù)病例,年齡70歲糖尿病心絞痛ECGQ波室性心律失常以上因素存在3項以上為高危,66,PPT學習交流,心臟評估后的三種結(jié)局,取消手術(shù)首先進行CABG手術(shù)或PTCA手術(shù)推遲手術(shù)進行必要的術(shù)前準備（內(nèi)科治療），降低手術(shù)風險可以手術(shù)低危急診,67,PPT學習交流,術(shù)前一般不主張做CABG或PTCA,圍手術(shù)期CABG和PTCA的指征與一般病人無異CABG手術(shù)的死亡率大于非心臟手術(shù)PTCA手術(shù)的死亡率比較低嚴格掌握手術(shù)指征,68,PPT學習交流,術(shù)前評估的實例（1）,女性，71歲，體重58公斤。1998年因直腸癌擬手術(shù)治療而入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，冠心病史10年。1988年8月因胸痛入心內(nèi)科治療，監(jiān)護發(fā)現(xiàn)“LBBB，ST段改變”。心導管檢查：右冠狀動脈99%阻塞，左前降支50%阻塞，左回旋支90%阻塞。診斷“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，LBBB”,69,PPT學習交流,術(shù)前評估實例（2）,男性，75歲。因胃癌入院。病人有高血壓病史多年。曾在1997年因急性胸骨后疼痛入院。心電圖和心肌酶譜提示急性心肌梗死。后做冠狀動脈造影，提示右冠狀動脈100%阻塞，左前降支80%阻塞，左回旋支100%阻塞，左冠狀動脈70%阻塞。心內(nèi)科會診認為上腹部手術(shù)風險極大。心臟外科請麻醉科共同會診。,70,PPT學習交流,可以改善的心臟情況,心律失常藥物治療放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血壓,71,PPT學習交流,可以改善的非心臟情況,糖尿病控制血糖，預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥慢性阻塞性肺病減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率,72,PPT學習交流,術(shù)前準備,調(diào)整心血管用藥洋地黃類受體阻滯劑鈣拮抗劑硝酸酯類藥物抗高血壓藥物術(shù)前用藥治療其它非心臟疾病,73,PPT學習交流,調(diào)整心血管用藥,洋地黃類不是冠心病人的常用藥治療窗較小，過量產(chǎn)生毒性癥狀用于心衰病人控制房顫病人的心室率注意預(yù)防低鉀術(shù)前1天停藥，術(shù)中、術(shù)后按需追加,74,PPT學習交流,調(diào)整心血管用藥,受體阻斷藥用于治療缺血性心臟病，心絞痛和中、重度高血壓尤其適合于缺血性心臟病，頻發(fā)心絞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血壓，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率較快的病人,75,PPT學習交流,文獻報告,心梗后合并心衰同時有糖尿病的病人，最適合用美托洛爾可使心臟猝死發(fā)生率降低4050%改善心功能改善病人運動能力和生活質(zhì)量總體評價受體阻斷藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用十分重要,76,PPT學習交流,Ferguson,etal.JAMA,2002,287：2221,19961999年497個心臟中心的629,887例病人的分析證明，CABG術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑可使病人獲得持久的生存效益，LVEF30%者除外。該分析還提示，術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑可能是改善CABG質(zhì)量的有效措施,77,PPT學習交流,心臟病人非心臟手術(shù)受體阻滯劑的應(yīng)用（Fleisher提出）,心率達何程度將發(fā)生缺血危險并無絕對值，應(yīng)個體化文獻和臨床經(jīng)驗均證明用受體阻滯劑可降低圍手術(shù)期心肌缺血危險圍手術(shù)期保持心率穩(wěn)定與降低并發(fā)癥，用受體阻滯劑極重要圍手術(shù)期發(fā)生缺血最大危險時期是拔氣管導管的時候。短效受體阻滯劑如艾司洛爾是理想的選擇病人術(shù)前用受體阻滯劑治療，在整個圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用,78,PPT學習交流,調(diào)整心血管用藥,鈣拮抗藥擴張冠狀動脈減輕心臟后負荷，減少心肌氧耗抑制心肌收縮力,79,PPT學習交流,調(diào)整心血管用藥,鈣拮抗藥缺點對圍手術(shù)期心肌缺血無保護作用無交感腎上腺素抑制作用，故對麻醉和外科手術(shù)的傷害性刺激無保護作用總體評價：單獨用于冠心病術(shù)前準備效果較差,80,PPT學習交流,調(diào)整心血管用藥,鈣拮抗藥常和受體阻斷藥合用應(yīng)注意兩藥聯(lián)合應(yīng)用時可以嚴重抑制心肌收縮力聯(lián)合用藥組合受體阻斷藥+硝苯地平或恬爾心受體阻斷藥+尼卡地平,81,PPT學習交流,硝酸酯類藥物的使用建議有明確的心肌缺血癥狀而無低血壓的高危冠心病病人，且先前已經(jīng)服用硝酸酯類藥物。是術(shù)中使用硝酸酯類藥物的適應(yīng)證高危冠心病病人預(yù)防性使用硝酸酯類藥物。尤其是需要控制心絞痛的病人是相對適應(yīng)證有低血壓或低血容量的病人是硝酸酯類藥物的禁忌證,調(diào)整心血管用藥,82,PPT學習交流,調(diào)整心血管用藥,抗高血壓藥物治療常用利尿劑和受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA應(yīng)控制舒張壓50%）大多數(shù)心肌梗死出現(xiàn)在術(shù)后2448h之內(nèi)，改變了以往術(shù)后35天的認識術(shù)后心梗的死亡率1015%，而以往文獻報道的死亡率高達50%,LandesbergG.Thepathophysiologyofperioperativemyocardialinfarction:Factsandperspectives.JCVA,2003,17(1):90100.,99,PPT學習交流,謝謝,100,PPT學習交流,病例1-病史,患者男性，74歲，體重70kg，身高158cm。因上腹部脹痛不適，食欲減退就醫(yī)，胃鏡檢查胃部重度增生伴癌變。年前因“病竇綜合征”裝永久起搏器。目前病人上二樓有明顯氣急、胸悶，平地行走僅100米。雙下肢輕度浮腫。近一年曾因呼吸及心臟問題住院4次。經(jīng)相關(guān)科室討論認為病情重，心功能欠佳不能手術(shù)而轉(zhuǎn)我院,101,PPT學習交流,體格檢查一般尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血壓135/85mmHg，雙下肢輕度浮腫輔助檢查RBC4.091012，Hb140g/L，血糖、尿常規(guī)正常，肝腎功能正常，起搏心律，有室早胸片示心影增大肺功能VC2590mL（占77.5%）RV4230mL(占49.3%)MVV63700mL(占63%)FVC2240mLFEV11750mL(占77.9%)，血氣分析PaO295mmHg，PaCO235.5mmHg，輕度阻塞性通氣功能障礙超聲心動圖示1.左心室壁肥厚2.二尖瓣環(huán)鈣化伴二尖瓣返流3.中度三尖瓣返流4.主動脈瓣膜及瓣環(huán)鈣化,病例1-病史,102,PPT學習交流,103,PPT學習交流,病例1-討論,術(shù)前評估是否可以手術(shù)如何術(shù)前準備、治療,104,PPT學習交流,瓣膜性心臟病圍手術(shù)期維持血流動力學穩(wěn)定目標,105,PPT學習交流,安裝起搏器后的病人應(yīng)當如何處理,106,PPT學習交流,常用心臟起搏器的分類,107,PPT學習交流,植入起搏器指征,完全性房室傳導阻滯心動過緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期3.0秒或基本節(jié)律40bmp度AVB有癥狀，心動過緩雙束支傳導阻滯，有癥狀的心動過緩以及間隙或完全傳導阻滯雙束支傳導阻滯，有癥狀伴間隙型度AVB竇房結(jié)功能不全，心動過緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性度AVB或完全性傳導阻滯,108,PPT學習交流,雙束支傳導阻滯術(shù)前是否需要裝起搏器？,術(shù)前無任何癥狀，房室結(jié)功能良好，麻醉期間極少CAVB，我們的資料及綜合8篇文獻（339例）慢性雙束支傳導阻滯病人，僅一例圍手術(shù)期發(fā)展成CAVB，出現(xiàn)在氣管插管時，且為一過性。,109,PPT學習交流,病例2-病史,患者女性，80歲，71.5kg，體檢發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，入院治療高血壓、糖尿病史多年，服硝苯地平和硝心痛。血壓控制在140150/8090mmHg，服達美康后血糖控