慢性支氣管炎.doc

慢性支氣管炎慢性支氣管炎(chronicbronchitis)是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患）?！静∫蚺c發(fā)病機制】本病的病因尚不完全清楚，可能是多種因素長期相互作用的結(jié)果。1.有害氣體和有害顆粒如香煙、煙霧、粉塵、刺激性氣體（二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等）。這些理化因素可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退，巨噬細胞吞噬能力降低，導致氣道凈化功能下降。同時刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進，使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌亢進，杯狀細胞增生，黏液分泌增加，氣道阻力增加。香煙煙霧還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，引發(fā)肺氣腫的形成。2.感染因素病毒、支原體、細菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見。細菌感染常繼發(fā)于病毒感染，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。這些感染因素同樣造成氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎癥。3.其他因素免疫、年齡和氣候等因素均與慢性支氣管炎有關(guān)。寒冷空氣可以刺激腺體增加黏液分泌，纖毛運動減弱，黏膜血管收縮，局部血循環(huán)障礙，有利于繼發(fā)感染。老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，從而容易造成呼吸道的反復感染?！静±怼恐夤苌掀ぜ毎冃?、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失。黏膜和黏膜下充血水腫，杯狀細胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留。漿細胞、淋巴細胞浸潤及輕度纖維增生。病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴散，黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生，肺泡彈性纖維斷裂，進一步發(fā)展成阻塞性肺疾病。【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀緩慢起病，病程長，反復急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原體可以是病毒、細菌、支原體和衣原體等。1.咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。2.咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。3.喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可表現(xiàn)為勞動或活動后氣急。（二）體征早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。（三）實驗室檢查1.X線檢查早期可無異常。反復發(fā)作引起支氣管壁增厚，細支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細胞浸潤或纖維化，表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。2.呼吸功能檢查早期無異常。如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時，流量明顯降低。3.血液檢查細菌感染時偶可出現(xiàn)白細胞總數(shù)和/或中性粒細胞增高。4.痰液檢查可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細胞和已破壞的杯狀細胞?！驹\斷】依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病?！捐b別診斷】1.咳嗽變異型哮喘以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個人過敏疾病史。對抗生素治療無效，支氣管激發(fā)試驗陽性可鑒別。2.嗜酸細胞性支氣管炎臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗陰性，臨床上容易誤診。誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加(3%)可以診斷。3.肺結(jié)核常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。4.支氣管肺癌多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑同性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時表現(xiàn)為反復同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。5.肺間質(zhì)纖維化臨床經(jīng)過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細聽診在胸部下后側(cè)可聞爆裂音（Velcro啰音）。血氣分析示動脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。6.支氣管擴張典型者表現(xiàn)為反復大量咯膿痰，或反復咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。【治療】1.急性加重期的治療(1)控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、-內(nèi)酰胺類或磺胺類口服，病情嚴重時靜脈給藥。如左氧氟沙星0.4g，每日1次；羅紅霉素0.3g，每日2次；阿莫西林(amoxicillin)24g/d，分24次口服；頭孢呋辛1.0g/d，分2次口服；復方磺胺甲基異唑(SMZ-co)，每次2片，每日2次。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗選用抗菌藥。(2)鎮(zhèn)咳祛痰：可試用復方甘草合劑10ml，每日3次；或復方氯化銨合劑10ml，每日3次；也可加用祛痰藥溴已新816mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次。干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬、那可丁或其合劑等。(3)平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，如氨茶堿(aminophyllin)0.1g，每日3次，或用茶堿控釋劑，或長效2激動劑加糖皮質(zhì)激素吸入。2.緩解期治療(1)戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸入。(2)增強體質(zhì)，預防感冒，也是防治慢性支氣管炎的主要內(nèi)容之一。(3)反復呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)