感染性休克的液體治療ppt精選課件

.,感染性休克的液體治療,.,系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征,休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程,休克（Shock）,.,休克的關(guān)鍵急性有效循環(huán)血量不足,.,病理生理機(jī)制,病理生理改變,微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC,釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙,炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷,MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損,微循環(huán)改變,體液代謝改變,炎癥介質(zhì)釋放,重要器官繼發(fā)損害,.,原始病因,有效循環(huán)血容量,微循環(huán)缺血,微循環(huán)淤滯,微循環(huán)衰竭,細(xì)胞損壞器官衰竭,代償性低血壓,失代償性低血壓,頑固性低血壓,MOF,休克期(缺血性缺氧期、代償期),休克期(淤血性缺氧期、失代償期),休克期(微循環(huán)衰竭期、難治期),病理生理分期,.,血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng),病理生理機(jī)制,.,分類,.,感染性休克屬于分布性休克,正常時(shí)機(jī)體20%的毛細(xì)血管輪流開(kāi)放就可足以維持細(xì)胞功能和代謝需要微循環(huán)中80%的毛細(xì)血管處于關(guān)閉狀態(tài)毛細(xì)血管網(wǎng)中的血量?jī)H占總血量的6%左右靜脈系統(tǒng)完全開(kāi)放時(shí)可容納總血量的60%-70%感染性休克時(shí)多合并不同程度的毛細(xì)血管滲漏綜合征,.,核心,嚴(yán)重感染,組織灌注不足,煩燥，心動(dòng)過(guò)速，肢涼，尿量,微循環(huán)障礙,血管痙攣,皮膚發(fā)花,通透性增加,腫脹,酸性代謝產(chǎn)物增加,血乳酸,胃腸粘膜內(nèi)PH（PHIi）,組織缺血缺氧,細(xì)胞損傷,自由基,Na+K+ATP酶失活,鈣內(nèi)流,感染性休克的發(fā)病機(jī)制,獲得性基因病,.,感染性休克的病理生理特點(diǎn),分布性休克（distributiveshock）血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)高心輸出量、低外周血管阻力（高排低阻）主要矛盾低血壓全身血流分布異常(臟器間、臟器不同部位間)炎癥介質(zhì)干擾細(xì)胞代謝組織氧利用降低,.,為每分鐘心臟向外周組織輸送的氧量心輸出量(CO)動(dòng)脈氧含量(CaO2)DO2=COCaO210=CO(SaO2Hb1.39)+(PaO20.0031)10正常范圍7001400ml/min,氧運(yùn)輸(DO2),.,心血管參數(shù)之間的關(guān)系,血壓,全身血管阻力,心輸出量,心搏量,心率,前負(fù)荷,心肌收縮力,后負(fù)荷,不足,代償,心率,外周血管阻力,可能增加搏出量,.,心輸出量,心輸出量（CO）=每搏量心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力（容量負(fù)荷）（壓力負(fù)荷）用舒張末壓表示常以血壓表示,.,心率最大代償,.,心率過(guò)快的不良后果,舒張期短回心血量減少冠狀動(dòng)脈灌注減少心肌收縮力下降,.,Frank-Starling曲線,.,休克的臨床分期,.,感染性休克的臨床分型,冷休克脈搏細(xì)弱，四肢涼，皮膚有花紋毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)暖休克脈搏無(wú)明顯減弱，四肢溫暖，面色潮紅毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng),.,有效循環(huán)血量不足的體征,心血管直接體征心率脈搏血壓,終末器官灌注腦皮膚腎,.,終末器官灌注:腦,腦:意識(shí)水平AAwake（神智清醒）VResponsivetovoice（對(duì)聲音有反應(yīng)）PResponsivetopain（對(duì)疼痛有反應(yīng)）UUnresponsive（無(wú)反應(yīng)）,.,終末器官灌注：皮膚,皮膚顏色：粉紅蒼白紫紺皮膚發(fā)花末梢溫度毛細(xì)血管再充盈時(shí)間,.,終末器官灌注：腎,尿量正常12ml/（kg.h）膀胱原來(lái)所存尿量不計(jì)在內(nèi)反映腎小球?yàn)V過(guò)率腎血流量重要臟器灌注,.,其他臨床表現(xiàn),出汗煩躁不安,打呵欠血壓不低或輕度增高但脈壓下降，心率稍快血乳酸正?；蛟黾游改c粘膜下pH值下降,.,可逆性失代償期小血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低而出現(xiàn)微循環(huán)淤血，可出現(xiàn)臟器功能損害或衰竭，臨床表現(xiàn)為,面色蒼白或青灰、肢涼尿少肛指溫差大或體溫不升脈搏細(xì)速,意識(shí)障礙心音低鈍血壓下降或測(cè)不出酸中毒明顯,.,休克難治期,微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重血壓下降或測(cè)不出胃腸粘膜屏障受損，內(nèi)源性感染、SIRS多器官功能不全或衰竭（MODS/M0F）：DIC，ALI/ARDS，腦水腫，急性腎功能衰竭，死亡不可避免,.,難治性休克難治的原因,頑固性的酸中毒內(nèi)毒素與炎性介質(zhì)超常釋放多系統(tǒng)器官功能衰竭,此三者是發(fā)展成難治性休克的關(guān)鍵是治療的難點(diǎn)。,.,代償期休克的診斷,符合以下三頂意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識(shí)糊糊，甚至昏迷驚厥皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾發(fā)紺，皮膚花紋，四肢涼。如面紅肢暖皮膚干燥為暖休克心率脈搏：外周動(dòng)脈搏動(dòng)弱，心率、脈搏增快CRT3秒尿量1ml/kg.h乳酸酸中毒,.,失代償期休克的診斷(晚期),符合其中一項(xiàng)即可代謝性酸中毒或動(dòng)脈血乳酸增加，同時(shí)有休克代償期表現(xiàn)血壓下降：收縮壓該年齡第5百分位或該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,嬰兒70mmhg110歲70mmhg+2y10歲以上,90mmhg,.,休克的液體復(fù)蘇,第一小時(shí)快速輸液生理鹽水(可含堿性藥物)20ml/kg.次，10-20分鐘內(nèi)輸完后再次評(píng)估循環(huán)，無(wú)改善，繼用第2劑或第3劑直至改善目標(biāo)-糾正休克狀態(tài),.,休克的繼續(xù)輸液,液體復(fù)蘇后的6-8小時(shí)：1/2-2/3張液體可適量給予膠體液：如右旋糖酐、血漿等5-10ml/kg.h輸入目標(biāo)-糾正微循環(huán)障礙，避免休克反復(fù),.,休克的維持輸液,微循環(huán)障礙糾正后的16-18小時(shí)1/3-1/4張液體2-4ml/kg.h*精確法：10kg，4ml/kg；1020kg，2ml/kg；20kg，1ml/kg注意電解質(zhì)的平衡繼續(xù)和維持輸液時(shí)間可能要維持?jǐn)?shù)日,.,根據(jù)CVP及BP指導(dǎo)液體復(fù)蘇,CVP及BP下降，示血容量不足，宜大量輸液CVP下降，BP正常，示輕變血容量不足，適當(dāng)輸液CVP正常，BP下降示血容量正常，心搏差，宜強(qiáng)心擴(kuò)血管CVP及BP增高，示血容量多，心功能受損宜停輸液強(qiáng)心,.,液體治療時(shí)的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)CVP：補(bǔ)液4060ml/kg后測(cè)CVP，6-12cmH2O最佳肝臟短時(shí)間進(jìn)行性增大肺水腫的臨床表現(xiàn)心率增快等,.,危重病人的液體平衡,液體平衡：入量大于出量，正液體平衡；反之，為負(fù)液體平衡危重病人合并毛細(xì)血管滲漏綜合征后，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體和血漿蛋白質(zhì)滲漏至組織間隙，結(jié)果出現(xiàn)低血容量、低蛋白血癥和全身水腫。因液體復(fù)蘇導(dǎo)致液體正平衡，出現(xiàn)全身水腫加重和體重增加成功恢復(fù)組織灌注、血管張力后，毛細(xì)血管通透性恢復(fù)正常，此時(shí)從外周循環(huán)和第三間隙回收液體到體循環(huán)，再通過(guò)尿液排泄。此時(shí)出現(xiàn)負(fù)液體平衡,.,24小時(shí)后的液體評(píng)估,休克恢復(fù)期出現(xiàn)液體負(fù)平衡是血流動(dòng)力學(xué)紊亂已經(jīng)糾正、心腎功能恢復(fù)的一個(gè)信號(hào)休克恢復(fù)期如仍為正液體平衡，提示仍存在毛細(xì)血管滲漏綜合征，需要警惕循環(huán)障礙的反復(fù),.,糾正酸中毒,過(guò)去強(qiáng)調(diào)積極使用碳酸氫鈉糾正酸中毒目前對(duì)使用碳酸氫鈉的看法是晚用、少用、慎用主要是去除產(chǎn)生酸血癥的原因強(qiáng)調(diào)開(kāi)放氣道通氣的重要性輕中度酸中毒，不主張用碳酸氫鈉重度酸中毒，可在維持輸液階段使用使動(dòng)脈血PH值達(dá)7.25即可,一般不輸血，當(dāng)紅細(xì)胞比容100g/L以上,.,有關(guān)液體復(fù)蘇中的幾個(gè)問(wèn)題,?如在1小時(shí)內(nèi)經(jīng)3次靜脈輸注液體總量已達(dá)60ml/kg，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)怎么辦？氣管插管保護(hù)呼吸；置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；給予正性肌力藥物多巴胺15ug/（kg.min）?用什么液體復(fù)蘇最好？晶體液、膠體液均可首先是給予液體，選什么液體應(yīng)以后考慮?何時(shí)停止液體復(fù)蘇？當(dāng)出現(xiàn)肝大，肺部羅音，中心靜脈壓上升，即應(yīng)停止,.,葡萄糖溶液,在第一小時(shí)快速輸液時(shí)不用含糖溶液以后可應(yīng)用5葡萄糖鹽水如有低血糖，可給予葡萄糖0.5-1g