北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉1.doc

北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳寫在課前的話用藥安全的測(cè)評(píng)體系是一些專門的用藥研究機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的研究和實(shí)踐所制定出來(lái)的，介紹這些測(cè)評(píng)體系對(duì)于大家更深入的掌握用藥安全的理念,從而促進(jìn)大家的用藥安全實(shí)踐很有幫助。但用藥安全的測(cè)評(píng)體系我們可以根據(jù)自己醫(yī)院內(nèi)的實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋就粱?，避免教條主義。一、ISMP醫(yī)院用藥安全自我測(cè)評(píng)ISMP 機(jī)構(gòu)是一個(gè)比較早成立的旨在促進(jìn)用藥安全實(shí)踐的機(jī)構(gòu)，最早是在美國(guó)發(fā)起，現(xiàn)在加拿大、歐洲等很多國(guó)家都有類似這樣的機(jī)構(gòu)。它們?cè)谟盟幇踩矫孀隽撕芏鄬?shí)質(zhì)性的工作，包括建立用藥差錯(cuò)的系統(tǒng)，并且在網(wǎng)站上也提出了很多的關(guān)于如何改進(jìn)用藥安全的具體指南、措施。 （一）建立多學(xué)科綜合工作小組 進(jìn)行自我測(cè)評(píng)并不是一個(gè)科室或者一個(gè)機(jī)構(gòu)就可以完成，而是有一個(gè)多學(xué)科的隊(duì)伍，隊(duì)伍首先要包括主管副院長(zhǎng)、 醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、藥劑科主任、信息中心主任、質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)管理專家、來(lái)自不同科室的至少 2 名護(hù)士、至少 2 名藥師（ 1 名臨床藥師， 1 名調(diào)劑藥師）以及 1 名醫(yī)師。 （二）主要出發(fā)點(diǎn) 需要強(qiáng)調(diào)的是：（ 1 ）針對(duì)系統(tǒng)，而非個(gè)人。 醫(yī)院用藥安全自我評(píng)價(jià)體系，并不是評(píng)某個(gè)科室的一些醫(yī)生或者一些護(hù)士是不是在用藥安全方面做的不夠嚴(yán)格，而是要評(píng)價(jià)整個(gè)醫(yī)院。（2）不要依靠和相信人的記憶和警覺(jué)，而應(yīng)非?？陀^。（3）能夠通過(guò)科學(xué)證據(jù)顯示減少嚴(yán)重差錯(cuò)的時(shí)效。含義是需要對(duì)用藥安全的措施之前和之后進(jìn)行測(cè)評(píng)，進(jìn)行對(duì)比，才能得到一個(gè)比較科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)。（4） 解決用藥差錯(cuò)導(dǎo)致的相關(guān)問(wèn)題。（ 5 ）預(yù)防高危藥品導(dǎo)致的患者傷害。（ 6 ）簡(jiǎn)化容易發(fā)生差錯(cuò)的繁瑣的流程。（ 7 ）保護(hù)高風(fēng)險(xiǎn)患者人群。 對(duì)于一些特殊人群，比如肝腎功能損害的、老年人、孕婦，體系里要體現(xiàn)對(duì)他們的一些特殊關(guān)照。 （ 8 ）流程優(yōu)化，使工作人員不易發(fā)生差錯(cuò)。 工作流程順序的合理性一方面會(huì)使人操作起來(lái)比較容易，另一方面實(shí)際上也是有助于減少差錯(cuò)。 （三）完善用藥安全系統(tǒng) ISMP 醫(yī)院安全自我評(píng)價(jià)分成 ABCDE 五級(jí)， A 是最差的，就是沒(méi)有動(dòng)機(jī)，含義就是根本沒(méi)有考慮過(guò)這件事。比如在患者給藥之前護(hù)士要再次核對(duì)這個(gè)患者的姓名，那么對(duì)于這項(xiàng)措施如果說(shuō)醫(yī)院根本就沒(méi)有考慮過(guò)這么做，就叫沒(méi)有動(dòng)機(jī)。 B 就是考慮過(guò)但沒(méi)有實(shí)施。 C 是在一些領(lǐng)域部分完成了。 D 是在一些領(lǐng)域全部完成，但是還有很多領(lǐng)域或者還有其他的一些領(lǐng)域并沒(méi)有去實(shí)施這個(gè)措施。 E 就是徹底全面的實(shí)施。 ISMP醫(yī)院用藥安全自我測(cè)評(píng)，具體評(píng)價(jià)的項(xiàng)目包括哪些？（四）具體評(píng)價(jià)的項(xiàng)目 具體評(píng)價(jià)的項(xiàng)目包括大項(xiàng)，每個(gè)大項(xiàng)下面又分成很多的小項(xiàng)。 1. 藥品標(biāo)準(zhǔn)化、保存和分發(fā) 比如說(shuō)對(duì)于高危藥品、 化學(xué)試劑 放在貨架上時(shí)有沒(méi)有特殊的標(biāo)志？住院病房里有時(shí)因?yàn)榛颊呔o急情況的需要，或者一些急診的情況需要，病房里可能需要存放一定數(shù)目的藥品，這些藥品稱為 病房基數(shù)藥 。 這個(gè)基數(shù)藥的管理是不是符合一些標(biāo)準(zhǔn)化的流程？劑量是否標(biāo)準(zhǔn)化？ 發(fā)藥是否準(zhǔn)時(shí)及安全？ 2. 環(huán)境因素 包括人員的資質(zhì)，醫(yī)生、藥師或者護(hù)士是不是經(jīng)過(guò)注冊(cè)的，藥師有沒(méi)有藥師資格？另外人員應(yīng)該有足夠的數(shù)量，這樣可以保證大家休息，如果人員非常緊張，每個(gè)人都是超負(fù)荷的工作，那么出現(xiàn)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)也就會(huì)增加。還包括整個(gè)環(huán)境的空間的大小，比如護(hù)士站非常擁擠，各種藥品不能夠分割開(kāi)一定的區(qū)域放，都摞在一起，那么導(dǎo)致差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)肯定是會(huì)增加的。如果環(huán)境過(guò)于嘈雜，會(huì)使人分心或者發(fā)生一些交流方面的差錯(cuò)。 3. 給藥設(shè)施及其使用 是指醫(yī)院里面一些自動(dòng)擺藥機(jī)這方面的設(shè)備，這些設(shè)備在采購(gòu)以及在選擇時(shí)，對(duì)于安全性如何考慮？以及這些設(shè)備在應(yīng)用后有沒(méi)有采用一些標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，以減少差錯(cuò)，有沒(méi)有這方面的一些要求？ 4. 藥品標(biāo)簽、包裝及其術(shù)語(yǔ) 要求對(duì)所有的藥品的明細(xì)都應(yīng)該配有醒目的標(biāo)簽。隨著技術(shù)的改進(jìn)有的醫(yī)院已經(jīng)采用了單劑量包裝的發(fā)放藥品的方式。第二要減少外觀以及讀音相似的藥品所導(dǎo)致的差錯(cuò)。因此要看醫(yī)院里面有沒(méi)有一些措施來(lái)提醒大家兩個(gè)藥是外觀相似的，在藥房里擺放外觀相似的藥品的時(shí)候有沒(méi)有采取一些措施。 5. 藥品信息 醫(yī)院應(yīng)該定期給醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)的藥品信息。比如在醫(yī)院里應(yīng)該有一個(gè)限定的處方集，醫(yī)院里固定用這些藥品。如果沒(méi)有一個(gè)固定的處方集，藥品三天兩頭的更換，會(huì)導(dǎo)致很多信息的盲區(qū)，存在差錯(cuò)的隱患。另外要把醫(yī)院內(nèi)藥品的相關(guān)信息比如有什么新藥，或者有什么外觀相似的藥品，或者有什么讀音相似的藥品，及時(shí)的提供給醫(yī)務(wù)人員。 6. 人員的資質(zhì)和培訓(xùn) 應(yīng)該對(duì)醫(yī)生、護(hù)士和患者一些專業(yè)方面的培訓(xùn)，保證他們?cè)趯I(yè)上能夠持續(xù)提高，對(duì)于減少差錯(cuò)也是非常有幫助的。 7. 品質(zhì)保證與風(fēng)險(xiǎn)管理 醫(yī)院里面需要有品質(zhì)保證與風(fēng)險(xiǎn)管理方面的措施，比如院內(nèi)感染的控制措施如何？醫(yī)院里面有沒(méi)有差錯(cuò)報(bào)告以及分析的體系？對(duì)于差錯(cuò)是要報(bào)告出來(lái)大家一起去分享，從中獲得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，而不是這個(gè)差錯(cuò)報(bào)上來(lái)就要受到懲罰。另外需要再次確認(rèn)與雙核對(duì)的體系。 8. 患者教育 培訓(xùn)患者主動(dòng)參與安全用藥，比如告訴患者今天給他都用了哪幾種藥物，這種藥物各自的用法、用量是什么？少了一種或者多了一種，或者劑量不一樣，因?yàn)槟愀颊咧v過(guò)，他就能夠分辨出來(lái)你今天怎么不一樣了，有助于我們?nèi)ゼ皶r(shí)的發(fā)現(xiàn)用藥差錯(cuò)。 9. 醫(yī)囑的有效溝通 如果溝通缺乏效率，或者溝通渠道建立的不好，同樣也會(huì)導(dǎo)致差錯(cuò)。怎么樣去建立一個(gè)很好溝通的流程？就是如果醫(yī)囑一旦變化，那么管理這個(gè)患者的所有醫(yī)務(wù)人員都能夠及時(shí)的知道。 10 . 患者信息 在體系當(dāng)中應(yīng)該有手段的去獲得必要的患者的基礎(chǔ)信息，比如患者的過(guò)敏史，不良反應(yīng)的病史，以及肝腎功能如何。 ISMP醫(yī)院安全自我評(píng)價(jià)分成ABCDE五級(jí)，其中A是指（ ）窗體頂端A. 沒(méi)有動(dòng)機(jī)B. 考慮過(guò)，但未實(shí)施C. 在一些領(lǐng)域部分完成D. 徹底、全面實(shí)施窗體底端A. 沒(méi)有動(dòng)機(jī)B. 考慮過(guò)，但未實(shí)施C. 在一些領(lǐng)域部分完成D. 徹底、全面實(shí)施正確答案：A解析：A是沒(méi)有動(dòng)機(jī)；B是考慮過(guò)但沒(méi)有實(shí)施；C是在一些領(lǐng)域部分完成了；D是在一些領(lǐng)域全部完成；E是徹底全面的實(shí)施。二、醫(yī)院用藥安全文化調(diào)查 所謂用藥安全文化實(shí)際上就是一種用藥安全的氛圍，這種氛圍實(shí)際上也是體現(xiàn)了整個(gè)醫(yī)院在用藥安全方面所做的工作和努力。 （一） ISMP 醫(yī)院用藥安全文化調(diào)查 ISMP 的全稱是 Institute for Safe Medication Practices ， 在它的網(wǎng)站上有一個(gè)關(guān)于用藥安全、可以下載的讀物，里面有安全文化的調(diào)查的一個(gè)問(wèn)卷。通過(guò)這個(gè)問(wèn)卷可以了解不同人員對(duì)醫(yī)院的用藥安全文化的理解和認(rèn)識(shí)。 1. ISMP 調(diào)查問(wèn)卷 調(diào)查問(wèn)卷實(shí)際上是一套，包括：（1） 對(duì)醫(yī)療中非懲罰性文化的看法；（ 2 ）報(bào)告差錯(cuò)文化的調(diào)查；（ 3 ）領(lǐng)導(dǎo)策略的調(diào)查：醫(yī)院管理人員在患者安全中的角色；（ 4 ）用藥差錯(cuò)報(bào)告護(hù)士調(diào)查問(wèn)卷；（ 5 ）用藥差錯(cuò)報(bào)告藥師調(diào)查問(wèn)卷；（ 6 ）用藥差錯(cuò)報(bào)告醫(yī)生調(diào)查問(wèn)卷。 （1） 對(duì)醫(yī)療中非懲罰性文化的看法 調(diào)查對(duì)象是包括各個(gè)方面的醫(yī)務(wù)人員，如醫(yī)生、護(hù)士、藥師、管理者、患者等，調(diào)查內(nèi)容就是對(duì)于非懲罰性文化的看法。調(diào)查問(wèn)卷的導(dǎo)語(yǔ)就是對(duì)于調(diào)查的介紹：“ 盡管已有越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到，很多用藥差錯(cuò)是系統(tǒng)原因?qū)е碌?，但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)相關(guān)的個(gè)人追究責(zé)任。請(qǐng)花幾分鐘時(shí)間完成這項(xiàng)匿名調(diào)查。請(qǐng)注意，沒(méi)有正確或錯(cuò)誤的答案，只要給出您最真實(shí)的想法即可?！?分值分15的5個(gè)級(jí)別，1是完全同意，5是完全不同意，234在中間的。具體的題目包括18條說(shuō)法。對(duì)這18條說(shuō)法分別完全不同意，部分同意，或 完全不同意，給予打分。 18條說(shuō)法分別是： 非懲罰性政策會(huì)給一些人的不良表現(xiàn)提供借口；非懲罰性政策會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員的對(duì)患者安全的個(gè)人責(zé)任感；在非懲罰文化中，如果員工覺(jué)得自己不會(huì)受到懲罰，在工作中會(huì)變得粗心；非懲罰文化使犯錯(cuò)誤者得到解脫，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)受害；非懲罰文化就是容忍失??；非懲罰文化不主張積極掃除害群之馬；不存在個(gè)人差錯(cuò)，只存在系統(tǒng)差錯(cuò)；非懲罰性文化的標(biāo)志就是對(duì)報(bào)告差錯(cuò)的員工免除懲罰；員工以往是否出現(xiàn)過(guò)差錯(cuò)可作為其業(yè)務(wù)表現(xiàn)的有效考核指標(biāo)之一；員工以往是否出現(xiàn)過(guò)差錯(cuò)可作為其業(yè)務(wù)能力的有效考核指標(biāo)之一；對(duì)錯(cuò)誤的制裁會(huì)使人工作更加仔細(xì)，并減少錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)；在發(fā)生差錯(cuò)之后，一個(gè)最有效的非懲罰性的補(bǔ)救辦法是對(duì)有關(guān)員工進(jìn)行差錯(cuò)防范教育；在執(zhí)行某項(xiàng)任務(wù)經(jīng)常犯錯(cuò)的人，在執(zhí)行其他任務(wù)通常也容易出錯(cuò)；比起很少犯錯(cuò)的人，經(jīng)常犯錯(cuò)的人將事情做好的動(dòng)機(jī)較差或?qū)颊甙踩P(guān)心的程度較差；由于違反原則和操作規(guī)程所導(dǎo)致的差錯(cuò)，應(yīng)進(jìn)行處罰；多次犯錯(cuò)或?qū)е轮旅д`的員工應(yīng)進(jìn)行處分或開(kāi)除，以保障患者安全；不開(kāi)除導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)的員工，會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入公關(guān)危機(jī)和法律糾紛；大眾認(rèn)為非懲罰性文化其實(shí)是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意采取懲罰措施。 （ 2 ）用藥差錯(cuò)報(bào)告藥師調(diào)查問(wèn)卷 上面的 問(wèn)卷是針對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員的，這個(gè)問(wèn)卷是針對(duì)藥師的。問(wèn)卷給出具體的一些場(chǎng)景，如場(chǎng)景一： 你收到一張?zhí)幏?，患者?50 歲男性，診斷為充血性心衰。調(diào)配處方時(shí)你錯(cuò)誤的將普萘洛爾 10 mg TID 當(dāng)做硝酸異山梨酯 10 mg TID 發(fā)給了患者。請(qǐng)回答下列問(wèn)題，根據(jù)您的情況，選擇數(shù)字 1 到 5 。 A 護(hù)士在患者用藥之前發(fā)現(xiàn)了這個(gè)錯(cuò)誤。 1. 由于這個(gè)差錯(cuò)，你有多大可能性被責(zé)備或批評(píng)？ 2. 由于這個(gè)差錯(cuò)，你有多大可能性受到處分？ 3. 由于這個(gè)差錯(cuò)，你有多大可能性被開(kāi)除？ B 在患者使用了錯(cuò)誤的藥物后 24 小時(shí)后，護(hù)士發(fā)現(xiàn)了這個(gè)差錯(cuò)，但患者并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。 1. 由于這個(gè)差錯(cuò)，你有多大可能性被責(zé)備或批評(píng)？ 2. 由于這個(gè)差錯(cuò)，你有多大可能性受到處分？ 3. 由于這個(gè)差錯(cuò)，你有多大可能性被開(kāi)除？ C 患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定并送到 ICU ，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了這個(gè)差錯(cuò)。但患者并未因此而出現(xiàn)持續(xù)的不良反應(yīng)。 1. 由于這個(gè)差錯(cuò)，你有多大可能性被責(zé)備或批評(píng)？ 2. 由于這個(gè)差錯(cuò)，你有多大可能性受到處分？ 3. 由于這個(gè)差錯(cuò)，你有多大可能性被開(kāi)除？ D 患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定并送到 ICU ，幾天后患者由于這個(gè)差錯(cuò)死亡。 1. 由于這個(gè)差錯(cuò)，你有多大可能性被責(zé)備或批評(píng)？ 2. 由于這個(gè)差錯(cuò)，你有多大可能性受到處分？ 3. 由于這個(gè)差