影響電子病歷質(zhì)量的原因及其對策.doc

影響電子病歷質(zhì)量的原因及其對策【摘 要 】影響電子病歷質(zhì)量的原因及其對策屬于2005年第3卷第11期欄目，主要講述了【摘要】病歷是一種資源,是對疾病的發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。經(jīng)對網(wǎng)上在院患者電子病歷近一年監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)上病歷存在較多問題，主要表現(xiàn)是不適當(dāng)?shù)貜?fù)制，不按時限要求完成，反映出醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理存在缺陷，使病歷的真實性、準(zhǔn)確性大大降低，失去了病歷在醫(yī)、教、研、法律、保險等方面的實際價值。病歷.。本文重點關(guān)注病歷 質(zhì)量 醫(yī)療 記錄 等內(nèi)容，您可以在本頁對影響電子病歷質(zhì)量的原因及其對策進行討論【關(guān)鍵字】2005年第3卷第11期;病歷;質(zhì)量;醫(yī)療;記錄;影響電子病歷質(zhì)量的原因及其對策【 全 文 】【摘要】 病歷是一種資源,是對疾病的發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。經(jīng)對網(wǎng)上在院患者電子病歷近一年監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)上病歷存在較多問題，主要表現(xiàn)是不適當(dāng)?shù)貜?fù)制，不按時限要求完成，反映出醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理存在缺陷，使病歷的真實性、準(zhǔn)確性大大降低，失去了病歷在醫(yī)、教、研、法律、保險等方面的實際價值。病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分,因此，加強對電子病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，建立有效的質(zhì)控管理體系，加快監(jiān)控軟件的開發(fā)和利用，是全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】 病歷；環(huán)節(jié)；質(zhì)量；管理 電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為社會醫(yī)學(xué)、科研提供最實際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，而且是評價醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個重要依據(jù)。結(jié)合實際，我院近年來從強化醫(yī)生和病案管理人員的法制意識、責(zé)任意識和科學(xué)態(tài)度著手，加強了對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從而使全面醫(yī)療質(zhì)量得到提升。1 電子中病歷存在的問題1.1 一般項目 字體及其大小間距設(shè)計不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤。1.2 病史部分 一般項目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時間不準(zhǔn)確。1.3 體檢記錄 12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。1.4 書寫格式 轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。1.5 病程記錄 住院醫(yī)師不能做到三級護理每35天記載，入院前3天、危重患者每天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實。1.6 手術(shù)記錄 術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時。1.7 時限 24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。1.8 簽字內(nèi)容 各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。1.9 檢查報告單 多數(shù)醫(yī)生只看計算機上報告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來。1.10 拷貝他人病歷 拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。1.11 使用血液制品 在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。1.12 病歷記錄的準(zhǔn)確性 病歷記錄的準(zhǔn)確性不能體現(xiàn)出真實地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結(jié)果。1.13 其他 提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時，并有錯字等。2 原因分析2.1 一些臨床醫(yī)師責(zé)任心不強，不重視網(wǎng)絡(luò)病歷質(zhì)量 例如，在單病種的病歷中擬診討論、術(shù)前討論等內(nèi)容幾乎相同，沒有個性和獨特見解，有的將他人的病歷內(nèi)容整段復(fù)制，未根據(jù)病人的實際情況進行修改，造成病歷的內(nèi)容千篇一律和病歷失真。2.2 多數(shù)年輕、輪轉(zhuǎn)、進修和實習(xí)人員所寫病歷普遍質(zhì)量不高 因為這類人員多數(shù)工作時間不長，經(jīng)驗較少，上級醫(yī)師帶教意識不強、經(jīng)驗不足也導(dǎo)致病歷書寫質(zhì)量不高，有的甚至連格式都不統(tǒng)一。2.3 不切實際的規(guī)定也是產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因 如首次病程記錄要求在2h完成，對于內(nèi)科醫(yī)生來講還能按時完成，而對外科醫(yī)生來說，是很難做到，他們每周有23個手術(shù)日，再加上急診患者，上了手術(shù)臺，少則12h，多則一天時間才能回到科室，病歷書寫無法按時完成。2.4 其他 醫(yī)院編制人員少、待遇差、解決職稱困難，營造拴心留人的環(huán)境越來越困難，加之近些年來各醫(yī)院實際規(guī)模在不斷擴大，而編制越來越少，病人較多等也是導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高原因之一。3 措施15全面提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，再組織所有醫(yī)務(wù)人員重新學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)及預(yù)防醫(yī)療糾紛的技巧與方法，培養(yǎng)自覺遵章守法的良好習(xí)慣，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛或司法取證時出現(xiàn)病歷內(nèi)容失真，或不能取證的現(xiàn)象。計算機的可復(fù)制功能給電子病歷的書寫質(zhì)量帶來了最大的問題，我們不斷探索和創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理模式，把管理的重心從追求終末形式質(zhì)量控制向注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變,強化了對影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量主體在醫(yī)療過程中不良行為的規(guī)范。實施了網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)量實時監(jiān)控，至少每月要抽查在院患者 50%以上的現(xiàn)病歷，并加大對違規(guī)人員的處理力度，對嚴重失真病歷對當(dāng)事人、科室及科室領(lǐng)導(dǎo)給予嚴厲經(jīng)濟處罰。由于一些特殊的內(nèi)容未能進入網(wǎng)絡(luò)，如病歷首頁、各種協(xié)議書和患者家屬的簽字、各種記錄的醫(yī)生簽字、會診記錄、?？频谋砀癫v等，且目前網(wǎng)絡(luò)病歷尚無法律效力，不間斷的進行網(wǎng)上檢查與下科室檢查相結(jié)合，是提高環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效手段。計算機的應(yīng)用，使機關(guān)在計算機上就能使控制環(huán)節(jié)質(zhì)量得到實現(xiàn)，但病歷的真實性、準(zhǔn)確性還需要現(xiàn)場檢查才能證實。采取較人性化的管理模式，組織質(zhì)量檢查組的專家下科室現(xiàn)場指導(dǎo)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的缺陷，機關(guān)也相應(yīng)的加大了對病歷內(nèi)涵質(zhì)量督察。要求主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房時，對病歷的書寫也要進行檢查，并做好結(jié)果的登記，并作為科室醫(yī)療管理水平重要考核指標(biāo)。通過一年的管理,病歷質(zhì)量明顯提高。加強了病歷書寫培訓(xùn)，并制定下發(fā)全院統(tǒng)一的病案書寫格式和要求和病案質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn);不定期地舉辦病歷書寫專題講座，由質(zhì)檢組的老專家對病歷書寫中存在的問題及怎樣才能避免這些問題進行講解；結(jié)合每季度選出質(zhì)量較好的與較差的病歷各三份舉辦一次病案展覽，方法是由醫(yī)生本人把借出的病歷按時放在指定位置，并負責(zé)展覽期病歷的保管工作，結(jié)束后，機關(guān)檢查病歷完好后歸還借條?？傊屷t(yī)師寫好病歷，就要設(shè)法教會他寫病歷的方法。提高病歷質(zhì)量必須落實病歷質(zhì)量責(zé)任制，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師三級負責(zé)制。要求住院醫(yī)師認真按病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷，嚴格遵循客觀、真實、完整、準(zhǔn)確、及時的原則。重點注意詢問病史要詳細，查體記錄要客觀、真實，反映患者的情況，不能千篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄；擬診討論、診斷分析要有依據(jù)；診療計劃要有針對性；日常病程記錄要反映患者的病情變化、上級醫(yī)師的診療意見、對異常檢查及檢驗結(jié)果的分析及處理、更改治療的理由以及療效等。要求主治醫(yī)師的工作要規(guī)范，要按時完成對新入院病人的首次查房，并定期對住院醫(yī)師分管的病人進行普查房，向下級醫(yī)師明確提出自己的診斷及處理意見，及時監(jiān)督、檢查、修改病歷。要求主任醫(yī)師查房要有水平，既能解決病區(qū)病人診治的疑難問題，又能傳授臨床經(jīng)驗和專業(yè)的新進展等。及時審簽出院病歷及對病歷質(zhì)量把關(guān)，重點檢查診斷是否正確、完全，住院醫(yī)師所寫的主任醫(yī)師查房記錄是否完整、準(zhǔn)確，各種知情同意書反映的知情同意是否規(guī)范,患者或其委托人簽字是否符合法律要求等。加強了對手術(shù)病人的病歷質(zhì)量管理，術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的病程記錄反映了醫(yī)師是否執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分,術(shù)后處理是否到位等。具體表現(xiàn)在術(shù)前常規(guī)及必要的輔助檢查是否具備,手術(shù)適應(yīng)證的把握,是否組織術(shù)前討論,是否履行風(fēng)險告知和患者知情同意簽字,術(shù)中意外如何預(yù)防和應(yīng)對,術(shù)后有無院內(nèi)感染,有無并發(fā)癥,監(jiān)護措施是否到位等。建立每月質(zhì)檢情況通報制度，對當(dāng)月醫(yī)療運行情況進行全面剖析，目的是進一步貫徹落實衛(wèi)生行政部門一系列加強醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的指示精神，以制度管院、從嚴治院、質(zhì)量強院為總要求，把質(zhì)量建設(shè)放在醫(yī)院全面建