慢性腎臟病的營養(yǎng)治療最新版本ppt課件

慢性腎臟病與營養(yǎng)治療,腎臟是第二顆心臟垃圾車廢品回收站,腎臟的結(jié)構(gòu),外形:兩個、蠶豆?fàn)?、拳頭大小位置：腹膜后脊柱兩側(cè)結(jié)構(gòu)：腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動脈腎靜脈,腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu),集合管,腎小球,腎小管,入球小動脈,出球小動脈,腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生,腎臟能為我們做什么?,排出藥物,排出代謝廢物,調(diào)控血壓,平衡水分及電解質(zhì),分泌激素,滅活胰島素,調(diào)控血液pH,合成紅細(xì)胞生成素,合成腎素,維生素D3,慢性腎功能衰竭,腎臟的生理功能喪失無法清除廢物(蛋白質(zhì))無法調(diào)節(jié)體內(nèi)的水和鹽分無法產(chǎn)生和分解某些激素由于腎臟的代償能力，體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時，腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復(fù)；進(jìn)行性惡化，不可逆轉(zhuǎn),慢性腎功能衰竭,1970年的患病率,1998年的患病率,300500/106,1100-1300/106,在人類死亡原因中的位置：第59位,慢性腎臟病的病因,腎炎糖尿病腎病高血壓腎病其它,消化系統(tǒng):厭食，惡心，嘔吐，出血和潰瘍血液系統(tǒng)：貧血，血小板和凝血機(jī)制異常心血管系統(tǒng)：心肌損害，高血壓+水潴留心衰神經(jīng)系統(tǒng)：乏力，注意力不集中，精神癥狀皮膚：騷癢，牛奶咖啡色樣皮膚骨骼系統(tǒng)：繼發(fā)性甲旁亢，腎性骨病其它:水、電解質(zhì)、代謝紊亂，酸、堿失衡,慢性腎臟病臨床癥狀,營養(yǎng)代謝紊亂,蛋白質(zhì)代謝紊亂：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，必需氨基酸（EAA）少，非必需氨基酸（NEAA）多糖代謝紊亂：胰島素抵抗，糖耐量降低高脂血癥：以甘油三脂升高為主,慢性腎臟病的分期,I期(腎功能不全代償期),分期,腎功能丟失8.0毫克/分升,表現(xiàn),慢性腎臟病的分期,治療措施,加速腎衰進(jìn)展的因素疾病的分期與治療營養(yǎng)治療必要性營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)治療的目的,高蛋白飲食：1.2克/公斤體重/天營養(yǎng)不良：尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素持續(xù)蛋白尿代謝性酸中毒(血液或體內(nèi)酸性增高)血酯高,有哪些因素可加速腎衰進(jìn)展,危險因素！,慢性腎衰患者受損的腎功能,腎臟無法排泄出所有源于蛋白質(zhì)的毒素,毒素在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致自體中毒(尿毒癥/代謝性酸中毒),限制蛋白,高蛋白加速腎臟損害,慢性腎臟病的治療,III期,II期,替代治療：血液透析(人工腎)腹膜透析腎移植,IV期(尿毒癥期),保守治療：營養(yǎng)治療調(diào)節(jié)水,鹽代謝降壓和其它對癥治療,I期,治療,分期,營養(yǎng)治療的必要性,改善營養(yǎng)不良狀況延緩腎臟病進(jìn)展減輕尿毒癥癥狀提高生存率,營養(yǎng)治療,慢性腎臟病營養(yǎng)不良發(fā)生率,慢性腎功能不全代償期無統(tǒng)計數(shù)據(jù)慢性腎功能不全失代償期1040%腹膜透析患者1856%:重度8%；輕、中度32.6%血液透析患者輕度45%；中度21%；重度10%,營養(yǎng)不良的危害,增加住院率，延長住院日臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā)腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g死亡相對危險性增加0.4伴隨營養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會明顯增高,營養(yǎng)不良對殘余腎功能影響,營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降晚期營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降或透析不充分又可加重營養(yǎng)不良,GFR下降,透析不充分,RBF下降,營養(yǎng)治療的作用機(jī)理,提供優(yōu)質(zhì)蛋白(少而精),減少腎單位負(fù)擔(dān)減輕蛋白尿。改善鈣磷代謝,糾正繼發(fā)性甲旁亢減少酸性代謝產(chǎn)物,緩解酸血癥提供酮酸,促成氨基酸再合成,減輕氮質(zhì)血癥,透析前低蛋白飲食的益處,酸中毒緩解,減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生,腎衰進(jìn)展速度減慢,減輕腎臟工作負(fù)擔(dān),骨病等并發(fā)癥得到防治,減少磷的攝入,尿毒癥癥狀減輕,減少蛋白質(zhì)代謝廢物,益處,作用,營養(yǎng)治療中的誤區(qū),過分限制蛋白質(zhì)，帶來營養(yǎng)不良濫用靜脈氨基酸，帶來嚴(yán)重副作用對熱卡的攝入重視不夠,慢性腎臟病的藥物治療,限制蛋白飲食，補(bǔ)充：酮酸、必需氨基酸控制血壓：ACEI、AIIB、鈣離子拮抗劑等免疫調(diào)節(jié)：干擾素、白細(xì)胞介素-2糾正腎性貧血：EPO其他對癥藥物：避免腎毒性藥物：消炎痛、慶大霉素、磺胺類、阿司匹林、各種血管造影劑、利福平及中藥木通等,營養(yǎng)治療的藥物,酮酸,必需氨基酸,蛋白質(zhì)代謝途徑（1）,食物蛋白,機(jī)體蛋白,未利用的氨基酸,蛋白質(zhì)代謝途徑（2）,未利用的氨基酸,碳的骨架被氧化(燃燒),氮以尿素的形式排除,低蛋白飲食+必需氨基酸,食物蛋白+EAA,機(jī)體蛋白,未使用的氨基酸,低蛋白飲食+酮酸,食物蛋白+酮酸,未使用的酮酸,機(jī)體蛋白,開同的成分,開同的組成Aimmermann配方，專門為腎衰患者設(shè)計的獨特配方,酮酸必需氨基酸-酮異亮氨酸67mgL-賴氨酸75mg-酮亮氨酸101mgL-蘇氨酸53mg-酮苯丙氨酸68mgL-色氨酸23mg-酮纈氨酸86mgL-組氨酸38mg-羥蛋氨酸59mgL-酪氨酸30mg鈣鹽50mg總氮量36mg,開同的作用,酮酸結(jié)合氨基(體內(nèi)廢物)合成必需氨基酸(人體必需營養(yǎng)),酮酸,氨基(含氮廢物),轉(zhuǎn)氨酶,氨基酸(營養(yǎng)),開同復(fù)方-酮酸與必需氨基酸的區(qū)別,改變腎臟血流動力學(xué)，引起高濾過，損害殘存腎單位,不改變腎臟血流動力學(xué)，不引起高濾過,效果顯著弱于開同,配合低蛋白飲食，顯著延緩腎衰進(jìn)展，推遲透析,無,高效補(bǔ)鈣，防治腎性骨病,無,結(jié)合血中含氮廢物合成營養(yǎng)成分,減輕尿毒癥病人癥狀,含氮量高，腎臟的負(fù)擔(dān)重,酮酸含氮量低,腎臟的負(fù)擔(dān)輕,腎病氨基酸,開同,MDRD研究,研究背景：,研究結(jié)果：,美國國立衛(wèi)生院主持，歷時六年，觀察840例慢性腎衰病人，采取三種飲食方案,在腎衰較重的病人，蛋白質(zhì)的攝入量每公斤體重每天減少0.2克，腎功能下降速度減慢29%，且營養(yǎng)狀況保持良好。同樣吃低蛋白飲食的病人，補(bǔ)充酮酸（開同）的比補(bǔ)充必需氨基酸的腎衰進(jìn)展明顯變慢,Clin.Nephrol,1998;50,273,MDRD研究再分析結(jié)果,綜合分析研究,研究背景：,研究結(jié)果：,Pedrini醫(yī)生等綜合分析了歐美5個不同的研究共1413例病人,應(yīng)用低蛋白飲食治療的病人發(fā)展到透析或死亡的危險減少了33%。糖尿病腎病的病人透析或死亡的風(fēng)險減少了44%,限蛋白飲食腎病進(jìn)展的作用,危險性,研究Ihleetal.Rosmanetal.Locatellietal.Williamsetal.Klahretal.總計,時間19891989199119911994,病例數(shù)64248456605851413,支持LPD支持普通飲食,0.10.20.52510,檢查須知,衡量腎功能的指標(biāo)營養(yǎng)狀態(tài)的評估,衡量腎功能的指標(biāo),GFRCCrCrBUN,營養(yǎng)狀態(tài)的評估,人體測量生化指標(biāo)其他：膳食調(diào)查機(jī)體組成測定免疫功能的測定,理想體重：身高-105cm體重指數(shù)：體重(kg)身高(m2)28（肥胖）,人體測量體重指數(shù),人體測量肱三頭肌皮褶厚度,方法:正常值:判定:,在肩峰與尺骨鷹嘴中點上約2厘米處,以左手拇食指將皮膚連同皮下組織捏起,再測量拇指下皮褶厚度。,女性15.3mm男性8.3mm,營養(yǎng)正常90%以上輕度消耗80-90%中度消耗60-80%重度消耗60%以下肥胖超過正常值20%以上,人體測量上臂肌圍,意義正常值評價標(biāo)準(zhǔn),較好地反映血中蛋白質(zhì)水平變化，當(dāng)血清白蛋白低于28g/L時，87%患者的上臂肌圍將縮小，故可用做患者營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)或惡化的指標(biāo)。,男性25.3cm;女性23.2cm,營養(yǎng)正常標(biāo)準(zhǔn)值90%輕度消耗80-90%中度消耗60-80%重度消耗60%以下,MAMC（cm）=MAC-3.14TSF,人體測量體重丟失率,體重丟失率=(原體重-現(xiàn)體重)/原體重100%,評價標(biāo)準(zhǔn)(無水腫狀態(tài)下):,體重丟失,1周內(nèi)2%1月內(nèi)5%3月內(nèi)7.5%6月內(nèi)10%,意義均存在蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良,人體測量人體測量的特點,優(yōu)點缺點,方法簡易、安全、無創(chuàng)傷性檢測值經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后準(zhǔn)確性高可用于鑒別輕、中重度營養(yǎng)不良可作為篩查營養(yǎng)不良的高危人群,靈敏度低，不易早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良不能明確營養(yǎng)素的缺乏種類個體差異較大,最常用的指標(biāo)，是營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵參數(shù)；與患者的死亡率及營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)半衰期18-20天,主要在腸道及血管內(nèi)皮代謝欠敏感、影響因素多：,人體測量白蛋白(Albumin),前白蛋白,生化指標(biāo),轉(zhuǎn)鐵蛋白,血生化檢測指標(biāo)的特點,優(yōu)點缺點,白蛋白的測定與其他營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性均較好前白蛋白與運(yùn)鐵蛋白為較敏感指標(biāo)，可發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良或預(yù)示營養(yǎng)不良檢測數(shù)值準(zhǔn)確性高,需抽血檢測受影響因素較多不能全面反映患者營養(yǎng)狀況,飲食指南,慢性腎臟病,非透析病人營養(yǎng)治療原則,低蛋白飲食：0.30.8克/公斤體重/天(體重60公斤)2050克/天(0.41兩)蛋白攝入足夠的熱量：3035大卡/公斤體重/天(體重60公斤)18002100千卡/天碳水化合物：67%脂肪：30%蛋白質(zhì)：3%,低磷飲食：5-7毫克/公斤體重/(體重60公斤)300-420毫克/天控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：18002300毫克/天鉀：12001600毫克/天,非透析病人營養(yǎng)治療原則,非透析病人營養(yǎng)治療原則,補(bǔ)充營養(yǎng)成分：,復(fù)方-酮酸(開同)鈣維生素D鐵,12片/天0.51.0克/天1000國際單位/天1015毫克/天,膳食的選擇及制備蛋白質(zhì),功用：代謝：種類：來源：,機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的重要物質(zhì)，維持生長和補(bǔ)充新陳代謝的消耗,攝取吸收合成-分解排泄（食物）（腸道）（肝臟）（腎臟）,20種氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸,動物蛋白（含有較多EAA，高生物效價）植物蛋白,膳食的選擇及制備蛋白質(zhì),低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量。,膳食的選擇及制備蛋白質(zhì),可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：雞蛋、牛奶、瘦肉類（豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等進(jìn)食量減少時，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要,GFR20-50ml/分建議低蛋白飲食0.5-0.6克/kg/日應(yīng)攝入高生物效價蛋白添加-酮酸（開同）GFR30-35Kcal/Kg/d（4）膳食中無機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時調(diào)整（鉀、鈉、鎂、鐵、鈣、磷），維生素供給充足（5）水分：根據(jù)尿量多少決定（6）補(bǔ)充-酮酸類似物，每5Kg體重1片,執(zhí)行LPD方案的步驟,男性，56歲，身高170厘米，體重55公斤，職業(yè)，會計。診斷為慢性腎臟病IV期，血肌酐2.6-4.5mg/dl，尿素氮35-50mg/dl，按計劃進(jìn)行LPD營養(yǎng)治療,170105=65（公斤）實際體重55公斤，低于標(biāo)準(zhǔn)體重的18，接近消瘦該患者每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)為650.639g其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占6070，約為2328g，其余由植物蛋白提供,計算每日所需總熱量,根據(jù)該患者體態(tài)和活動強(qiáng)度:每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為35千卡/公斤體重*/日。則全天所需總熱量：65352275千卡*：這里所指的公斤體重為上述計算后得出的標(biāo)準(zhǔn)體重，而不是自己的實際體重。,成人慢性腎臟病患者每日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）,勞動（活動）強(qiáng)度消瘦理想肥胖輕體力活動（如坐式工作,日常生活）35-3830-3525-30休息狀態(tài)（如臥床）30-3525-3020-25,應(yīng)用食品交換份安排一日三餐,食品交換份：將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量內(nèi)，所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似。食品交換份的應(yīng)用將大大豐富日常生活，并使食譜設(shè)計趨于簡單化，更便于執(zhí)行,計算食品交換份份數(shù)：22759025份，用食品交換份法計劃食譜,食品交換份,使用特點易于達(dá)到平衡：只要每日膳食包括四大類食品，即可構(gòu)成平衡膳食。便于了解和控制總熱能：除了谷類食物外，每份所含熱能均約為90千卡，便于快速估算每日攝取多少熱能、蛋白質(zhì)。做到食品多樣化應(yīng)用食品交換份，同類食品可以互換同類食品當(dāng)營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)相似時，也可以互換,能量從哪來,糖類,2.脂肪,3.蛋白質(zhì),主要食物,米飯面面包蛋糕蔬菜水果,色拉油豬油奶油酪梨腰果核桃,豬牛羊肉雞肉魚肉海鮮蛋豆制品,能量有多高？,等值谷薯類交換表（1/2份）蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡,等值蔬菜類交換表供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量90千卡,等值水果類交換表供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡,等值肉蛋類食品交換表供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡,等值大豆食品交換表供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡,等值奶類食品交換表供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡,等值油脂類食品交換表供脂肪10克（堅果類含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡,一份蛋白質(zhì)含有7克,各食物蛋白質(zhì)含量,一碗飯6克四片面包10克一碗蔬菜1克一兩肉7克一顆蛋7克二平匙肉絲、絞肉7克板豆腐7克240cc豆?jié){7克240cc牛奶8克,一份蛋白質(zhì)概算法,一碗飯、面一兩肉(家畜)、雞鴨(家禽)、魚(海鮮)一杯豆?jié){、鮮奶一個雞蛋、田字豆腐1匙吻魚、小魚干2匙肉絲、絞肉2碗稀飯4片面包,小麥淀粉飲食的制作與應(yīng)用,淀粉類食物僅含極少量蛋白質(zhì)，但提供機(jī)體所需能量,使用麥淀粉制作的各類食品,感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供,使用麥淀粉制作的各類食品,感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供,讓患者堅持LPD的管理,講解LPD的重要意義及注意事項根據(jù)個體飲食習(xí)慣制定個性化食譜講授食品交換份的原則和應(yīng)用方法指導(dǎo)麥淀粉食品制作，盡量滿足受試者口感，保證食品多樣化加強(qiáng)營養(yǎng)攝入監(jiān)控,指導(dǎo)患者填寫飲食日記,飲食日記的記錄時間及填寫方法計算、分析、評價飲食日記對依從性好的受試者給予表揚(yáng)及鼓勵對依從性較差者及時糾正飲食偏差電話隨訪，進(jìn)行飲食指導(dǎo),24小時膳食回顧表格,LPD安排示范,快算蛋白質(zhì)小竅門,膳食要求40g蛋白質(zhì)；1600Kcal50-70%來源于優(yōu)質(zhì)蛋白：0.70 x40=28g（肉蛋奶類)28g=3-4份肉蛋奶類(1份=7-9g蛋白質(zhì))40-28=12g來自非優(yōu)質(zhì)蛋白(淀粉,主食，蔬菜，水果)8g來自谷類=2份（2兩）谷類交換份3g來自蔬菜=1份蔬菜(50