第三節(jié)消化性潰瘍病人的護理VIP

.,第四章消化系統(tǒng)疾病患者的護理,第三節(jié)消化性潰瘍病人的護理,.,病例,男，24歲，5年來經(jīng)常于餐后3-4小時出現(xiàn)上腹部燒灼痛,嚴重時夜間疼醒，伴返酸燒心，多于冬秋季復發(fā)，每次持續(xù)一周左右。自服甲氰咪胍或進食后癥狀可緩解。4天前因過勞，上述癥狀加重，且伴惡心，嘔少許當日食物及水，無膽汁。為確診來院,查體：一般狀態(tài)佳，鞏黃（），心肺無異常，腹軟，肝脾未觸及，上腹偏右壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音3次/分。問題：該患者可能的診斷是？,.,學習目標,掌握：1.消化性潰瘍的定義、病因；2.消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；3.消化性潰瘍的藥物治療、飲食護理及用藥護理。熟悉：消化性潰瘍的輔助檢查及健康教育了解：消化系統(tǒng)的發(fā)病機制,.,（一）概述,消化性潰瘍（PU）：主要發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關。胃潰瘍(GU)分類十二指腸潰瘍(DU),.,流行病學,消化性潰瘍是全球性的多發(fā)病，但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率可相差懸殊。本病在我國人群中的患病率尚無確切資料。消化性潰瘍可發(fā)生在任何年齡，以中青年最常見，DU多見于青壯年、GU多見于中老年，后者發(fā)病年齡的高峰比前者推遲約10年。,.,流行病學,消化性潰瘍均好發(fā)于男性。國內(nèi)資料顯示，男女之比在十二指腸潰瘍?yōu)?.46.8:1，胃潰瘍?yōu)?.64.7:1。十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見，兩者之比為1.55.6:1，但在胃癌高發(fā)區(qū)則胃潰瘍多于十二指腸潰瘍。絕大多數(shù)西方國家中也以十二指腸潰瘍多見；但日本胃潰瘍多于十二指腸潰瘍。自80年代以來，消化性潰瘍者中老年人的比率呈增高趨勢。這與國外報道相似。,.,【病因和發(fā)病機制】,侵襲性因素,黏膜防御因素,.,防御保護因素,胃粘膜屏障胃粘液碳酸氫鹽屏障胃腸粘膜壁豐富的血液供應細胞更新前列腺素表皮生長因子,胃屏障,.,損害攻擊因素,幽門螺桿菌(Hp)感染最主要胃酸胃蛋白酶的自身消化作用藥物因素：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和抗癌藥物胃、十二指腸運動異常膽汁反流、不良飲食行為,.,損害攻擊因素,遺傳因素應激和心理因素精神緊張、焦慮、過度勞累其他：吸煙食物的化學性和機械損傷,.,一幽門螺桿菌感染（Hp）,Hp是一種微需氧革蘭陰性桿菌，呈螺旋形。人的胃粘膜是它的自然定植部位。Hp能在酸性胃液中存活是由于它具有尿素酶，分解尿素產(chǎn)生氨，在菌體周圍形成保護層.,.,一幽門螺桿菌感染（Hp）,Hp感染改變了粘膜侵襲因素和防御因素之間的平衡.,1.Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,誘發(fā)局部炎癥和免疫反應,損害局部粘膜的防御/修復機制.2.Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增強了侵襲因素.,.,一幽門螺桿菌感染（Hp）致病機制,Hp,作用于胃粘膜的G細胞、壁細胞，導致胃酸,胃粘膜的屏障功能削弱,損傷胃粘膜,GU,在十二指腸胃上皮化生處定植,使十二指腸碳酸氫鹽分泌減少,損傷十二指腸粘膜,十二指腸粘膜屏障削弱,DU,.,NSAID導致消化性潰瘍的機制為：,NSAID,透過細胞膜彌散入胃、十二指腸粘膜上皮細胞內(nèi),NSAID產(chǎn)生細胞毒,損害胃、十二指腸粘膜屏障,DU,抑制胃粘膜內(nèi)前列腺素E合成,削弱對胃粘膜保護作用,GU,.,胃酸和胃蛋白酶致消化性潰瘍的機制為,胃液pH在4以下,胃蛋白酶活性,胃酸才會損害胃、十二指腸粘膜,粘膜防御和修復功能遭到破壞時,消化胃、十二指腸粘膜,GUDU,.,是否長期服用非甾體類抗炎藥是否遭受嚴重的創(chuàng)傷、燒傷、顱內(nèi)疾病及不良精神刺激有無慢性胃炎、肝硬化及慢性腎衰竭等有無長期飲濃茶、咖啡、食用過冷、過熱及過于粗糙的食物是否嗜煙酒有無家庭聚集現(xiàn)象,.,消化性潰瘍的疼痛的三大特點：1.慢性過程：腹痛長期反復發(fā)作，可達數(shù)年至十數(shù)年。2.周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解期相交替，發(fā)作期可為數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，繼以較長時間的緩解，以后又復發(fā)。季節(jié)性發(fā)作，多在秋冬或冬春之交發(fā)病。3.節(jié)律性疼痛：多數(shù)病人上腹痛具有節(jié)律性，節(jié)律性的消失提示可能發(fā)生并發(fā)癥。,.,胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點的比較,.,上腹痛：消化性潰瘍的主要癥狀；其他癥狀：上腹飽脹、噯氣和反酸；特殊類型的消化性潰瘍：復合潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍老年消化性潰瘍無癥狀潰瘍,.,并發(fā)癥出血：最常見,.,穿孔,.,出血周圍循環(huán)衰竭、低血容量性休克穿孔急性：劇烈腹痛、大汗淋漓、煩躁不安；腹膜刺激征：腹肌強直、壓痛、反跳痛幽門梗阻暫時性梗阻：幽門部痙攣、炎性水腫；持久性：瘢痕收縮上腹飽脹、餐后加重、反復大量嘔吐、酸性食物；幽門梗阻特征表現(xiàn)：空腹振水音、胃蠕動波、空腹抽出胃液量200ml,.,幽門梗阻,.,癌變少數(shù)胃潰瘍可癌變。對長期慢性胃潰瘍病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈，糞便隱血試驗持續(xù)陽性者，應警惕癌變。,.,癌變,.,消化性潰瘍有周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛的特點，易使病人產(chǎn)生焦慮、急躁情緒；當合并上消化道出血等并發(fā)癥時，病人可表現(xiàn)為緊張、恐懼等心理；慢性經(jīng)過，反復發(fā)作及擔心潰瘍癌變，易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等心理。,.,胃鏡檢查：確證消化性潰瘍的首選檢查方法；X線鋇餐檢查；幽門螺桿菌檢查侵入性檢查非侵入性檢查糞便隱血試驗。,.,.,胃鏡檢查,.,胃鏡檢查,.,龕影,X線鋇餐檢查,.,目的：消除病因、緩解癥狀、促進潰瘍愈合、防止復發(fā)和防治并發(fā)癥；一般治療：建立健康的生活方式，注意勞逸結(jié)合，戒煙酒。治療消化性潰瘍的藥物：（1）堿性抗酸藥：具有中和胃酸作用。（2）抑制胃酸分泌的藥物（3）保護胃黏膜藥物,.,藥物,抑制胃酸的藥物：堿性抗酸劑中和胃酸：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂抑制胃酸分泌的藥物：H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵保護劑保護胃黏膜的藥物：硫糖鋁和枸櫞酸鉀、前列腺素類藥物米索前列醇,.,常用抑制胃酸分泌的藥物,.,.,非甾體消炎藥潰瘍的防止；外科手術指征:（1）大出血經(jīng)內(nèi)科治療無效（2）急性穿孔（3）瘢痕性幽門梗阻（4）胃潰瘍癌變（5）頑固性潰瘍,.,護理診斷及合作性問題,疼痛：上腹痛,與胃酸刺激潰瘍面引起化學炎癥反應有關,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,上消化道出血,焦慮,與潰瘍反復，遷延不愈或出現(xiàn)并發(fā)癥有關,潛在并發(fā)癥,上消化道出血,潛在并發(fā)癥,上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變,.,用藥護理,心理護理,健康指導,.,1休息與活動潰瘍活動期，癥狀較重或有并發(fā)癥者，應臥床休息，以緩解疼痛等癥狀。潰瘍緩解期，鼓勵病人適當活動，勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，避免餐后劇烈活動。,.,2飲食護理（1）進餐方式：規(guī)律進食，定時定量；少食多餐，避免過飽；細嚼慢咽。避免餐間零食和睡前進食,.,2飲食護理：（2）食物選擇：應選擇營養(yǎng)豐富，易于消化的食物，如牛奶、雞蛋及魚等。在潰瘍活動期，應以面食為主，不習慣面食者以軟米飯或米粥替代。可適量攝取脫脂牛奶,宜在兩餐之間，但不宜多飲。脂肪攝取也應適量。避免食用生、冷、硬及粗纖維多的刺激性食物如洋蔥、芹菜、韭菜、油炸食物以及咖啡、濃茶、及辣椒等。,.,觀察疼痛的規(guī)律和特點。監(jiān)測生命體征及腹部體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。對突發(fā)性腹部劇痛，應注意有無穿孔的發(fā)生。,.,腹痛除按常規(guī)給予護理外，還應注意：幫助病人認識和去除病因，對服用非甾體類抗炎藥者，應立即停藥；避免暴飲暴食和進食刺激性食物；對嗜煙酒者，制定戒煙酒計劃。指導病人緩解疼痛的方法，如十二指腸潰瘍表現(xiàn)為空腹痛或夜間痛時，應指導病人進食堿性食物，或遵醫(yī)囑服用制酸劑；也可采用局部熱敷或針灸止痛等方法。,.,1抑制胃酸藥物,.,2保護胃黏膜藥物,.,3根治幽門螺旋桿菌的治療質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍為基礎加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的兩種，組成三聯(lián)治療方案。初次治療失敗者，可用質(zhì)子泵抑制劑、膠體鉍合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。,.,阿莫西林服用前應詢問病人有無青霉素過敏史，服用過程中注意有無遲發(fā)性過敏反應的出現(xiàn)，如皮疹。甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應，應在餐后半小時服用，可遵醫(yī)囑用甲氧氯普胺等拮抗胃腸道反應。呋喃唑酮可引起周圍神經(jīng)炎和溶血性貧血等不良反應，應密切觀察。,.,急性穿孔和瘢痕性幽門梗阻時，應立即遵醫(yī)囑做好各項術前準備。急性幽門梗阻時，注意觀察病人嘔吐量、性質(zhì)、氣味，準確記錄出入液量，禁食水、行胃腸減壓，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑靜脈輸液，做好解痙藥和抗生素的用藥護理。上消化道大出血的護理。,.,緊張、焦慮的心理可增加胃酸分泌，誘發(fā)和加重潰瘍，要向病人和家屬說明經(jīng)過正規(guī)治療，潰瘍是可以痊愈的，幫助病人樹立信心。指導病人采取放松技術，保持良好心態(tài)積極爭取家庭和社會的支持，幫助其緩解焦慮、急躁情緒。,.,1.疾病知識指導講解引起和加重潰瘍病的相關因素。生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度緊張和勞累，養(yǎng)成良好的飲食習慣及衛(wèi)生習慣，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。2.用藥指導指導病人遵醫(yī)囑服藥，學會觀察藥物療效和不良反應，不隨意停藥或減量，避免復發(fā)。慎用或勿用阿司匹林、潑尼松、咖啡因及利血平等致潰瘍的藥物。3.識別并發(fā)癥并及時就診告知病人用藥治療后若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或出現(xiàn)嘔血、黑糞時，應立即就診。,.,小結(jié),消化性潰瘍的病因、上腹痛的特點及并發(fā)癥,確診消化性潰瘍的首選檢查方法是：胃鏡檢查,護理措施,飲食護理,用藥護理,.,思考題,1.胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛的特點？2.消化性潰瘍常見的并發(fā)癥有哪些？3.對消化性潰瘍的病人應如何進行飲食指導？,.,學習內(nèi)容,概述：1、了解消化系統(tǒng)組成、功能；2、了解消化系統(tǒng)疾病的病因。常見癥狀：1、嘔吐的特點；2、嘔吐的一般護理、飲食護理及病情觀察；3、腹瀉的特點、肛周皮膚的護理；4、不同類型黃疸的特點及皮膚護理；5、嘔血與黑便的常見病因和臨床表現(xiàn)。,.,學習內(nèi)容,消化系統(tǒng)疾病常見癥狀的護理1、惡心、嘔吐2、嘔血3、腹痛4、腹瀉5、其它,.,概述,構成：食管、胃、腸、肝臟、膽囊、胰腺。功能：除了保證人體獲得能源，維持生命外，還可以分泌多種激素參與全身和消化系統(tǒng)生理功能調(diào)節(jié)。病因:感染、外傷、物理化學因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，代謝紊亂、腫瘤、自身免疫、變態(tài)反應、先天性畸形等。,.,各消化器官的功能,(1)食管主細胞分泌胃蛋白酶原(2)胃壁細胞分泌鹽酸和內(nèi)因子黏液細胞分泌堿性黏液(3)腸小腸食物吸收和消化的主要場所大腸吸收水分和鹽類,.,各消化器官的功能,（4）肝人體最大的消化腺。（5）膽囊和膽管儲存和濃縮、運輸和排泄（6胰外分泌功能胰液腺內(nèi)分泌功能A細胞分泌胰高血糖素、B細胞分泌胰島素,.,消化系統(tǒng)疾病常見癥狀的護理,惡心與嘔吐惡心是上腹部不適、緊迫欲吐的感覺.嘔吐是胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。,.,一、惡心與嘔吐,（一）護理評估1.致病因素反射性嘔吐：常見于消化系統(tǒng)疾病如急慢性胃炎、胃癌、消化性潰瘍、幽門梗阻、腸道梗阻等；中樞性嘔吐：常見于中樞神經(jīng)疾病如腦炎、腦膜炎、腦出血、腦血栓形成、腦腫瘤等；前庭功能障礙性嘔吐：如暈動?。恍囊蛐試I吐,.,惡心與嘔吐,2、臨床表現(xiàn),（1）惡心的表現(xiàn)：上腹部不適飽脹感，同時有迷走神經(jīng)興奮如流涎。腹痛、腹瀉（2）伴隨癥狀發(fā)熱、右上腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸、眩暈、眼球震顫劇烈頭痛、噴射樣嘔吐,.,嘔吐的特點,.,注意:嘔吐的時間、頻度、方式、嘔吐物的量與性狀急性胰腺炎可出現(xiàn)頻繁劇烈嘔吐，吐出胃內(nèi)容物甚至膽汁上消化道出血時嘔吐物呈咖啡色/鮮紅色低位腸梗阻時嘔吐物帶糞臭味顱內(nèi)高壓者呈噴射樣嘔吐,.,惡心與嘔吐,（二）護理診斷1.有體液不足的危險2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,.,惡心與嘔吐,（三）護理措施1.一般護理（1）體位：取坐位或側(cè)臥位，防止誤吸、窒息；（2）做好口腔護理：保持口腔清潔舒適2.飲食護理：少量、清淡、易消化、高營養(yǎng)食物，避免生冷、刺激性和不潔飲食。,.,惡心與嘔吐,3.病情觀察嘔吐的特點：記錄嘔吐次數(shù)、嘔吐物的性質(zhì)和量、顏色、氣味；定時測量和記錄生命體征直至穩(wěn)定；準確記錄每日出入液量，觀察試驗檢查結(jié)果。觀察有無嗆咳及窒息表現(xiàn)。,.,惡心與嘔吐,4.用藥護理：（1）阿托品緩解胃腸痙攣；（2）甲氧氯普胺可增加胃排空；（3）注意觀察藥物的不良反應。,.,二、嘔血與黑便,嘔血是指上消化道（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道）出血經(jīng)口腔嘔出。顏色：呈鮮紅、暗紅、棕褐色,.,黑便又稱柏油樣便，是血紅蛋白與胃酸接觸變性后在腸道經(jīng)硫化物作用形成黑色的硫化鐵隨大便排出而致。,.,（一）護理評估1.病因（1）消化系統(tǒng)疾?。合罎冏畛Ｒ姡?）藥物：是否有服用過阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、糖皮質(zhì)激素等藥物或酗酒史；（3）應激：嚴重創(chuàng)傷、手術、休克、嚴重感染等應激史。（4）其他：還了解有無血管性疾病、血液病、尿毒癥、風濕性疾病、急性感染等。,.,臨床表現(xiàn),嘔血的顏色：（1）取決于上消化道出血的速度、量和在胃內(nèi)停留的時間；（2）出血速度慢、出血量少、在胃內(nèi)停留的時間長，顏色呈棕紅色或咖啡色；（3）短時內(nèi)大量出血、在胃內(nèi)停留時間短，顏色呈鮮紅色或暗紅色。,.,臨床表現(xiàn),糞便的顏色：（1）與血液在腸道內(nèi)停留時間的長短有關，通常呈黑色或柏油樣便；（2）當出血量多、腸蠕動加快時，糞便呈暗紅色或鮮紅色。,.,嘔血與咯血的鑒別,.,出血量的估計出血量達5ml以上，糞便潛血試驗陽性；出血量超過5070ml時，出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血超過250300ml時，可引起嘔血；出血量在400500ml以上，可出現(xiàn)頭暈、畏寒；出血量在8001000ml以上，可出現(xiàn)休克的表現(xiàn);出血量在1500ml以上時，出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,.,護理診斷,1.恐懼2.潛在并發(fā)癥失血性休克。,.,三、腹瀉,腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉急性腹瀉慢性腹瀉（超過2個）,.,（一）護理評估,胃腸疾病肝、膽、胰疾病病因急性中毒全身性疾病藥物副作用,.,臨床表現(xiàn),.,腹瀉的特點,.,與腹痛的關系,.,伴隨癥狀,發(fā)熱里急后重腹部包塊重度脫水消瘦,.,伴隨癥狀,(1)伴發(fā)熱見于急性細菌性痢疾、傷寒、腸結(jié)核等(2)伴重度脫水見于霍亂、細菌性食物中毒及尿毒癥等。(3)伴里急后重急慢性細菌性痢疾、直腸炎等(4)伴腹部包塊多見于惡性腫瘤(5)伴明顯消瘦甲亢、消化道惡性腫瘤腸結(jié)核,.,（二）護理診斷,1.有體液不足的危險2.腹瀉3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4.有皮膚完整性受損的危險,.,（三）護理措施,1.一般護理（1）休息：全身癥狀明顯者應臥床休息，體位改變要防止直立性低血壓。（2）飲食：以少渣、低脂、易消化食物為主，避免生冷、多纖維、辛辣刺激的食物。（3）心理護理：注意對患者心理狀況進行評價。,.,2.肛周皮膚護理協(xié)助病人便后溫水清洗肛周皮膚；肛門熱敷或涂抹凡士林軟膏；注意保持肛門清潔、干燥。,.,腹瀉,3.病情觀察排便次數(shù)、數(shù)量、性狀、顏色、氣味；伴隨癥狀；生命體征、神志、皮膚彈性、體重等；失水表現(xiàn)；血生化指標.,.,腹瀉,4.用藥護理給予止瀉劑或緩瀉劑輸液：糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡對