另類心電圖學講義10--T波分析.doc

第七節(jié) T波分析 主要介紹什么樣的T波是正常的，什么樣的T波是異常的，及異常T波的常見臨床意義。1 T波的定義 什么是T波？T波是心室的復極波，代表左右心室的復極電位。單相動作電位顯示T波對應于快速復極相3相。也就是說T波是心室3相快速復極所形成的復極波。上次講了ST段在單相動作電位顯示ST段對應于緩慢復極相2相。單相動作電位顯示QRS對應于快速復極相【0】與1相。這次講單相動作電位顯示T波對應于快速復極相3相。-這就是動作電位曲線與心電圖的關系。圖7-1 動作電位與心電圖的關系圖 通過這個圖可以清楚看出T波對應于動作電位曲線的3相快速復極相。分析T波要從方向、形態(tài)及高度去分析。一般教科書上都是描述為T波方向與QRS波方向一致，電壓大于1/10R。這是總原則。具體來說按照黃宛的臨床心電圖學第五版上的標準還是比較合理。但描述較繁瑣一些。下面是黃宛的分析描述：“正常人的I、II標準導聯(lián)中的T波幾乎都是直立的，而TIII則可能是直立、平坦、雙向，甚至倒置。在單極肢導聯(lián)中，TaVR無例外是倒置的。但在aVL及aVF中T波是否直立，卻因QRS波群而異。如aVL或aVF的QRS基本是直立的，并且R波電壓高于0.5mV，則其T波一般是直立的。相反，aVL或aVF的QRS系rS、QS或呈小的綜合波形時，其T波可能是平坦或倒置的。但一般說來，其倒置深度不應超過0.25mV。正常成年人的V1甚至V3導聯(lián)中T波也可能是倒置的，其深度一般不應超過0.25mV，至多也不超過0.4mV（一些書認為不超過0.5mV）。在幼兒中則甚至是TV4仍可能是倒置的，但是在成年人中一般自V3及以左的導聯(lián)不應有倒置的T波。更重要的一點是，如在V3中發(fā)現(xiàn)倒置的T波，它的右側的導聯(lián)（V1,V2）中不應有直立的T波。例如V3的T波是倒置的，則在V1,V2中若有直立的T波，便視為不正常。在正常6個胸壁導聯(lián)V4-V6中T波應是直立的，TV3雖然往往是直立的，但在瘦高的年輕人或婦女中，TV3可以淺淺的倒置。 直立的T波，其正常形態(tài)是圓滑而有個頂端，但此頂端卻不顯得高聳，而是很自然的。T波一般不十分對稱，升支始自ST段末，自等電位線斜長的升至頂端，又較升支略為陡斜地下滑至等電位線。T波的高度，因導聯(lián)不同而異?？傊?，它在肢體導聯(lián)中很少超過0.5mV，在胸導聯(lián)中也很少超過1.0mV。異常高尖的T波往往出現(xiàn)在心肌梗死的最早期或高血鉀癥”。以上是黃宛的臨床心電圖學上對T波的描述。其它一些書本、詞典中往往還有：正常T波的TV1TV6、TIIITV6綜合征、TIIITI綜合征之說。其次，對允許倒置的T波電壓，正常倒置深度在aVR、V1導聯(lián)應0.5mV。摘自馬向榮“臨床心電圖學詞典”： 正常T波形態(tài)呈圓鈍狀，無挫折與切跡，其近支由基線緩慢上升達頂點，隨即迅速下降，故T波兩支不對稱。T波方向應該和QRS主波方向一致，即在I、II、V4-V6導聯(lián)中T波直立。aVR導聯(lián)T波倒置，在aVL與aVF導聯(lián)中若QRS波群主波向上且R波大于0.5mV時，則T波一般是直立的，若QRS波群主波向下，則T波低平或倒置。III、V1-V3導聯(lián)變異較多，T波可以直立、平坦、雙向或倒置。V3導聯(lián)通常直立，若V3導聯(lián)T波倒置，其倒置深度不應超過0.25mV，最多不超過0.4mV，且V1V2不應有直立的T波。T波的振幅在以R波為主的導聯(lián)應超過同導聯(lián)R波振幅的1/10。心前導聯(lián)T波可以高達1.2-1.5mV，但V1不應超過0.4mV。aVR可以深達0.6mV，aVL、aVF可高達0.4-0.5mV。近來有所謂2009年新標準：T波異常T波倒置：I、II、aVL、V2V6 導聯(lián)T波倒置，振幅在01一05 mV。T波深倒置：I、aVL、V2 V6 導聯(lián)T波倒置，振幅一05一10 mV。 巨大倒置T波：I、II、aVL、V2V6 導聯(lián)T波倒置，振幅10 mV。T波低平：T波振幅低于同導聯(lián)R波振幅的110。T波平坦：I、lI、aVL、V2V6導聯(lián)T波振幅在01一01 mV，而I、II、aVL導聯(lián)R波振幅03 mV。基本是大同小異。我為了大家記憶方便把正常T波診斷標準總結為以下幾點：（1）正常T波頂圓鈍，升支緩慢，降支陡峭。（2）aVR導聯(lián)T波必需倒置。（3）I、II、V4V6導聯(lián)T波應正向并1/10R。（4）aVL、aVF（含V3）導聯(lián)以R波為主、R波電壓大于0.5mV時T波必須正向。（5）III、V1、V2導聯(lián)T波可正向、低平、雙向或倒置。（6）允許倒置導聯(lián)的T波，如aVR、V1導聯(lián)T波深度0.5mV，其它導聯(lián)還要淺一些。肢導聯(lián)正向T波一般0.5mV，胸導聯(lián)正向T波電壓應在1.0mV內(nèi)，但V1導聯(lián)T波正向時，電壓不應超過0.4mV。（7）其它：右側胸導聯(lián)T波正向后，其左側胸導聯(lián)不能低平、雙向及倒置；正常TITIII、TV6TV1；圖7-2 T波正常心電圖：本圖T波（1）aVR導聯(lián)倒置。（2）I、II、V4V6導聯(lián)正向并1/10R。（3）V3、aVF導聯(lián)以R波為主所以也正向。（4）III、aVL正向電壓稍低，V1導聯(lián)倒置。（5）TITIII、TV6TV1。（6）允許倒置的T波，aVR、V1導聯(lián)深度0.5mV。肢導聯(lián)正向T波0.5mV，胸導聯(lián)正向T波電壓在1.2mV內(nèi)， T波頂圓鈍，符合升支緩慢，降支陡峭特征，所以這份心電圖的T波是正常T波。發(fā)報告可以這樣描述：aVRV1導聯(lián)倒置，余正向。（如有雙向的T波，放在兩者之間）。描述時一般先描述aVR導聯(lián)。注意：對于一般教科書上所說的T波方向與QRS方向一致?；\統(tǒng)上可以這么說。實際對于成人，當胸導聯(lián)T波全部都直立后，就要注意，V1V2以S波為主，但其T波正向也是正常的，只是V1導聯(lián)的T波的電壓一般不超過0.4mV，且要低于V5V6導聯(lián)的T波就可以視為正常。像這幅圖V2-V3導聯(lián)呈S波為主，但T波正向不能說異常。也就是說只要V1V2以S波為主，其T波正向，就不符合T波方向與QRS方向一致了！但目前有一種新觀點是：V1導聯(lián)的T波不能是正向的，一旦正向，就考慮右冠狀動脈有病變了！到底做了幾例研究，就把前人幾十年的看法推翻了，不得而知！建議有條件做心血管造影的注意總結造影結果與V1導聯(lián)方向對照，就知道這個觀點是否正確了。病例不能少于100例，能有1000例以上最好！2 T波改變凡不符合上述正常T波標準的心電圖，都診斷為T波改變圖7-3 T波改變心電圖本圖為冠心病患者的一次心電圖。其T波在aVR導聯(lián)呈負正雙向，II、aVF、V1-V3導聯(lián)正向，I、aVL、V5、V6導聯(lián)倒置，V4導聯(lián)正負雙向。完全不符合正常T波診斷標準。故本圖診斷T波改變。有些學員說：臨床醫(yī)師要求我們診斷T波倒置，不要診斷T波改變。我以為，還是診斷T波改變好。因為R波為主的導聯(lián)T波倒置是不正常的，而此時往往應該倒置的aVR變成正向或雙向了。其次，以S波為主的導聯(lián)T波倒置往往是正常的，統(tǒng)一診斷T波倒置就不確切了。但在描述心電圖特征時要具體描述清楚。哪個導聯(lián)倒置，哪個導聯(lián)雙向低平，哪些導聯(lián)正向。這份圖如果是描述就這樣描述：aVR、V4分別負正或正負雙向，I、aVL、V5、V6倒置，余正向。T改變的意義：T波是心室復極波。復極異常可引起T波改變。引起復極異常可見于原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性T波異常：是指繼發(fā)于除極異常的病變，如室內(nèi)傳導阻滯、心室肥大伴勞損、預激征侯群、起搏心電圖及室性異位搏動。T波方向、電壓改變的意義與ST段壓低相似，多同時伴ST段壓低，通常與ST段改變一起考慮屬于繼發(fā)性ST-T波異常。但倒置過深，像前面講的T波深倒置與 巨大倒置T波或倒置T波兩支對稱時還要結合實際給予診斷，要考慮同時有T波原發(fā)性改變原發(fā)性T波改變：可見于下列情況：1、 T波增高。T波增高是指T波在肢導聯(lián)0.5-0.6mV，胸導聯(lián)1.5mV。常常稱巨大T波或T波高聳。T波增高可見于：1）部分正常人，主要見于體質較好、心率較慢的青壯年人。2）急性心肌梗死。主要在超急性期，表現(xiàn)為T波高大伴ST段斜上型抬高。3）高血鉀時T波高尖、兩支對稱，但明顯高血鉀，特別呈竇室傳導時，兩肢可不對稱，頂可變較圓鈍。4）腦血管意外的T波呈高聳寬大。5）早期復極綜合征的高大T波伴ST段凹面上抬及伴有J波，且R波電壓相對增高，T波符合升肢緩慢,降肢陡峭特征。2、 R波為主導聯(lián)T波低平1/10R、雙向、倒置一般見于： 各種心肌缺血。包括冠心病、心肌梗死、血容量減少及嚴重貧血等。冠心病的T波改變一般能定位，表現(xiàn)為時而正常，時而異常，常與ST段壓低相伴，典型患者伴勞力性心絞痛。T波倒置深達0.6mV以上，頂尖、兩肢對稱時稱冠狀T波。血容量減少者常有明確原因，如分娩大出血、外傷出血等。其T波段改變一般無定位特征，一般與ST段壓低相伴，這是心肌絕對缺血。 心肌損害。各種心肌病、心肌炎、心包炎、中毒等損害心肌，可使心肌復極異常產(chǎn)生T波改變。 低血鉀。輕度低血鉀心電圖可僅表現(xiàn)為T波切跡、頂圓鈍、低平，較重者T波倒置伴ST段壓低及U波增高。 植物神經(jīng)調(diào)節(jié)異常。心臟-受體高敏癥的T波異常大多數(shù)伴心動過速，同時有其它植物神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂的癥狀。 勞損性T波異常，即高血壓心臟肥大致繼發(fā)性T波異常，T波降肢緩慢，升肢陡峭。T波改變應出現(xiàn)在以R波為主導聯(lián)，以S波為主導聯(lián)應正常或稍增高。 其它：藥物作用、體位改變、顯著心動過速、冷飲也可見到T波改變。甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退等疾病藥也可以引起T波改變。特別應排除上述良性T波異常。由此可見，T波改變的意義更要密切結合臨床，不可隨便下心肌缺血?；蚍瞎谛牟⌒碾妶D改變。下面再具體舉一些T波改變的例子予以說明。圖7-4 T波改變心電圖:本圖為高血壓性心臟病患者的心電圖。在aVR導聯(lián)T波正向， R波為主的導聯(lián)除aVF導聯(lián)外，T波均不正常。II導T波切跡，I、aVL、V4-V6導聯(lián)倒置、V3導聯(lián)正負雙向。V2導聯(lián)QRS雖呈S波為主，但V1已正向，V2呈雙向也屬不正常。這種圖的T波與正常完全相反了，正常該正向的它倒置，正常該倒置或可能倒置的它正向了！而且部分R波為主導聯(lián)伴有ST段改變象這樣的圖，病因明確，除T波改變外，還有ST段改變，發(fā)報告時必須描述交代清楚。其左室電壓不高，能否下左室肥大？我以為可以提示左室肥大伴勞損。不直接下診斷好。這份圖的T波可以這樣描述：aVR、III、aVF正向，II低平切跡，V2、V3正負雙向，余倒置。圖7-5 持續(xù)幼年性T波本圖為1歲小兒常規(guī)體檢時的記錄的心電圖，該患兒心臟正常。心電圖示：V1-V4導聯(lián)T波倒置，余各導聯(lián)T波均符合正常T波標準。幼年性T波的V5V6導聯(lián)的T波一般應該正常，偶見V5稍低平一些幼年型T波或單純T波倒置綜合征。是一種T波正常的變異。V1V4導聯(lián)的T波在嬰兒及兒童時期可以倒置。圖7-6 持續(xù)幼年性T波:持續(xù)幼年性T波: 胸導聯(lián)V1V4導聯(lián)的T波在嬰兒及兒童時期可以倒置。當這些導聯(lián)的倒置T波持續(xù)到成年人仍未直立，稱持續(xù)幼年性T波。通常深吸氣末記錄心電圖可使倒置的V3、V4導聯(lián)T波轉直立。本圖：女，23歲，孕婦,無其它疾病。持續(xù)性幼年型T波 亦稱幼年型T波或單純T波倒置綜合征。是一種T波正常的變異。V1V4導聯(lián)的T波在嬰兒及兒童時期可以倒置。當此種導聯(lián)倒置的T波持續(xù)到成年期仍未直立時，稱為持續(xù)性幼年型T波。心電圖表現(xiàn)為V1-V4導聯(lián)的T波倒置。深吸氣時可使倒置的T波轉為直立。由于持續(xù)性幼年型T波的病人無心臟病證據(jù)，因此有人認為，此種心電圖改變可能為未被肺葉覆蓋的心臟切跡（cardiac notck）部位的局部電位所致。因從心外膜記錄的局部心電圖常表現(xiàn)為負向T波，而心臟切跡被肺葉覆蓋的面積相當于V2-V4導聯(lián)所對向的區(qū)域，當此區(qū)域未被肺葉覆蓋，V1-V4導聯(lián)的T波倒置。而深吸氣時肺葉膨脹將心臟切跡覆蓋，故可使V1-V4導聯(lián)倒置的T波變?yōu)橹绷?。這種局限性T波倒置改變，?？稍斐膳R床診斷上的錯誤，所以凡遇到局限性T波改變，特別是V1-V4導聯(lián)改變時，要排除持續(xù)性幼年型T波。（摘自馬向榮編著都本潔審校的“臨床心電學詞典”）這里講到深吸氣時肺葉膨脹將心臟切跡覆蓋，故可使V1-V4導聯(lián)倒置的T波變?yōu)橹绷ⅰ?好象不容易做到。多數(shù)病人不配合！圖7-7 正常巨大T波 注意這幅圖的定標是1mV=5mm的。在早復征中這樣高大的T波還是常見到的。是否診斷巨大T波，我的意見可以診斷，但最好提示早復征引起的可能性大，請結合臨床。本圖診斷早期復極綜合征。V4、V5導聯(lián)T波電壓高達2.43.1mV。T波升支緩慢，降支陡峭，而且無Q-T間期延長，符合正常T波特征。病人心臟無異常。T波升支緩慢，降支陡峭，符合正常T波或正常變異T波特征及無Q-T間期延長。這兩點很重要！圖7-8 高血鉀性T波高血鉀性T波，一般各導聯(lián)T波尖窄，兩肢對稱。肢導0.6mV,胸導聯(lián)1.2mV。多是胸導聯(lián)V2-V4導聯(lián)T波明顯增高！本圖心率127次/分，Q-T間期0.31s， Q-Tc 0.43s，V2V4 導聯(lián)T波基底窄，電壓高達2.2mV2.8mV，II導聯(lián)達到0.8mV。血鉀圖為6.9mmol/L，符合高血鉀性T波改變。圖7-9 明顯高血鉀性巨大T波本圖各導聯(lián)T波尖窄，兩肢對稱。V2、V3導聯(lián)電壓高達1.5mV 1.9mV，II、aVF導聯(lián)0.7mV，同時有QRS增寬達0.16s。各導聯(lián)P波較低平的高血鉀心電圖特征！圖7-10 高血鉀巨大T波-竇室傳導： 該患者的血鉀8.8mmol/L，全圖看不清P波，心室率80次/分，QRS時限0.26秒。本圖高血鉀T波高大，兩支基本對稱，但電壓高的程度不一定與血鉀高的程度平行的！這份圖QRS明顯增寬，P波消失，T波高大且呈尖形，又是見于尿毒癥患者，可以診斷竇室傳導明確腎衰病史患者，高血鉀8.8，QRS寬大達到0.26秒，肢導聯(lián)T波也高大明顯，沒有看到P波，R-R也基本整齊。由于沒有看到P波，主導心律是竇律還是房速，都不重要了！一般考慮竇室傳導！竇室傳導是由于心房肌因高血鉀麻痹，失去電動力或除極產(chǎn)生的向量很小，竇房結的激動直接從竇房結下傳至心室，引起心室除極，稱竇室傳導！缺血性T波 缺血性T波（ischaemictype Twave change）是冠狀動脈機能不全的直接心電圖表現(xiàn)之一。指冠狀動脈機能不全出現(xiàn)心肌缺血時的T波改變。心肌缺血的T波改變根據(jù)缺血程度和部位（心內(nèi)膜下心肌缺血與心外膜下心肌缺血）不同可有不同的表現(xiàn)。心肌缺血引起的缺血性T波改變主要為影響T波的形態(tài)、幅度及方向。其心電圖表現(xiàn)有如下特征：缺血性T波的心電圖特征：1）T波的升支與降支對稱，其初始角度（ST段與T波升支所構成的角度）與終止角度（T波降支與基線之間所構成的角度）相等。2）T波的基底部變窄。3）T波電壓增高，也可以低平雙向或為倒置（倒置較深），不論直立或倒置，T波均具有上述特征，直立或倒置T波的頂峰或底端明顯變尖呈箭頭樣表現(xiàn)。4）ST段與T波有明確的交接點。此外，還有能定位、有動態(tài)改變與對應（導聯(lián)）改變。所謂的冠狀T波就是倒置的缺血性T波。圖7-11 急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波與T波與ST段構成單項曲線圖本圖為急性下壁心肌梗死當天記錄心電圖，QRS呈左束支阻滯圖形，R-R整齊，P與QRS似乎有關。II、III、aVF導聯(lián)ST段弓背抬高，與T波構成單項曲線。這是急性下壁心肌梗死的改變。