臂叢神經(jīng)阻滯麻醉

.,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,.,臂叢解剖,臂叢的解剖可概括為“五根、三干、六股、三束、五支”。(1)五根:即臂叢神經(jīng)由頸58和胸1神經(jīng)根的前支組成,位于斜角肌間隙內(nèi)。(2)三干:由頸56合成上干,頸7單獨為中干,頸8、胸1合成下干,位于鎖骨之上和第一肋骨表面。(3)六股:上、中、下干各自分為前、后兩股,位于鎖骨后。(4)三束:上、中干前股組成外側(cè)束,下干前股組成內(nèi)側(cè)束,三干的后股組成后束,.,(5)五支:各股在喙突平面分成神經(jīng)支,即上肢五大神經(jīng):腋神經(jīng):主要來自頸5神經(jīng)根,支配三角肌,功能為外展肩關(guān)節(jié)。肌皮神經(jīng):主要來自頸6神經(jīng)根,支配肱二頭肌,功能為屈曲肘關(guān)節(jié)。橈神經(jīng):主要來自頸7神經(jīng)根,支配上肢伸肌群,功能為伸直肘、腕和指關(guān)節(jié)。正中神經(jīng):主要來自頸8神經(jīng)根,支配前臂屈肌群,功能為屈曲腕和手指關(guān)節(jié)。尺神經(jīng):主要來自胸1神經(jīng)根,支配手部內(nèi)在肌群,負(fù)責(zé)手的精細(xì)動作,.,Horner征,6）臂叢的交感神經(jīng)纖維:臂叢神經(jīng)均有交感神經(jīng)纖維參加,它們都是從椎旁交感神經(jīng)鏈發(fā)出的節(jié)后纖維。交感神經(jīng)鏈的節(jié)前纖維發(fā)自脊髓頸胸段平面的睫狀脊髓中樞,其纖維經(jīng)過脊髓前根(主要是頸8胸1),頸交感神經(jīng)叢的頸上神經(jīng)節(jié),進入頸胸交界處頸下與胸1組成睫狀神經(jīng)節(jié),并上行經(jīng)過頸中至頸上交感神經(jīng)節(jié),由此發(fā)出頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維,經(jīng)由頸動脈及眼部神經(jīng)及血管而終止于瞳孔擴大肌及眼瞼提肌。當(dāng)頸8胸1神經(jīng)根性損傷時,由于交感神經(jīng)瞳孔路線受損而出現(xiàn)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、半側(cè)面部無汗,即為Horner征。由于交感神經(jīng)纖維一出椎孔即進入交感神經(jīng)節(jié),因此Horner征的出現(xiàn)常提示為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷,.,.,.,臂叢神經(jīng)皮膚分布,.,臂叢神經(jīng)自椎間孔發(fā)出后直到腋窩遠端一直被椎前筋膜及延續(xù)的筋膜環(huán)繞，臂叢N就處于筋膜的間隙中，并與血管伴行，形成血管神經(jīng)鞘，在腋窩的部分稱為腋鞘。如果從腋鞘注入局部麻醉藥即可以擴散到臂叢的神經(jīng)根，這就證明它是一個相互連通的潛在的腔隙，也就是說無論在哪個部位，只要把局部麻醉藥注射進入這個潛在的腔隙中麻醉就會成功。這就演生出臨床上的6種臂叢阻滯入路，經(jīng)頸路、肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、喙突下和腋路阻滯。,.,臨床上，我們根據(jù)病人的傷口所在部位，并結(jié)合臂叢神經(jīng)支配區(qū)域選擇入路。一般來說，肘關(guān)節(jié)以上用肌間溝，以下用腋路阻滯。肘關(guān)節(jié)兩者都用。適應(yīng)證：上肢的各種手術(shù)，及肩關(guān)節(jié)閉合性復(fù)位禁忌證：雙上肢同時進行手術(shù)穿刺點有感染、血腫、腫瘤等對麻醉劑特別敏感的病人。,.,臂叢神經(jīng)麻醉的常用麻藥,.,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,.,肌間溝,是由前斜角肌、中斜角肌與肩胛舌骨肌組成的一個上窄下寬的三角，沿肩胛舌骨肌向下摸可觸及鎖骨下動脈，頸外靜脈從肌間溝經(jīng)過，與C6橫突、環(huán)狀軟骨處于同一水平。,.,因為臂叢神經(jīng)也是處在筋膜的間隙中，因此頸叢、臂叢的各種入路都可以聯(lián)合應(yīng)用，如在做肩部手術(shù)可聯(lián)合頸叢、臂叢肌間溝入路，做肘部手術(shù)時可聯(lián)合肌溝和腋路阻滯。這樣使麻醉更加完善，但要注意麻醉藥的用量，防止局部麻醉藥中毒。手術(shù)時間較長的手術(shù)，因病人是清醒狀態(tài)，體位可造成感覺不適，或精神高度緊張，應(yīng)加用小量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。,.,.,1.定位肌間溝(一),病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼于身旁，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，用手指在其后緣向外滑動，可摸到一條小肌肉即前斜角?。ㄆ鹩贑3-7橫突止于第一肋）再向前斜角肌外緣滑動，可摸到一條相同大小的小肌肉即中斜角肌（起于C2-T1橫突止于第一肋），兩肌間的凹陷稱為前、中斜角肌肌間隙即肌間溝。用手指沿溝下摸，可觸及一條橫向的小肌肉，即肩胛舌骨肌，為肌間溝的底，肌間溝上小下大，呈倒三角形肌間溝與頸外靜脈的走向常一致，可見頸外靜脈經(jīng)此通過，沿肩胛舌骨肌往下觸摸到鎖骨上窩可摸到鎖骨下動脈搏動。手指向溝內(nèi)重壓患者有麻木或異感。一般在第6頸椎橫突與環(huán)狀軟骨處于同一水平，從此處作一水平線與肌間交通的交點即為穿刺點,.,定位肌間溝（二）,1.在鎖骨上法穿刺點的直上11.5cm，相當(dāng)于肩胛舌骨肌的上緣，在此處可隱約觸到前、中斜角肌間溝，向頸椎橫突方向重壓時，有異感向前臂方向散射，即為穿刺點。此點有時與頸外靜脈重疊，可在后者的外側(cè)或內(nèi)側(cè)緣進針。2.摸出甲狀軟骨的下緣（相當(dāng)于第六頸椎橫突水平），向外側(cè)摸到胸鎖乳突肌后緣，然后再稍稍向外側(cè)移動，所摸出的間隙即為前、中斜角肌肌間溝，向下摸到肩胛舌骨肌的上緣處，即為穿刺點。,.,2.操作,常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(向后朝對側(cè)腳跟)推進，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進針，直達C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥1525ml（成人）。不宜同時進行兩側(cè)阻滯。,.,腋路臂叢神經(jīng)阻滯,.,適用于上臂下13以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選操作病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，上肢外展90，手背貼床，靠近頭部，呈行軍禮狀。在腋窩觸摸腋動脈搏動，沿胸大肌下緣向腋窩觸摸，動脈搏動最高點，即為穿刺點，與動脈呈10-20夾角刺入皮膚，緩慢進針，有落空感，松開手指，見針隨動脈搏動而擺動，如有異感更確實，即可注藥。若針入動脈可繼續(xù)進針穿過動脈后壁回吸無血后注藥。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴散,.,.,經(jīng)鎖骨上法臂叢阻滯術(shù),.,一）病人取仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下垂，患肢貼向軀體。術(shù)者面向病人。囑咐病人一旦出現(xiàn)放射異感時，立即告訴術(shù)者，但不能任意轉(zhuǎn)動頭部。（二）在鎖骨上緣的中點部位，認(rèn)真摸清鎖骨下動脈的搏動點。以此點為準(zhǔn)，在其外測0.5cm、上1cm處做好標(biāo)記，即為穿刺點。如果恰好有頸外靜脈通過此點，將穿刺點稍向外移。,.,（三）先作皮丘。術(shù)者左手食指按住鎖骨下動脈，右手持連接1ml注射器的22號注射針，刺入皮丘，而后向內(nèi)、下、后方向緩緩刺入12.5cm（其方向相當(dāng)于指向第三胸椎椎體）。針刺入過程中一旦出現(xiàn)異感，表示針尖已接觸及臂叢神經(jīng)，應(yīng)穩(wěn)妥地固定好針頭，抽吸證實無血或無氣后，緩緩注入麻藥，注藥中需隨時做抽吸試驗。如果在刺入過程中遇到骨質(zhì)，即為第一肋骨，隨即可將麻藥注在第一肋骨面上，而不必勉強尋找異感，否則胸膜、肺組織或大血管損傷的機會大增,.,（四）注藥后520min內(nèi)，如果病人出現(xiàn)下列征象：患肢麻感，表淺靜脈擴張，皮溫上升，患肢上舉費力，痛覺明顯減退者，表示麻醉已成功。20min后仍無上述征象者，表示麻醉失敗。（五）手術(shù)時間長，當(dāng)麻醉作用接近消失時，可再次阻滯臂叢神經(jīng)。方法如下：暫停手術(shù)，將患肢貼向軀體，術(shù)者站在病人的頭側(cè)。穿刺點進針方向及深度同首次阻滯，緩緩進針，不必尋求異感，當(dāng)觸及第一肋骨后即注入2利多卡因1015ml。麻醉作用可在5min內(nèi)完全。注意隨時做抽吸試驗,.,了解,喙突下阻滯喙突下2cm向足側(cè)向外向后進針，出現(xiàn)兩次落空感,.,并發(fā)癥,.,1.胸部并發(fā)癥,多見于鎖骨上、肌間溝或鎖骨下入路阻滯，喙突下阻滯偶爾也可發(fā)生，系穿刺針刺傷胸膜及肺，空氣進入胸腔引起，病人常伴有疼痛或輕咳征象，多數(shù)于術(shù)后46h內(nèi)逐漸感覺呼吸困難，X線檢查可確診氣胸。刺傷胸膜小、胸腔進氣少，病人呼吸困難輕，一般可自愈；同時刺傷胸膜和肺者，胸腔積氣逐漸增多，肺臟可壓縮至一定程度，呼吸困難癥狀急轉(zhuǎn)明確，需要緊急胸腔穿刺水封瓶引流處理,.,.,.2比鄰神經(jīng)阻滯并發(fā)癥,多發(fā)生于肌間溝和鎖骨上入路法，其它入路很少發(fā)生，常見的有頸交感神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯和膈神經(jīng)阻滯，一般不需特殊處理，可自行恢復(fù)，如有呼吸困難應(yīng)立即吸氧和輔助呼吸。喙突下臂叢神經(jīng)阻滯偶可出現(xiàn)霍納綜合征，與藥液容積大及加壓注藥有關(guān)，部分藥液沿臂叢鞘上行，阻滯星狀神經(jīng)節(jié)所致。,.,3局麻藥毒性反應(yīng),（1）興奮型：表現(xiàn)興奮，如多語、。不安、緊張、呼吸及心率加快、血壓增高、嚴(yán)重的譫妄、驚厥。甚至心臟停跳在收縮期。（2）抑制型：表現(xiàn)抑制，如嗜睡、呼吸及心率減緩、血壓下降、昏迷，甚至心跳呼吸驟停，抑制型較少見，多數(shù)為先興奮后抑制。急救及護理一旦發(fā)現(xiàn)中毒，應(yīng)立即停用局麻藥，保持呼吸道通暢，維持呼吸和循環(huán)，興奮型肌注苯巴比妥鈉或地西泮，重癥有驚厥的給靜脈緩慢注射2.5硫噴妥鈉68mL.抑制型的給氧，特別維持呼吸和循環(huán)功能，酌情使用升壓藥、阿托品等，心跳呼吸驟停的立即復(fù)蘇。中毒經(jīng)搶救恢復(fù)以后也要密切觀察。,.,毒性反應(yīng)尤以腋路阻滯者為高，發(fā)生率可達1%10%。預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握局麻藥安全劑量；局麻藥中加用腎上腺素；注入局麻藥期間，反復(fù)做回抽試驗；高度重視毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語、肌肉抽動等,.,4血管損傷,臂叢阻滯穿刺中損傷血管的機會可達1/3，但發(fā)生巨大血腫的機會尚少,.,5硬膜外阻滯或全脊髓麻醉,肌間溝穿刺入路可能發(fā)生，大量局麻藥誤注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，可引起高位硬膜外阻滯或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸驟停，應(yīng)引起高度警惕,.,擴展,.,擴展,.,尺神經(jīng)阻滯術(shù),.,肱部尺神經(jīng)阻滯術(shù)仰臥或坐臥，患臂伸直，置于手術(shù)臺或托手板上上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝中點可觸及肱動脈搏動，在搏動點內(nèi)側(cè)為穿刺點戴無菌手套，皮膚消毒，穿刺點做局麻皮丘準(zhǔn)備5cm長，7號穿刺針在穿刺點進針后，向肱動脈內(nèi)側(cè)方尋找異感，直至出現(xiàn)向小指放射性異感，回抽無血后注射局麻藥510ml，該神經(jīng)鄰近正中神經(jīng)容易出現(xiàn)同時阻滯。,.,肘部尺神經(jīng)阻滯術(shù)患者仰臥或坐臥，患臂肘關(guān)節(jié)屈曲90在肱內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間的尺神經(jīng)溝內(nèi)、用手指觸壓，可誘發(fā)出異感處為穿刺點戴無菌手套，皮膚消毒，穿刺點做局麻皮丘準(zhǔn)備5cm長，7號穿刺針手持穿刺針刺入皮膚后，針與神經(jīng)平行沿神經(jīng)溝向心推進。深達0.72.5cm時，常可出現(xiàn)放射至小指的異感，回抽無血后，將針稍退出12mm可注射局麻藥510ml。,.,.,腕部尺神經(jīng)阻滯術(shù)由尺骨莖突引一與尺骨長軸垂直的橫線橫過腕部，令患者屈腕握拳，可顯示在此線上的尺側(cè)屈腕肌肌腱。在其橈側(cè)可觸及尺動脈搏動。在尺側(cè)屈腕肌肌腱和尺動脈之間即為穿刺點.戴無菌手套，皮膚消毒，穿刺點做局麻皮丘腕部尺神經(jīng)阻滯術(shù)準(zhǔn)備長3cm短斜面細(xì)穿刺針在體表定位穿刺點做局麻皮丘后，在穿刺點垂直進針尋找異感后，稍退針少許，注入局麻藥35ml,.,.,正中神經(jīng)阻滯,.,(1)肘部阻滯:肘關(guān)節(jié)伸直，平肱骨內(nèi)、外上髁之間切取肱動脈搏動，在其稍內(nèi)側(cè)垂直刺入35cm，出現(xiàn)異感后注入局麻藥。(2)腕部阻滯:病人握拳，腕關(guān)節(jié)微屈可看到掌長肌腱和撓側(cè)腕屈肌腱，經(jīng)橈骨莖突，橫過腕關(guān)節(jié)畫一橫線，于上述兩肌腱間的交點處為進針點，垂直刺入數(shù)毫米，出現(xiàn)異感后注入局麻藥。,.,.,橈神經(jīng)阻滯,.,(1)肱部阻滯:肘關(guān)節(jié)伸直，與肱骨外上髁上方10cm