運動神經(jīng)元疾病PPT課件

.,1,運動神經(jīng)元疾病Motorneurondisease,MND,.,2,定義運動神經(jīng)元疾病是指以肌無力（muscularweakness）肌萎縮（muscularatrophy）和錐體束征（corticospinaltractsigns）不同組合為臨床表現(xiàn)、選擇性侵犯：脊髓（spinalcord）腦干（brainstem）和運動皮層（motorcortex）的運動神經(jīng)元慢性進(jìn)行變性疾?。╬rogressivedegenerativediseases)的總稱。,.,3,.,4,上運動單位UpperMotorUnits(1)運動皮層motorcortex(2)錐體束pyramidaltracta.皮質(zhì)脊髓束corticospinaltractb.皮質(zhì)核束corticonucleratract(皮質(zhì)腦干束）下運動單位LowerMotorUnits(1)脊髓前角運動神經(jīng)元anteriorhornneurons(2)腦干運動核motornucleiofbrainstem(3)周圍神經(jīng)和肌肉peripheralnervesandmuscles,.,5,.,6,上、下運動神經(jīng)元癱瘓的區(qū)別,臨床特點上運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓（1）癱瘓的分布范圍較廣，偏癱，單癱較局限，以肌群為主或截癱（2）肌張力增高，呈痙攣性癱瘓減低，呈弛緩性癱瘓（3）腱反射亢進(jìn)減弱或消失（4）病理反射陽性陰性（5）肌萎縮無，可有輕度廢用性顯著，且早期出現(xiàn)萎縮（6）肌束顫動無可有（7）疾病腦部疾病，脊髓疾病周圍神經(jīng)病，脊髓前角灰質(zhì)炎,.,7,.,8,根據(jù)癥狀和體癥的特殊組合將運動神經(jīng)元疾病分為幾個亞型Motorsystemdiseaseissubdividedintoseveraltypesonthebasisoftheparticulargroupingofsymptomsandsigns,.,9,肌萎縮側(cè)索硬化癥（amyotrophiclateralsclerosis,ALS)脊肌萎縮癥（spinalmuscularatrophy,SMA)原發(fā)性側(cè)索硬化癥（primarylateralsclerosis,PLS)進(jìn)行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy,PBP),.,10,累及上運動神經(jīng)元(uppermotorneuron)（1）累及皮質(zhì)脊髓束原發(fā)性側(cè)索硬化癥（primarylateralsclerosis）（2）累及皮質(zhì)延髓束進(jìn)行性假球麻痹（progressivepseudobulbarpalsy）,.,11,累及下運動神經(jīng)元（lowermotorneuron）（1）進(jìn)行性脊肌萎縮癥progressivespinalmuscularatrophy（2）進(jìn)行性球麻痹progressivebulbarpalsy,.,12,同時累及上、下運動神經(jīng)元肌萎縮側(cè)索硬化癥Amyotrophiclateralsclerosis,ALS,.,13,發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)ThePathogenesisofmotorneurondiseaseisnotknown病因不明,.,14,遺傳因素geneticfactor基因突變genemutant部分家族性ALS患者中發(fā)現(xiàn)：Cu-Zn超氧化物歧化酶編碼基因的突變.其中,21q上的D90A是最常見的SOD1基因突變形式.DiscoveryofamutantgenethatcodesfortheenzymeCu-Znsuperoxidedismutase(SOD)insomefamilialcasesofALS(Rosenetal),.,15,中毒因素(1)興奮性性氨基酸介導(dǎo)的神經(jīng)毒性機(jī)制(2)多種金屬物質(zhì)代謝異常(關(guān)島型ALS海馬神經(jīng)元中鋁、鈣和硅含量增高。,.,16,自身免疫與運動神經(jīng)元疾病AutoimmuneandMotorNeurondiseasesALS患者中甲狀腺疾病患病率高，血清及腎小球基底膜可檢出免疫復(fù)合物。,.,17,病毒感染與運動神經(jīng)元疾病ViralinfectionsandMNDsHIV-2和乙型肝炎病毒感染可能與運動神經(jīng)元疾病有關(guān)。,.,18,氧化應(yīng)激機(jī)制及其他,.,19,運動神經(jīng)元疾病的神經(jīng)病理學(xué)NeuropathologyofMotorNeuronDiseases(1)運動皮層大錐體細(xì)胞消失;脊髓前角及腦干運動神經(jīng)元脫失;(3)皮質(zhì)脊髓束變性和脫髓鞘改變.,.,20,.,21,.,22,臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations,.,23,肌萎縮側(cè)索硬化癥AmyotrophyicLateralSclerosis,ALS(1)Anannualincidendencerateof0.2-2.4/100,000population.Menareaffectedsomewhatmorefrequentlythanwomen年發(fā)病率0.2-2.4/10萬，男性稍多于女性。(2)Mostpatientsaremorethan40yearsoldattheonsetofsymptoms,andtheincidenceincreaseswitheachdecadeoflife(Mulder)多在40歲以后發(fā)病。發(fā)病率隨年齡增加10歲而增加。(3)最終因呼吸肌麻痹、呼吸道感染而死亡。平均病程：23-52個月，10年存活率為8-16%,.,24,臨床特征為上、下運動神經(jīng)元同時受累（取決于受損的部位）UpperMotorNeuronlesionsSigns上運動神經(jīng)元受損體征下肢痙攣性癱瘓,肌張力增高腱反射亢進(jìn)(Increasedtendonreflexes)Babinskiresponse.,.,25,LowerMotorNeuronLesionsSigns下運動神經(jīng)元受損體征手指或上肢近端無力,大小魚際肌和手部肌肉萎縮（頸髓受損），單側(cè)或雙側(cè)前臂或手部肌肉萎縮前臂、上臂、肩胛帶肌萎縮肌束顫動（fasciculations）（損傷或“受刺激”的運動神經(jīng)元自發(fā)放電，引起神經(jīng)元所支配的所有肌纖維同步收縮）.腱反射減低.,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,延髓麻痹癥狀：構(gòu)音障礙，言語含混不清吞咽咀嚼困難，舌肌萎縮，震顫。假球麻痹癥狀：情感障礙（如強(qiáng)哭強(qiáng)笑等）感覺癥狀：可有主觀感覺異常，如麻木、疼痛；無客觀異常,.,34,.,35,.,36,.,37,脊肌萎縮征spinalmuscularatrophy，SMA,以下運動神經(jīng)元損害為表現(xiàn)的運動神經(jīng)元?。?）發(fā)病年齡早于ALS急性嬰兒型脊肌萎縮征:3-6個月;慢性嬰兒型脊肌萎縮征:6個月-2歲;少年型型脊肌萎縮征:2-17歲.成人慢性脊肌萎縮征:18-60歲男女比例明顯高于ALS,7.5:1vs1.3:1病程長于ALS,.,38,（2）下運動神經(jīng)元損害的癥狀和體征：肌無力，肌萎縮，肌束震顫，肌張力及腱反射減低，多起于上肢遠(yuǎn)端。構(gòu)音障礙,吞咽及呼吸困難無感覺障礙，括約肌功能不受累。,.,39,.,40,.,41,進(jìn)行性延髓麻痹征Progressivebulbarpalsy,是由于上運動神經(jīng)單位和下運動單位損害引起的進(jìn)行性延髓肌肉麻痹為表現(xiàn)的疾?。?）中年以后起病，進(jìn)展快，預(yù)后不良，多死于呼吸肌麻痹和肺感染。（2）臨床表現(xiàn)真性球麻痹癥狀：構(gòu)音不清，飲水嗆咳，吞咽咀嚼無力，舌肌萎縮伴肌束震顫，咽反射消失。假性球麻痹癥狀：下頜反射亢進(jìn)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑。,.,42,原發(fā)性側(cè)索硬化癥Primarylateralsclerosis是以上運動單位（錐體束/或皮質(zhì)延髓束）損害為唯一表現(xiàn)的運動神經(jīng)元疾病臨床表現(xiàn)對稱性強(qiáng)直性肌無力，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性?？沙霈F(xiàn)假性球麻痹癥狀。無感覺障礙。,.,43,實驗室檢查LaboratoryExaminations電生理檢查electrophysiologicalExaminations神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定measurementofnerveconductionvelocity:通過刺激周圍神經(jīng)不同點，在肌肉或神經(jīng)上記錄到電反應(yīng)。肌電圖electromyography:記錄肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)、主動收縮和周圍神經(jīng)受刺激時的電活動。一般，ALS神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。診斷ALS,肌電圖必須見到纖顫電位。,.,44,.,45,.,46,.,47,纖顫電位：是因肌纖維突然失神經(jīng)支配，而對乙酰膽堿敏感性升高，自發(fā)性收縮所致。波形為2相或3相，時限0.53ms,波幅2040v,在運動神經(jīng)元病,頸椎病,腓骨肌萎縮癥，外周神經(jīng)損害等神經(jīng)病中和進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎等肌病中均可見到。正銳波：波型呈鋸齒形，時限5ms左右，波幅100v左右，其發(fā)生和臨床意義與纖顫電位相同(3)束顫電位：當(dāng)運動單位，前根或周圍神經(jīng)病變時，肌束自發(fā)放電稱之為束顫電位。波幅200300v，時限220ms。在生理情況下，如寒冷，精神緊張，過勞時可以出現(xiàn)，故同時伴有纖顫電位才更有病理意義。常見疾病有運動神經(jīng)元病，多發(fā)性神經(jīng)炎，脊髓空洞癥，頸椎病和一些代謝性肌病。,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,診斷及鑒別診斷(ALS)診斷：中年以后隱襲起病、進(jìn)行性加重。表現(xiàn)為上和/或下運動神經(jīng)元受損癥狀和體征：肌無力、萎縮，肌束震顫，腱反射亢進(jìn)/減退，病理征陽性。神經(jīng)原性肌電圖改變。,.,54,鑒別診斷,(1)椎源性脊髓病（spondyloticmyelopathy),頸椎病脊髓型肌萎縮通常局限于上肢，頸痛，Lhemitte征陽性。常有客觀感覺障礙，后索損害產(chǎn)生震動覺、關(guān)節(jié)位置覺減退多見。括約肌障礙ALS有舌肌萎縮，束顫，下頜反射活躍，胸鎖乳突肌肌電圖陽性率高。,.,55,(2)脊髓空洞癥（syringomyelia)，可有上下運動神經(jīng)元損害體征。節(jié)段性分離性感覺障礙。延髓空洞癥（syringobulbia)可有球麻痹癥狀MRI可見空洞形成。(3)良性肌束震顫benignfasciculation無肌無力和肌萎縮，肌電圖正常,.,56,.,57,治療尚無有效治療方法病因治療(etiologicaltreatment)Riluzole,力魯唑，力如太支鏈氨基酸(branchedchairaminoacid),gabapentinLamotrigine神經(jīng)營養(yǎng)因子（neurotrophicfactor)對癥治療（symptomatictreatment),.,58,急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎Acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathis,AIDP格林-巴利綜合征Guillain-BarreSyndrome,.,59,自身免疫性疾病autoimmunedisease病理特點：周圍神經(jīng)及神經(jīng)根脫髓鞘及軸突變性小血管周圍淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的炎癥反應(yīng),.,60,流行病學(xué)資料發(fā)病率為0.16-4.0/100，000人/年美國和加拿大：3500例/年我國農(nóng)村多見，夏、秋季節(jié)流行兒童與青壯年多見,.,61,病因及發(fā)病機(jī)制（一）體液免疫病原體某些組分與周圍神經(jīng)存在共同抗原決定簇免疫性T細(xì)胞和抗體同時對病原體和周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起自身免疫空腸彎曲菌(Campylobacterjejuni,C.jejuni)H.influenzae(日本）（二）細(xì)胞免疫T細(xì)胞及其亞群的作用腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor-,TNF-),干擾素(interferon-,IFN-)巨噬細(xì)胞(macrophage)作用,.,62,分型根據(jù)2001年GBS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）運動-感覺型，即經(jīng)典GBS(AIDP)在西方國家占75%，大多數(shù)有顱神經(jīng)受損體征。（2）純運動型病情比AIDP更為迅速達(dá)高峰（3）Miller-Fisher及共濟(jì)失調(diào)型在西方國家發(fā)病率占3%-7%首發(fā)癥狀多為雙側(cè)眼外肌麻痹（4）感覺型臨床有感覺喪失，但無肢體無力表現(xiàn)絕大多數(shù)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常（5）以植物神經(jīng)功能不全為首發(fā)癥狀或主要表現(xiàn)GBS,.,63,臨床表現(xiàn)（1）急性或亞急性起病，部分人1-2天迅速加重。病前1-3周有呼吸道或胃腸道癥狀，或疫苗接種史。（2）運動癥狀，呈下運動神經(jīng)損害表現(xiàn)。四肢遠(yuǎn)端弛緩性癱，多于數(shù)日至2周達(dá)高峰。腱反射減弱或消失。,.,64,Landry上升性麻痹：由下向上發(fā)展，兩周內(nèi)累及顱神經(jīng)。個別以顱神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀,雙側(cè)面神經(jīng)麻痹最常見,其次為舌咽,迷走神經(jīng):面癱,聲音嘶啞,吞咽困難,（3）感覺癥狀感覺異常：麻木、疼痛及燒灼感等。感覺缺失，呈手套襪子型神經(jīng)根刺激癥狀（4）植物神經(jīng)受損癥狀:出汗,皮膚潮紅,手足腫脹,營養(yǎng)障礙,心動過速等.,.,65,實驗室檢查（1）腦脊液蛋白細(xì)胞分離，即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常，蛋白增高0.8-8g/L不等.第三周最明顯。少數(shù)病人白細(xì)胞可有輕度升高，原則上50個/mm3應(yīng)考慮其它疾病。（2）電生理檢查：早期可能僅有F波或H反射延遲或消失,神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,遠(yuǎn)端潛伏期延長,.,66,診斷與鑒別診斷,診斷:(1)病前1-3周有感染史,疫苗接種史;(2)急性或亞急性起病,四周內(nèi)達(dá)高峰,四肢弛緩性癱和顱神經(jīng)損害.(3)輕微感覺障礙;(4)腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象;(5)肌電圖檢查:早期可能僅有F波或H反射延遲或消失,神經(jīng)傳導(dǎo)速度