ACEI和ARB在慢性心衰中的應(yīng)用ppt課件

ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的應(yīng)用,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科曾群英,目錄,ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的作用機制ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的臨床應(yīng)用,慢性HF現(xiàn)狀,歐洲:發(fā)病率0.42%，嚴重HF1年死亡率5%。半數(shù)診斷HF后在4年內(nèi)死亡。US：HF500萬，1年新診斷病人50萬死亡30萬我國：HF占同期住院心血管病20%，死亡高達40%，5年存活率與惡性腫瘤相似,慢性HF治療用藥現(xiàn)狀,全科醫(yī)生用藥調(diào)查：利尿劑78%ACEI58%-B7%ARB?洋地黃絕大部分,慢性HF治療現(xiàn)狀-1,1.RAAS阻滯治療ACEIARB醛固酮拮抗劑,慢性HF治療現(xiàn)狀-2,2.腎上腺素能阻滯治療-B、-B(1)所有無癥狀左室功能減退，所有穩(wěn)定CHD者除有禁忌癥者外，都應(yīng)接受-B治療。(2)無論種族、年齡、性別、-B都被證明有效(3)比索洛爾.美托洛爾控釋片.卡維地洛獲得循證醫(yī)學(xué)支持證據(jù)最多。(4)先用ACEI(靶劑量)后再用-B，還是先用-B，再用ACEI目前有爭論。,慢性HF治療現(xiàn)狀-3,3.其它藥物內(nèi)皮素拮抗劑(REACH-I試驗)細胞因子拮抗劑(RENAISSAHCE.RECOVER試驗)血管酞酶抑致劑(OVERTURE.IMPRESS試驗)生長激素(GH).胰島素樣生長因子-I(IGF-I)(周先利、胡友勇文章),慢性HF治療現(xiàn)狀-3,選擇藥物根據(jù)：(1)焦點在于如何阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活。(2)可行性方案：個性化治療荃因表型(如DNA多態(tài)性)選擇更有效藥物調(diào)整使用藥物傳統(tǒng)順序與組合條件適合者可采用雙寶起搏ICD等方式,慢性HF治療現(xiàn)狀-4,4.心臟再同步治療(CRT)(難治性HF),.,CHF治療策略的改變,心衰時神經(jīng)激素的激活,心臟損害,神經(jīng)激素激活,AngII，Aldo,NE,ANP，BNP,RAAS,SNS,NP,疾病進展,AngII：血管緊張素IIAldo：醛固酮NE：去甲腎上腺素ANP：心鈉素,RAAS：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)SNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)NP：利尿鈉肽BNP：腦鈉素,祝善俊，徐成斌.心力衰竭基礎(chǔ)與臨床.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，150.,DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.,內(nèi)皮功能紊亂和微血管疾病,終末期微血管和心臟疾病,神經(jīng)激素激活,死亡,冠狀動脈疾病,心力衰竭,左室重構(gòu),心肌梗死,動脈粥樣硬化和左室肥厚,危險因素高脂血癥高血壓糖尿病吸煙肥胖胰島素抵抗,神經(jīng)激素在心血管事件鏈中的作用,.,WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;DahlfB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.,死亡,腎小球濾過率,蛋白尿,醛固酮分泌,腎小球硬化,Ang,動脈粥樣硬化,血管收縮,血管過度增生,內(nèi)皮功能障礙,左室肥厚,纖維化,重構(gòu),細胞凋亡,中風(fēng),高血壓MI,心力衰竭,腎功能衰竭,血管緊張素和靶器官損害,RAS激活對心臟重構(gòu)的機制,.,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,RASI系統(tǒng)藥物作用機制,ACE抑制劑治療心衰的隨機對照試驗,ANBP2表明應(yīng)用ACEI可顯著降低高血壓病人心衰發(fā)生率,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,所有心血管事件或所有原因死亡,心力衰竭,卒中,ACEI組相對危險度,0.89,與利尿劑相比P0.05,11%,0.85,與利尿劑相比,15%,無統(tǒng)計學(xué)差異,0.93,RR,NEnglJMed.2003Feb13;348(7):583-92,ACE抑制劑對32項試驗的薈萃分析,05101520253035404550,危險度降低（）,心衰死亡率或住院率,總死亡率,心衰死亡率,致命性/非致命性心梗,0.00135%,0.00123%,65歲,NYHAII-IV,EF40%氯沙坦;50mgqd(n=1578)卡托普利;50mgtid(n=1574)隨訪:直到510例死亡,Val-HeFT:研究回顧,5010例患者18歲;EF40%;NYHAIIIV,利尿劑(85%),地高辛(67%),-阻滯劑(35%)ACE抑制劑(93%),纈沙坦40mgbid調(diào)整至160mgbid,隨機分組,接受基礎(chǔ)治療,安慰劑,Val-HeFT:所有原因病死率與病殘率聯(lián)合終點,CohnJN.Circulation.2000;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,纈沙坦,安慰劑,100,p=0.009,月,無事件概率(%),危險下降13.3%,Val-HeFT:因心力衰竭住院*,0,65,70,75,80,85,90,95,100,p0.00001,月,無事件概率,危險下降27.5%,*Firsthospitalization.CohnJN.Circulation.2000;102:2672-2676.,纈沙坦,安慰劑,所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點,未接受ACEI基礎(chǔ)治療亞組,p0.00002,月,無事件生存率,危險下降49%,MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002,纈沙坦n=185,安慰劑n=181,50,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,生存率(%),60,70,80,90,隨機分組后(月),危險下降41%P=0.017,所有原因死亡率,未接受ACEI基礎(chǔ)治療亞組,MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002,纈沙坦n=185,安慰劑n=181,安慰劑,纈沙坦,0.150.100.050.00,0369121518212427（月）,Logrank檢驗P0.0001,估計AF發(fā)生率,Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548-557,ValHeFT亞組研究結(jié)果,纈沙坦組AF發(fā)生率顯著降低37%,37%,ARB減少AF的可能機制,RAAS系統(tǒng)抑制劑可改善心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，抑制AF發(fā)生。RAAS系統(tǒng)抑制劑可以通過減少心房膠原沉積，限制和延遲心房的異常沖動，而減少AF的發(fā)生和持續(xù)。,Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548-557,ARB降低AF發(fā)生及復(fù)發(fā)的有益作用主要與ARB改善心房電重構(gòu)機制有關(guān)，即減少了心房在持續(xù)高頻電激動后心肌ERP的持續(xù)縮短，保持正常的不應(yīng)期頻率適應(yīng)機制，從而避免了心房電重構(gòu)的發(fā)生。心肌電重構(gòu)的形成與心房肌內(nèi)鈣超負荷有關(guān)。研究證明，心房內(nèi)壓力增加，使心房肌AT1受體mRNA上調(diào)，大大增強了血管緊張素在局部的作用，而血管緊張素可增加心肌細胞內(nèi)鈣超負荷（抑制鈣泵活性），ARB對心房電重構(gòu)的抑制可能與預(yù)防心肌鈣超負荷作用有關(guān)。,ARB減少AF的可能機制,戚文航，CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY,2004,Vol.32,No.11,P.1042-1043,結(jié)論,AF使心衰患者的預(yù)后進一步惡化BNP水平和年齡是AF發(fā)生的強預(yù)測因子纈沙坦可顯著降低AF發(fā)生率達37%區(qū)別于其他ARB的研究,在心衰治療（ACEI和阻滯劑）基礎(chǔ)上加用纈沙坦仍能對預(yù)防AF提供進一步的益處,Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548-557,2002年8月14日纈沙坦已獲得FDA批準用于治療心衰的適應(yīng)癥,CHARM聯(lián)合用藥組,CHARM心功能良好組,CHARM試驗（坎地沙坦治療心衰對病死率和病殘率降低的研究）,3組試驗比較坎地沙坦與安慰劑對有癥狀的心衰患者的作用,CHARM替代治療組,n=2028LVEF40%不能耐受ACEI,n=2548LVEF40%服用/未用ACEI治療,全部試驗的主要終點:所有原因死亡,每個試驗的主要終點:心血管死亡或因慢性心衰住院,HF,heartfailure;LVEF,leftventricularejectionfraction.PfefferMAetal.Lancet.2003;362:759-766.,CHARM試驗,危險例數(shù),坎地沙坦,安慰劑,223/702260/574232/643251/633483/1276,對安慰劑有利,0.6,0.8,1.0,1.2,對坎地沙坦有利,274/711264/561275/648263/624538/1272,坎地沙坦,安慰劑,交叉治療的p值,0.14,0.26,阻滯劑是不,推薦劑量的ACEI是不,所有患者,HR,危險比McMurrayJJVetal.Lancet.2003;362:767-771.,CHARM聯(lián)合組基礎(chǔ)治療后的主要終點,HR,所有的ARB都相同嗎？,所有的ARB研制出來都是相同的嗎？,所有ARB的療效都相同嗎？,ElliottM.Antman,etal.Circulation,2003,108:26042607,相對危險(95%CI),安慰劑更好,A藥B藥C藥D藥,0.7,1.3,藥物治療更好,1,如何確定藥物的類效應(yīng)？依據(jù)？,？,是否已有臨床試驗證實不同ARB對臨床相關(guān)終點的療效不同？,最好的選擇通常由證據(jù)的完成開始,ACC/AHA2005指南成人慢性心力衰竭的診斷與治療,使用RAAS阻斷藥具體選擇,(1)非CAY無癥狀左心功能不全，ACEI證明最有效。(2)MI后左室收縮功能不全，ACEI與ARB效果相似，ACEI加ARB益處更多；再加醛固酮受體拮抗劑，總死亡率下降15%，心血管死亡和住院率下降13%。(3)輕中度HF，ACEI與ARB作用相似，但ACEI多為首選，不能耐受采用ARB，且ACEI加ARB或ACEI加醛固酮受體拮抗劑可能無益，反而增加風(fēng)險，ARB加醛固酮受體拮抗劑，好處未定。(4)LVEF正常，使用ARB可減少住院率(CHAMR試驗),使用RAAS阻斷藥具體選擇,(5)中重度HF：ACEI,加ARB可能獲益(CHAMR-ADDED試驗)且加-B對進展型HD也有益處；但Val-HeFT發(fā)現(xiàn)先ACEI+-B，后加ARB，HF預(yù)后惡化。因此，建議ACEI達靶劑量后，逐漸加用ARB;(6)IV級心功能(CHARM-ADDED)加用安體舒通有好處(7)ACEI.ARB.醛固酮受體拮抗劑三藥聯(lián)用，安全性沒有報道，應(yīng)避免三藥聯(lián)用,應(yīng)用原則,由于ACEI對生存的益處，應(yīng)該早期應(yīng)用起始采用小劑量，如果可以耐受隨后逐漸加量，在治療開始后，應(yīng)每1-2周監(jiān)測腎功能和血鉀體液潴留可削弱ACEI治療作用，血容量不足可增加不良反應(yīng)，因此在應(yīng)用ACEI前和過程中，應(yīng)該確保患者應(yīng)用了恰當劑量的利尿劑，沒有應(yīng)用利尿劑的患者不宜應(yīng)用ACEIACEI與阻滯劑通常合用在治療心衰中，通常采用中等劑量的ACEI作為背景治療ACEI的臨床效果通常需要較長的時間才能表現(xiàn)出來,絕大多數(shù)心衰患者（85%-90%）能夠耐受短期和長期的ACEI治療,推薦ACEI治療心衰的應(yīng)用劑量,慢性收縮性心力衰竭治療建議,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會,不良反應(yīng),1）與血管緊張素抑制有關(guān)：低血壓，腎功能惡化，鉀潴留2）與緩激肽有關(guān)：咳嗽，血管性水腫3）皮疹和味覺失調(diào)監(jiān)測:治療開始后，每1-2周測腎功能和血鉀,ACEI與阿司匹林,非甾體抗炎藥：導(dǎo)致水鈉潴留和外周血管收縮，降低利尿劑和ACEI效能，加重其毒性在幾個多中心試驗中，ACEI與阿司匹林同時應(yīng)用降低ACEI對存活率和心血管死亡的益處（氯吡格雷無此作用）另外兩個系統(tǒng)回顧再次評價了合用ACEI和阿司匹林對長期存活沒有負作用綜合這些回顧性結(jié)果，多數(shù)醫(yī)生認為在有應(yīng)用阿司匹林的指征時，與ACEI合用是合理的,RAAS系統(tǒng)的雙重功能,組織ACE90%,循環(huán)ACE10,循環(huán)RAAS（內(nèi)分泌）短期效應(yīng)通過影響動脈的順應(yīng)性和鈉代謝調(diào)節(jié)動脈壓,組織RAAS（自分泌/旁分泌）長期效應(yīng)參與組織(心、腎、血管)重構(gòu)血管（內(nèi)皮）CNS腎上腺心臟腎臟生殖器官肺,DzauVJ.ArchInternMed.1993:153:937-942,ArdaillouR,MichelJB.NephrolDialTransplant.1999;14:283-286,喹那普利貝那普利雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利,高,低,DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的組織親和力較高其中喹那