血液透析與腹膜透析比較ppt課件

.,終末期腎衰透析方法的選擇,.,1、概述2、腹膜透析與血液透析的比較3、終末期腎衰竭腎臟替代治療的選擇,.,概述1、各種原因所致的慢性腎臟病都會不斷進展，或早或遲地進入尿毒癥狀態(tài)，從而依靠腎臟替代治療維持生命。2、腎移植由于腎源的困擾，很難大規(guī)模的應用于臨床，因此絕大多數(shù)晚期尿毒癥病人還是依靠透析治療維持生命。3、透析治療分三類：胃腸透析、腹膜透析、血液透析。其中胃腸透析僅適用于早中期腎衰的輔助治療，對終末期腎衰治療意義不大。,.,2011年，全球透析人數(shù)為215.8萬人，同比增長6.4%。未來幾年全球透析人數(shù)將繼續(xù)保持6%左右的增長速度，預計到2020年將增長至380萬人左右。,2012年，中國晚期腎病患者約有200萬人，但是由于中國醫(yī)保報銷比例相對較低，大部分晚期腎病患者經濟上無法承受，接受透析治療的人數(shù)僅為10%左右。,.,各國家/地區(qū)腹膜透析患者比例,.,目前，全世界接受透析治療的，其中15-20%行腹膜透析。不同國家和地區(qū)采用透析方式有較大的差距，如在英國、加拿大、新西蘭等國，40-50%行腹膜透析治療，墨西哥93%，美國17%，日本9%，我國香港80-90%，我國內地90%血液透析，10%腹膜透析。造成這種差距的原因：醫(yī)療保險政策，醫(yī)生觀念，患者認知程度。根據(jù)解放軍腎病研究所數(shù)據(jù)，2001年，我國血液透析救治人數(shù)約為30000人，腹膜透析救治人數(shù)僅為5000人左右。而根據(jù)衛(wèi)生部最近數(shù)據(jù)截止2011年，我國已登記血液透析人數(shù)達到26萬人左右，而腹膜透析達到2萬人。十年間，血透和腹透患者的年復合增速分別為23.8%和15.1%。,.,.,.,腹膜透析與血液透析比較1、對溶質清除的比較2、對殘余腎功能的影響的比較3、對營養(yǎng)狀態(tài)的影響的比較4、對設備和技術要求的比較5、常見并發(fā)癥的比較6、對經濟消耗的比較7、預后的比較8、對腎移植的影響,.,腹膜透析：腹膜為生物性半透膜，腹膜透析時腹膜毛細血管內血液和腹腔內腹透液進行廣泛溶質交換。溶質在交換過程中須經過三層解剖結構：a、腹膜毛細血管內皮細胞及周圍基底膜；b、腹膜間質；c、腹膜間皮細胞層。影響腹膜透析的主要因素是腹膜的表面積和腹膜的通透性。腹膜透析物質清除方式為彌散、對流、超濾、分泌、回收。,（1）、溶質清除的比較,.,.,血液透析：血液透析是通過化學性半透膜兩側血液和透析液的物質交換，清除血液中的有害物質，調節(jié)水、電解質的平衡，穩(wěn)定內環(huán)境。血液透析的清除方式為彌散、對流、超濾。影響血液透析清除的主要因素是透析器的透析面積、透析膜的特性和通透性。血透對小分子物質的清除優(yōu)于腹透，對中、大分子物質的清除不及腹透。,.,溶質清除的比較,.,總尿素清除率（L/W）=腹透液尿素清除率殘腎尿素清除率a.腹透液尿素清除率=腹透液尿素氮濃度血尿素氮濃度24h腹透液出量（L）7b.殘腎尿素清除率=(尿尿素氮濃度血尿素氮濃度)24h尿量（L）7,.,（2）、對殘余腎功能的影響的比較,保護殘余腎功能對提高透析效果，減少透析并發(fā)癥，改善透析質量，提高透析生存率是非常重要的。在實施透析治療后大多數(shù)患者的殘余腎功能呈下降趨勢，血透開始后的最初3個月下降最快。有研究表明HD緩則殘余腎功能下降速度是CAPD患者的2倍。,.,腹膜透析對營養(yǎng)的影響主要是每日從腹透液中丟失大量蛋白質（約9g/d），氨基酸及肽類（約10g/d），如發(fā)生腹膜炎則丟失量可增加2-3倍，同時各種維生素、微量元素亦可通過腹膜透析丟失，隨透析時間延長易導致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、神經病變、感染的發(fā)生。PD患者應予以高蛋白飲食（約1.2g/kg.d）。血液透析營養(yǎng)不良主要是透析不充分，影響食欲以及透析膜性質有關。腹膜透析營養(yǎng)不良發(fā)生率比血液透析高。,（3）、對營養(yǎng)狀態(tài)的影響,.,（4）、對設備和技術要求的比較腹膜透析不需要復雜的設備，技術要求不復雜，操作容易掌握，患者能在家中行透析治療，能正常參加工作和社交活動。血液透析需要特定的專用設備，要求有專門技術的醫(yī)護人員操作，絕大多數(shù)需要在醫(yī)院透析中心進行，對參加正常工作有一定影響。,.,（5）、常見并發(fā)癥的比較,腹膜透析常見并發(fā)癥：腹腔感染、蛋白質營養(yǎng)不良、脂質代謝紊亂、高血糖、腹疝、腹膜功能衰竭、透析不充分。血液透析常見并發(fā)癥：血壓異常（高/低）、失衡綜合征、腎性骨病、營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥、透析不充分。,.,兩種透析方法從經濟消耗比較，與殘余腎功能、透析量、有無并發(fā)癥等有關。美國2001年度數(shù)據(jù)：血透費用最高，其次為腹透，最少是腎移植。中國尚缺乏權威統(tǒng)計數(shù)據(jù)。,（6）、經濟消耗的比較,.,（7）、預后的比較,1995澳大利亞Disercy等報道透析患者總死亡率為15/100患者/年，其中PD、HD死亡率分別為15.8和14.6。自1993年起，糖尿病和非糖尿病CAPD患者的死亡率和HD相近，對于45至64歲年齡段非糖尿病患者，起死亡率已由1991年的17.1降至1993年的7.3，而與此同時HD患者死亡率卻未見下降。Blombergen分析了美國從1987年至1988年資料，在排除其他因素后，發(fā)現(xiàn)PD死亡率大于HD。PD死亡的危險因素為：糖尿病、55歲以上中老年人群、女性、冠心病、易發(fā)感染、及透析超過1年者。對PD和HD的長期存活，在不同地區(qū)、不同時間的研究結果不同，尚缺乏明確可靠數(shù)據(jù)。,.,腹膜透析與血液透析作為腎移植前準備及移植后的效果無明顯差距，腎移植后病人及腎臟的存活與術前透析方式無關。,（8）、對移植腎的影響,.,終末期腎衰竭替代治療的選擇,慢性腎衰竭腎臟替代治療的目的：1、維持患者生命，恢復工作；2、對有可逆性因素的慢性腎衰竭急性加重患者幫助其渡過危險期；3、為腎移植創(chuàng)造條件。,.,終末期腎衰竭替代治療的選擇,慢性腎功能衰竭透析指征：1、透析指征：非糖尿病腎病eGFR10ml/min/1.73m2；糖尿病腎病eGFR15ml/min/1.73m2。當有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴重并發(fā)癥，經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；,.,高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。2、急性腎損傷。3、藥物或毒物中毒。4、嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂。5、其它：如嚴重高熱、低體溫等。,.,腹膜透析禁忌癥：1、絕對禁忌證（1）腹膜廣泛粘連或纖維化。（2）腹部或腹膜后手術導致嚴重腹膜缺損。（3）外科無法修補的疝。,.,2、相對禁忌證（1）腹部手術三天內，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有局限性炎性病灶。（3）腸梗阻。（4）腹部疝未修補。（5）嚴重炎癥性或缺血性腸病。（6）晚期妊娠、腹內巨大腫瘤及巨大多囊腎。,.,（7）嚴重肺功能不全。（8）嚴重腹部皮膚感染。（9）長期蛋白質及熱量攝入不足所致嚴重營養(yǎng)不良者。（10）嚴重高分解代謝者。（11）硬化性腹膜炎。（12）不合作或精神病患者。（13）過度肥胖。,.,血液透析相對禁忌癥：無絕對禁忌癥，但下列情況應慎用：1、顱內出血或顱內壓增高。2、藥物難以糾正的嚴重休克。3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。,.,腹膜透析的優(yōu)點：1、利用自身腹膜，生物相容性好；2、持續(xù)透析，內環(huán)境相對穩(wěn)定，心血管負荷?。?、無需血管通路及穿刺，無需肝素化，不影響凝血功能；4、血壓、血鉀控制好；5、中分子物質清除好；6、生化指標波動小，不發(fā)生失衡綜合征；7、操作簡單易學，時間、地點、活動限制少；8、保護殘余腎功能。,.,腹膜透析的缺點：1、腹膜透析清除量有限，超濾量不易控制，有時不能達到預期目標；2、手術放置腹透管并需長期攜帶；3、有感染可能性，易發(fā)生腹膜炎；4、經透析液丟失蛋白質、氨基酸、維生素，有高血糖、高血脂的可能；5、每日均需透析，無休息日；6、居家衛(wèi)生條件要求較高，加重需存放腹膜透析用品。,.,血液透析的優(yōu)點：1、快速有效地清除廢物和水份；2、由醫(yī)療人員在透析中心執(zhí)行；3、家中不必準備透析用品；4、與其它病人或醫(yī)護人員間的接觸較為頻繁，便于進行病情交流,.,血液透析的缺點：1、每周需前往洗腎中心23次，且須配合醫(yī)療院所的透析時間表；2、每次治療都須扎針；3、透析治療中及治療后，可能會有抽筋、頭暈、惡心等不適及透析后的疲倦感；4、兩次透析之間，體內會累積大量毒素和水份；,.,5、由于是間歇性的清除體內廢物及水份，飲食限制較為嚴格；6、透析當中，體內水份及血壓變化大，長期下來較不利于心肺血管系統(tǒng)；7、每次治療均有血液流失，貧血情形較嚴重；8、共享洗腎機，有可能交