醫(yī)務(wù)科等級醫(yī)院制度.doc

文件名稱陪檢制度編 號YL-06制定日期2012年9月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科審 核陪檢制度 當(dāng)門急診或住院病人因病情需要進(jìn)行相關(guān)醫(yī)技檢查或特殊檢查時(shí)，經(jīng)治（主管）醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，安排人員陪檢。為防范和處理病人在途中或檢查時(shí)發(fā)生意外，特制定陪檢制度。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照醫(yī)囑認(rèn)真核對病人的姓名、床號、年齡、診斷、檢查項(xiàng)目等信息，并通知病人做好檢查前的準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)確告知病人檢查前特殊準(zhǔn)備的內(nèi)容和注意事項(xiàng)。2、檢查前：對門急診患者應(yīng)根據(jù)病情、行為能力決定是否需要陪檢，對危、重及行動(dòng)不便病人必須陪檢；對住院病人病情較重或行動(dòng)不便者，均必須陪檢。3、陪檢人員要了解病人病情、檢查前的準(zhǔn)備、特殊檢查知情同意書簽字情況等，根據(jù)病人的病情、身體狀況采取適宜的陪送方法（平車、輪椅等），必要時(shí)隨帶急救物品。途中，陪檢人員應(yīng)注意病人的適當(dāng)體位，嚴(yán)密觀察病情，注意道路、車輛、搬運(yùn)器材的搬運(yùn)方法和速度。4、檢查中：陪檢人員和醫(yī)技科室人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病人病情，一旦發(fā)生病情變化，應(yīng)暫停檢查，立即就地進(jìn)行現(xiàn)場搶救，同時(shí)報(bào)告送檢科科主任和相關(guān)科室協(xié)助搶救。5、檢查后：陪檢人員及時(shí)將檢查時(shí)有無發(fā)生特殊情況向首診醫(yī)師或上級醫(yī)師匯報(bào)，向患者交代檢查后的注意事項(xiàng)，及時(shí)在病程記錄中記錄特殊情況。陪檢途中或檢查中，發(fā)生意外情況時(shí)，在場人員應(yīng)即刻展開緊急救治并通知急診科醫(yī)務(wù)人員，立即攜帶急救箱到場搶救。醫(yī)技科室中具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者，均應(yīng)掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。6、陪檢人員：門急診陪檢人員由門診就診科室或急診科醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任，住院部陪檢人員由經(jīng)治科室醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任。文件名稱醫(yī)囑制度編 號YL-07制定日期2002年10月修訂日期2012年9月制定部門醫(yī)務(wù)科審 核醫(yī)囑制度 一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不見患者就下達(dá)醫(yī)囑。三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房時(shí)，應(yīng)對新入院患者或所分管患者開具或更改醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑）。四、長期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫(yī)師簽名。五、長期備用醫(yī)囑：常用于手術(shù)后患者或晚期癌癥有持續(xù)疼痛的患者，必要時(shí)用，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，由醫(yī)師注明停止時(shí)間方為失效。六、開醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、醫(yī)囑和時(shí)間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時(shí)一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。八、藥物應(yīng)寫全名，不得簡寫，不得書寫化學(xué)分子式如AL (OH)3，F(xiàn)eSO4，要注明劑量、濃度、用法，對未標(biāo)明劑量的藥物應(yīng)寫明片、丸、毫升。九、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；非搶救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時(shí)，如需停用其中一種，應(yīng)將此項(xiàng)醫(yī)囑全停后重新下達(dá)，更改時(shí)應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。十一、醫(yī)囑不能涂改,如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。十三、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。十五、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。十六、每周由病區(qū)護(hù)士長組織對醫(yī)囑總查對一次。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門對常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內(nèi)容不定期進(jìn)行督查，并提出改進(jìn)意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。文件名稱逐級技術(shù)指導(dǎo)制度編 號YL-14制定日期2012年9月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科審 核逐級技術(shù)指導(dǎo)制度1.城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做到經(jīng)?；?、制度化。2.醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對口支援等方法進(jìn)行。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計(jì)劃。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。4.支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。5.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。6.支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實(shí)績要作為考核的內(nèi)容之一。7.醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎(jiǎng)金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。8.新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按知識產(chǎn)權(quán)法的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。文件名稱出院病人隨訪管理制度編 號YL-15制定日期2012年9月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科審 核出院病人隨訪管理制度為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下，望各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行：1、 各科均要建立出院病人住院信息登記檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。2、 所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。3、 隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。4、隨診時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院24 周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次。5、負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和病人住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。第一責(zé)任人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在隨訪登記表中。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。6、科主任應(yīng)對住院醫(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。7、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)對各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導(dǎo)，并將檢查情況向業(yè)務(wù)院長匯報(bào)及全院通報(bào)。隨 訪 登 記 表（樣式）科室：隨訪時(shí)間姓 名性 別年 齡單位（住址）聯(lián)系電話出院 診斷隨訪指導(dǎo)內(nèi)容 隨訪方式隨訪人文件名稱急診工作制度編 號YL-18制定日期2002年10月修訂日期2012年9月制定部門醫(yī)務(wù)科審 核急診工作制度1、 急診科實(shí)行24 小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。醫(yī)護(hù)人員必須明確急救工作的性質(zhì)、任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和搶救規(guī)則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作規(guī)程。2、不斷加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3、急診科配備經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少6個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。4、醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)管，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。5、急診科“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。6、對危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對需立即施行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。7、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。8、急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。9、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，提高救治水平。要認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。觀察時(shí)間一般不超過三天。10、建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。11、急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。文件名稱門診工作制度編 號YL-19制定日期2002年10月修訂日期2012年9月制定部門醫(yī)務(wù)科審 核門診工作制度一、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，各科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員協(xié)助科主任負(fù)責(zé)本科的門診工作。二、應(yīng)派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士參加門診工作，人員相對固定。三、對兩次復(fù)診仍不能確診的疑難病癥，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診。四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個(gè)半天。五、對病人要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按照門診病歷書寫規(guī)范書寫病歷。六、門診檢驗(yàn)、特檢科室所做各種檢查，必須準(zhǔn)確、及時(shí)。七、門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對高燒患者、重病患者、70歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排診治。八、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況，有計(jì)劃地收納病員住院治療。九、做好預(yù)檢分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。十、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，有耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。十一、門診應(yīng)保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。十二、門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用合理的檢查和治療方法、避免過度醫(yī)療和大處方發(fā)生，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。十三、對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時(shí)，要提出書面診治意見。十四、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責(zé)任制，并認(rèn)真做好登記、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等工作。十五、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。認(rèn)真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，遵守崗位職責(zé)。人員調(diào)換時(shí)，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和門診部共同確定名單并公示。十六、開展電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、診間預(yù)約、等多種形式的預(yù)約方式，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時(shí)間，方便患者就醫(yī)。十七、根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)置相應(yīng)專業(yè)的傳染病門診。文件名稱處方制度編 號YL-20制定日期2002年10月修訂日期2012年9月制定部門醫(yī)務(wù)科審 核處方制度一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部處方管理辦法。二、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。 三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。四、注冊地點(diǎn)為“大理州人民醫(yī)院”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以依法在我院取得相應(yīng)的處方權(quán)。在我院具有處方權(quán)的醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)看、藥劑科、簽名留樣備案后方可開具處方。在我院注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生開具的處方，須經(jīng)我院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后有效。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。六、處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。七、處方格式由三部分組成：（一）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “請取”的縮寫 ）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。（四）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。八、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。九、處方書寫必須符合下列規(guī)則：（一）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。（三）處方一般用鋼筆或藍(lán)色或藍(lán)黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（五）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。（八）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)科、藥劑科留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。（十二）電子處方應(yīng)嚴(yán)格按照我院電子處方系統(tǒng)的要求填寫。十、藥品名稱以中華人民共和國藥典收載或藥典委員會公布的中國藥品通用名稱或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。十三、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具處方，其格式與手寫處方一致，具備醫(yī)師簽名者方有效。藥劑人員核發(fā)藥品時(shí)，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。文件名稱對從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的管理制度編 號YL-21制定日期2012年9月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科審 核對從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的管理制度為進(jìn)一步規(guī)范在我院從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者,(以下稱外來人員)的管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本暫行規(guī)定。第一條 引進(jìn)外來短期工作人員的目的是積極引進(jìn)國內(nèi)、外優(yōu)秀專家資源，加快我院學(xué)科建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)院的整體綜合實(shí)力。第二條 本規(guī)定所指外來短期工作人員是指來我院行使臨床診療工作的外院人員，包括國內(nèi)、外的醫(yī)療專家。短期工作是指定期來我院、或短時(shí)期內(nèi)固定在我院從事診療工作的人員,但不包括因會診臨時(shí)來院從事診療工作的人員。第三條 人事科是全院短期工作人員管理的歸口部門，主要負(fù)責(zé)外來人員管理制度的制訂、人員的招聘、考核、上報(bào)衛(wèi)生主管部門備案和管理。第四條 醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展情況及學(xué)科要求，匯總學(xué)科所需外來專家的類型及合作形式，上報(bào)主管院長。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)外來人員協(xié)議的簽訂、診療工作的跟蹤管理和生活的安排。第五條 國內(nèi)來院工作人員必須具有中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，職稱證書，在國內(nèi)享有較高的學(xué)術(shù)地位，身體健康，有完成協(xié)議的能力。國外、港澳臺等地來院工作人員必須在本專業(yè)具有較高的國際知名度，符合外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法的相關(guān)規(guī)定，并完善相關(guān)手續(xù)后才可在我院從事臨床工作。第六條 外來人員必須遵守國家法律法規(guī)、遵守我院的相關(guān)規(guī)章制度，按照在當(dāng)?shù)刈缘膱?zhí)業(yè)范圍在我院從事臨床診療工作。第七條 短期工作人員的薪酬及與我院的合作模式、合作目標(biāo)、雙方的義務(wù)和權(quán)力等由雙方進(jìn)行協(xié)商并簽署協(xié)議書。第八條 短期工作人員來院工作期間發(fā)生的醫(yī)療不良事件或醫(yī)療糾紛時(shí)，原則上有我院進(jìn)行處理，當(dāng)事人有義務(wù)進(jìn)行配合。經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故時(shí)如是因?yàn)橥鈦砣藛T的責(zé)任時(shí)，我院有權(quán)根據(jù)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的處理。第九條 醫(yī)務(wù)科對外來人員的工作質(zhì)量和成效進(jìn)行追蹤和評價(jià)，在協(xié)議期滿后進(jìn)行評估，并根據(jù)我院實(shí)際情況決定是否續(xù)聘。第十條 本暫行規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。文件名稱患者入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、留觀制度編 號YL-22制定日期2002年10月修訂日期2012年9月制定部門醫(yī)務(wù)科審 核患者入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、留觀制度一、患者入、出院制度1、病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具的住院證及書寫的門、急診病歷和必要的醫(yī)療費(fèi)用，到相關(guān)科室及住院收費(fèi)處辦理手續(xù)，危重病員可先住院，后補(bǔ)辦手續(xù)?；颊哌\(yùn)送途中要保障其安全。2、病員住院應(yīng)登記其親屬的姓名和單位名稱，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理，并護(hù)送病人入病區(qū)。傳染病人住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。3、病員出院由主治醫(yī)師及其以上醫(yī)師決定，主管醫(yī)師應(yīng)提前一天做好出院前的準(zhǔn)備工作，并通知護(hù)士辦理出院手續(xù)。病房人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院物品。4、病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師及護(hù)理人員應(yīng)告知出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。5、 病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如勸阻無效應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并由病人或其家屬出具自動(dòng)出院手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者通知所在單位或者有關(guān)部門接回或送回。2、 患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、凡需轉(zhuǎn)院診治的病員，均由科內(nèi)討論或由科主任提出并填寫轉(zhuǎn)院申請單，報(bào)請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。若屬醫(yī)保病人應(yīng)報(bào)請州市醫(yī)保辦批準(zhǔn)辦理手續(xù)。急性傳染病、麻瘋病不得轉(zhuǎn)外省市治療。2、病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病性穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。3、病人自動(dòng)轉(zhuǎn)院的，主管醫(yī)師應(yīng)提供病情摘要，將自動(dòng)轉(zhuǎn)院的風(fēng)險(xiǎn)告知患者（代理人），在病歷中簽署“自動(dòng)出院，后果自負(fù)，方可辦理出院。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科主管醫(yī)師及時(shí)開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，寫轉(zhuǎn)入記錄。三、患者留觀制度1.值班醫(yī)師根據(jù)患者病情決定是否留院觀察，留觀患者限制陪伴，一般一人一陪護(hù)（特殊情況除外）2.患者到觀察室后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)查看患者，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療、護(hù)理和觀察護(hù)理和觀察。3.觀察室護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視患者，發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報(bào)告醫(yī)師處理，并作好記錄，認(rèn)真做好交接班。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)士必須認(rèn)真地進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，隨時(shí)注意檢查各種導(dǎo)管。如氧氣管、導(dǎo)尿管、胃腸減壓管等有無堵塞，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，并嚴(yán)格床旁交接。5.急診醫(yī)師應(yīng)每早、晚到急診觀察室查房，處理留觀患者；科主任應(yīng)每日督促查房主任，指導(dǎo)處理疑難患者。6.對于危重患者，值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者家屬交代病情，取得家屬的理解，必要時(shí)需家屬簽字。7.留觀時(shí)間視病情而定，最長不超過72小時(shí)。特殊情況例外。8.留觀患者離室時(shí)，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者辦理出室手續(xù)，交還借用物品。文件名稱科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度編 號YL-23制定日期2012年9月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科審 核科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度為了在科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)，及時(shí)為患者解決入院、診療問題，特制定本制度。1、 提前告知，妥善溝通，減少醫(yī)患沖突門診醫(yī)生收入住院患者，收病人的科室無空床時(shí)，主任及護(hù)士長應(yīng)立即啟動(dòng)加床方案，對于加床患者，要跟患者及家屬妥善溝通，詳細(xì)告知加床條件，采取自愿原則，取得患者及家屬的諒解，嚴(yán)禁強(qiáng)制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生。2、 合理加床根據(jù)臨床各加床科室醫(yī)務(wù)人員配備、醫(yī)療物品儲備、搶救設(shè)施等情況，依據(jù)科室自身加床潛力，由科室酌情處理，醫(yī)務(wù)科監(jiān)督管理。各科室在不推諉病人的情況下，為保證患者的醫(yī)療安全及診療質(zhì)量，盡量保證加床數(shù)量在安全線以內(nèi)。對于科室確不能再加床的情況，由急診科留觀（留觀時(shí)間控制在72小時(shí)以內(nèi)），待科室有空床后再收住院。3、 妥善安排好加床患者需要的各種物品各科室對于加床患者要有足夠的重視，準(zhǔn)備好患者需要的各種生活物品，以及監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶等各種必備設(shè)施，對于無法達(dá)到此要求的科室，要求向相關(guān)科室請購，嚴(yán)禁在無法達(dá)到診療基本要求的情況下，盲目加床。四、保證好加床醫(yī)護(hù)人員配備各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)安排所加床位的主管醫(yī)師及護(hù)士，及時(shí)安排接診，處置。5、 加快周轉(zhuǎn)做好患者周轉(zhuǎn)工作，及時(shí)進(jìn)行床位調(diào)整。6、 嚴(yán)格規(guī)范診療行為科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，遵守三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制，執(zhí)行好查對制度，有特殊情況應(yīng)立即進(jìn)行醫(yī)療安全預(yù)警上報(bào)，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)及事故的發(fā)生。7、 科室醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)，與相關(guān)職能部門聯(lián)系調(diào)配，部門無法調(diào)配時(shí)向總值班報(bào)告，由總值班協(xié)調(diào)處理。由于我院醫(yī)療設(shè)施有限無法滿足患者診療需要時(shí)，相關(guān)科室根據(jù)患者病情是否平穩(wěn)建議轉(zhuǎn)院，并詳細(xì)說明轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的意外并簽字，不愿轉(zhuǎn)院者需在病歷中記錄并由患方簽字，病重?zé)o法轉(zhuǎn)院者報(bào)告總值班或醫(yī)務(wù)科，由總值班或醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)處理。文件名稱臨床、醫(yī)技科室檢驗(yàn)單、申請單、報(bào)告單管理制度編 號YL-29制定日期2012年9月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科審 核臨床、醫(yī)技科室檢驗(yàn)單、申請單、報(bào)告單管理制度各種檢查申請單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：1 申請單（1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康模t(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。（2）相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。（3）緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。（4）申請項(xiàng)目，可用“”在項(xiàng)目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。（5）送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致。2報(bào)告單（1）報(bào)告單一般項(xiàng)目應(yīng)由接診護(hù)士或檢查醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。（2）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。（3）檢測項(xiàng)目應(yīng)注明檢測的方法，定量檢測結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號“+”、“-”、“+/-”表示。（4）嚴(yán)格執(zhí)行我院危急值報(bào)告制度。（5）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)中級職稱以上醫(yī)務(wù)人員復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。注：輸血檢查申請單、報(bào)告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。3.粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.51cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“大理州醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項(xiàng)目，正常報(bào)告用藍(lán)黑墨水筆，異常報(bào)告用紅墨水筆書寫。心電圖、X線、腦電圖、超聲波等其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”之后。4、醫(yī)院各醫(yī)技部門結(jié)合本專業(yè)要求，應(yīng)有各科室經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批的“出具報(bào)告制度”，內(nèi)容包括報(bào)告規(guī)范、出具報(bào)告時(shí)限要求、報(bào)告醫(yī)生資質(zhì)要求、審核方式等。文件名稱臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、遠(yuǎn)送制度編 號YL-30制定日期2012年9月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科審 核臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、遠(yuǎn)送制度1.臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。2.采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志，對有條件科室應(yīng)推行條形碼識別系統(tǒng)。3.標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測，避免因暫存環(huán)境與時(shí)間的延緩，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實(shí)性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。4.建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。5.為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運(yùn)送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運(yùn)送，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。6.具有高危傳染性標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。7.各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。文件名稱約束器具使用制度編 號YL-31制定日期2012年9月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科審 核約束器具使用制度1.醫(yī)院要尊重患者自主選擇治療的權(quán)利（精神病患者應(yīng)除外）。2.對患者使用約束器具必須嚴(yán)格掌握指征，只有當(dāng)患者的自主活動(dòng)危及自身安全與診療操作安全時(shí)，或危及他人安全時(shí)，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。3.使用前應(yīng)由醫(yī)師/或護(hù)士對病情進(jìn)行評估，取得患者或家屬同意理解并簽署知情同意書后，方可實(shí)施操作，注意保護(hù)患者的隱私，并在病歷中做好記錄。4.使用過程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當(dāng)使用約束器具指征消失后立即解除。文件名稱醫(yī)院信息公示制度編 號YL-33制定日期2012年9月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科？審 核醫(yī)院信息公示制度1.醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。2.醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3.利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。4.向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。5.醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。文件名稱危重患者協(xié)調(diào)管理制度編 號YL-34制定日期2012年9月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科審 核危重患者協(xié)調(diào)管理規(guī)定一、認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、會診制度等核心制度，建立完善各專業(yè)急危重癥患者的救治預(yù)案。二、危重患者的搶救，見危重患者搶救制度。三、危重患者收治原則上應(yīng)以主要病情責(zé)任科室為主，出現(xiàn)兩個(gè)及以上重要臟器衰竭或損傷，危及患者生命的，原則上轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進(jìn)行進(jìn)一步救治。四、患者入院后病情發(fā)生變化，出現(xiàn)危及生命的病情超出所在科室診治范圍的，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室會診，參與會診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)會診意見，意見一致后盡快轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。確因病情復(fù)雜，難以確定轉(zhuǎn)診科室時(shí)，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室討論確定。確定原則：（一）首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)；（二）內(nèi)科危重患者需要手術(shù)時(shí)，如病情允許則轉(zhuǎn)入相應(yīng)手術(shù)科室進(jìn)行手術(shù)治療，如涉及多個(gè)手術(shù)科室，原則上應(yīng)首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)。如病情危重不允許轉(zhuǎn)科的，仍在內(nèi)科科室保守治療；（三）經(jīng)會診討論仍難以確定轉(zhuǎn)入科室的，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)專家會診意見決定收治科室，任何科室不得推諉、拒絕。五、轉(zhuǎn)診科室一經(jīng)確定，轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師應(yīng)立即向科主任匯報(bào)，協(xié)調(diào)確定床位，轉(zhuǎn)出科室迅速完善本科工作，保證患者及時(shí)、安全轉(zhuǎn)科。六、確定轉(zhuǎn)診科室后，如轉(zhuǎn)入科室以各種理由拒絕收治患者，延誤患者治療，對醫(yī)院造成不良影響的，將視情節(jié)嚴(yán)重，予以當(dāng)事人及科主任通報(bào)批評或扣除科主任半年到一年津貼的處罰；如因此引發(fā)醫(yī)療糾紛，則拒絕轉(zhuǎn)入科室為糾紛責(zé)任科室，當(dāng)事人為醫(yī)療糾紛責(zé)任人，根據(jù)相關(guān)規(guī)定對科室進(jìn)行加倍處罰。七、經(jīng)積極救治，轉(zhuǎn)入患者病情緩解，無危及生命征象者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出，具體參照轉(zhuǎn)科制度。八、各有關(guān)科室遇有危重患者的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時(shí)處理，不得過分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染患者的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。九、凡遇重大搶救、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、特殊人物的搶救及傳染病疫情暴發(fā)或州、市衛(wèi)生局的緊急呼叫時(shí)，醫(yī)院全體職工應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織安排，準(zhǔn)備待命，隨叫隨到。院內(nèi)急診接收的突發(fā)群體損害危重患者，科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院臨時(shí)安排進(jìn)行收治，不得以任何理由拒絕參與搶救和收治患者。文件名稱門診預(yù)約掛號管理制度編 號YL-44制定日期2012年9月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科審 核門診預(yù)約掛號管理制度一、在分管副院長及門診部主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)門診預(yù)約掛號工作。二、預(yù)約掛號工作人員應(yīng)做到熱情為預(yù)約者服務(wù)，熟悉醫(yī)院各科室和醫(yī)師出診情況，幫助選擇相關(guān)科室和醫(yī)師。三、掌握科室臨時(shí)變更、暫停和取消出診專家時(shí)間，及時(shí)將更改后專家信息通知預(yù)約者。四、每日將當(dāng)天預(yù)約信息輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，5點(diǎn)前將預(yù)約掛號資料送達(dá)掛號室。每月統(tǒng)計(jì)當(dāng)月預(yù)約掛號數(shù)并按要求向衛(wèi)生局、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部報(bào)告。五、預(yù)約掛號工作人員應(yīng)發(fā)揚(yáng)“救死扶傷”的精神，想病人所想、急病人所急，關(guān)心、理解病人，以高度的責(zé)任感認(rèn)真負(fù)責(zé)的做好此項(xiàng)工作。文件名稱醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度編 號YL-46制定日期2012年7月修訂日期制定部門醫(yī)務(wù)科審 核醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。包括：（一）可能損害患者健康或延長患者住院時(shí)間的事件；（二）可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件；（三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；（四）不符合臨床診療規(guī)范的操作；（五）可能引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件；（六）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件；（七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件；（八）可能給醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種損失的事件；（九）其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級（一）警告事件(級)非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。（二）不良事件(級)在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。 （三）未造成后果事件（級）雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）隱患事件（級）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。、級為重大事件、級為一般事件。三、接收報(bào)告單位醫(yī)療安全（不良）事件信息表上報(bào)相應(yīng)職能部門，由相關(guān)職能部門進(jìn)一步分析處理。其中：（一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)科處理；（二）護(hù)理安全（不良）事件由護(hù)理部處理；（三）感染相關(guān)安全（不良）事件由感染管理部處理；（四）藥品安全（不良）事件由藥劑科處理；（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件由設(shè)備科處理；（六）設(shè)施安全（不良）事件由總務(wù)部處理；（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)違法亂紀(jì)（不良）事件由紀(jì)委監(jiān)察室處理；（八）消防、治安安全不良事件由保衛(wèi)科處理。四、上報(bào)流程（一）上報(bào)形式1書面報(bào)告發(fā)生安全（不良）事件48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，上報(bào)至相關(guān)職能部門。2緊急電話報(bào)告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人員，上班時(shí)間直報(bào)上述職能部門。（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告，同時(shí)采取適宜的形式上報(bào)相關(guān)職能部門。（三）各職能部門在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，消除隱患。必要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。如上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門，由相應(yīng)職能部門協(xié)調(diào)共同解決，必要時(shí)召開部門間聯(lián)席會議。五、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。 （二）保密性：報(bào)告人可通過各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。（三）非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。六、監(jiān)管與考核醫(yī)療（安全）不良事件上報(bào)管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動(dòng)上報(bào)，全院年上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應(yīng)至少10例。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。職能部門應(yīng)對科室上報(bào)安全（不良）事件及時(shí)給予調(diào)查及核實(shí)，給出改進(jìn)意見，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報(bào)的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。獎(jiǎng)勵(lì)：（一）每年由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會對醫(yī)療不良事件報(bào)告及處理的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)；（二）定期對及時(shí)整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個(gè)人給予表揚(yáng)。處罰：以我院考核細(xì)則為基礎(chǔ)，結(jié)合不良事件的級別，對以下情形分別予以不同處理。（一）不良事件發(fā)生后，及時(shí)報(bào)告，最終未造成不良后果或醫(yī)患糾紛的，不予處罰。（二）不良事件發(fā)生后，及時(shí)報(bào)告，雖造成不良后果或醫(yī)患糾紛，在按我院考核細(xì)則處理的基礎(chǔ)上，酌情減輕。（三）不良事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，雖然最終未造成不良后果或醫(yī)患糾紛，但被職能科室檢查發(fā)現(xiàn)，給予處罰。（四）不良事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，最終造成不良后果或醫(yī)患糾紛的，在按我院考核細(xì)則及大理州人民醫(yī)院醫(yī)療事故(醫(yī)療過錯(cuò))責(zé)任處理暫行辦法處理的基礎(chǔ)上，加重處罰。 大理州醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 二0一二年八月七日附：1、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告處理流程 2、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表(請近期到OA系統(tǒng)內(nèi)下載到科室電腦內(nèi)備用)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告處理流程 各科室或個(gè)人報(bào)告醫(yī)療（安全）不良事件 職能科室 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感部、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科、保衛(wèi)科 紀(jì)委督察室重大事件 一般事件（提出處理意見） 組織相關(guān)委員會討論提出整改意見 分管院領(lǐng)導(dǎo) 召開院務(wù)會（決定實(shí)施意見）院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí) 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí) 分A患者資料 1.患者姓名：2.年齡：3.性別： 男 女4.病區(qū) 床號 病案號5.臨床診斷： 6.在場相關(guān)人員:B不良事件情況 6事件主要表現(xiàn)： 7事件發(fā)生場所： 急診 門診 病區(qū) 醫(yī)技部門 行政后勤部門 其它:C不良事件類別 一般事件 重大事件 病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。 檢驗(yàn)病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件 手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化。 醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。 呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。 管路事件：如管路滑脫、自拔事件。 用血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。 針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件； 藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給