內(nèi)科學(xué)：肺炎(中文-本科生-第八版).ppt

肺部感染性疾病（InfectiousDiseaseofLung）,肺部感染性疾病,第一節(jié)肺炎概述第二節(jié)細(xì)菌性肺炎第三節(jié)其他病原體所致肺部感染第四節(jié)肺膿腫,肺炎概述,肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。,肺炎概述,流行病學(xué)病死率門診患者肺炎病死率1-5%住院患者平均為12%入住重癥監(jiān)護(hù)病房者約為40%多耐藥菌（MDR）-超級細(xì)菌,肺炎概述,病因、發(fā)病機(jī)制和病理氣管隆突以下的呼吸道無菌是否發(fā)生肺炎取決于：病原體和宿主因素社區(qū)獲得性肺炎患病途徑：空氣吸入、血行播散、鄰近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎患病途徑：前述、誤吸胃腸道的定植菌、通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌,肺炎概述,解剖分類1.大葉性(肺泡性)肺炎肺段、肺葉實(shí)變多為肺炎鏈球菌2.小葉性(支氣管性)肺炎經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥細(xì)菌、病毒、支原體3.間質(zhì)性肺炎以間質(zhì)為主細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌,肺炎概述,病因分類1.細(xì)菌性:G+球菌,G-桿菌,厭氧菌2.非典型:支原體，衣原體，軍團(tuán)菌3.病毒性:冠狀病毒,流感病毒，呼吸道合胞病毒4.真菌性:念珠菌，曲霉菌，隱球菌，肺孢子菌5.其他病原體:立克次體(Qfever)，寄生蟲等6.物化因素：放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，類脂性肺炎,肺炎概述,患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP:Community-acquiredpneumonia）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP:Hospital-acquiredpneumonia）,肺炎概述,CAP定義：醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,肺炎概述,CAP臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可作出診斷,肺炎概述,CAP常見病原體肺炎鏈球菌支原體衣原體流感嗜血桿菌呼吸道病毒,肺炎概述,HAP定義：患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）。,肺炎概述,HAP診斷依據(jù)：X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上下列三個(gè)臨床癥候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：1.發(fā)熱超過382.血白細(xì)胞增多或減少3.膿性氣道分泌物,CAPandHAP,CAPHAP起病時(shí)間入院48h內(nèi)入院48h后基礎(chǔ)狀態(tài)健康老年，有基礎(chǔ)疾病，術(shù)后免疫功能缺陷病原體G+球菌G-桿菌感染途徑空氣吸入吸入口咽部的分泌物起病狀態(tài)急性慢性臨床表現(xiàn)典型不典型X-線大葉性小葉性治療反應(yīng)敏感不敏感預(yù)后好差,肺炎的診斷程序,確診1.肺結(jié)核？2.肺癌？3.肺血栓栓塞癥？4.非感染性肺部浸潤？評估嚴(yán)重程度重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)確定病原體痰、吸引、毛刷、灌洗、針吸、血和胸水培養(yǎng)、尿抗原、血清學(xué)檢查,治療,CAP：大環(huán)內(nèi)酯類單用？重癥肺炎：大萬能？停用抗生素的指征治療無效的考慮,肺炎鏈球菌肺炎Pneumococcalpneumonia,病原學(xué),肺炎鏈球菌：G+為寄生在口腔和鼻咽部的正常菌群毒力與莢膜多糖有關(guān)不產(chǎn)生毒素：無組織壞死和空洞不留瘢痕,發(fā)病機(jī)制和病理,受涼,淋雨,防御機(jī)能纖毛運(yùn)動(dòng)能力,病毒,酗酒,疲勞,充血期紅肝樣變期灰肝樣變期消散期,臨床表現(xiàn),癥狀:寒戰(zhàn),高熱細(xì)菌侵襲咳嗽,咳痰(鐵銹色)分泌增加胸痛胸膜受累呼吸困難V/Q比值失調(diào)腹痛膈肌上部胸膜受累,臨床表現(xiàn),體征:視診:口唇單純皰疹呼吸動(dòng)度觸診:觸覺語顫叩診:濁音聽診:支氣管呼吸音,濕羅音,并發(fā)癥,胸膜炎(反應(yīng)性):纖維素性，膿胸感染性休克其他:(敗血癥)中毒性心肌炎心包炎腦膜炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC:(10-20)109/L,N(核左移，伴中毒顆粒)痰檢查:G+鏈球菌,X線檢查,典型表現(xiàn):呈葉和段的浸潤陰影或?qū)嵶冇翱梢娭夤艹錃庹飨⑵冢嚎梢姟凹倏斩础?診斷,癥狀體征血白細(xì)胞增加胸部X線表現(xiàn),鑒別診斷,肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫(早期階段)肺栓塞非感染性肺部浸潤:肺間質(zhì)纖維化,肺不張,治療,抗生素：青霉素青霉素(+):氟喹諾酮類（左氧氟沙星，莫西沙星）嚴(yán)重或耐藥:頭孢類，萬古霉素，替考拉寧支持療法:臥床休息,氧療,補(bǔ)液,止咳：干咳,葡萄球菌肺炎StaphylococcalPneumonia,病原學(xué),葡萄球菌:G+球菌寄居在人上呼吸道和皮膚,致病力,毒素,酶,過氧化氫酶,凝固酶,(+):金黃色葡萄球菌,(-):表皮葡萄球菌,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌Methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA),發(fā)病機(jī)制,金葡菌,吸入,小葉肺炎支氣管肺炎,金葡菌,血循環(huán)播散,雙肺及其他臟器多發(fā)膿腫,糖尿病，AIDS，肝病，長期臥床，意識障礙,皮膚粘膜破口，靜脈插管，吸毒,臨床表現(xiàn),癥狀:寒戰(zhàn),高熱胸痛咳嗽,黃膿痰嚴(yán)重:休克體征:早期階段:正常濕羅音,并發(fā)癥,膿胸氣胸多發(fā)轉(zhuǎn)移膿腫:腦膜炎骨髓炎心包炎軟組織膿腫關(guān)節(jié)炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC:(核左移，伴中毒顆粒)嚴(yán)重病例:WBC(-)or痰培養(yǎng)血培養(yǎng):常為陰性,X線檢查,片狀滲出或?qū)嵶冇?，伴或不伴空洞形成雙肺多發(fā)球形病灶，伴空洞形成液氣囊腔易變性（CSS、COP）,診斷,易患因素癥狀WBC胸部X線表現(xiàn)痰培養(yǎng),治療,抗生素:青霉素-90%耐藥半合成青霉素：氨芐西林，苯唑西林甲氧西林MRSA：萬古霉素，替考拉寧，利奈唑胺膿腫引流,軍團(tuán)菌肺炎LegionnairesPneumonia,病原學(xué),肺炎軍團(tuán)菌:G-桿菌，細(xì)胞內(nèi)生長1976年費(fèi)城退伍軍人中大爆發(fā)221患病，34人死亡存在于自然界及人工水系非呼吸道正常菌群,發(fā)病機(jī)制及病理,傳播途徑:空氣飛沫空調(diào)系統(tǒng)雙側(cè)或單側(cè)浸潤影像，少量胸腔積液,誤吸,臨床表現(xiàn),Pontiac熱:自限性,流感樣癥狀肺炎:咳嗽，多無痰高熱，肌痛多臟器受累:胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎功能障礙低鈉血癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC或正常間接熒光抗體:1:128呈4倍增加1:256,X線檢查,雙側(cè)或單側(cè)浸潤影常見:多葉多形多變,診斷,癥狀WBC抗體胸部X線表現(xiàn),治療,抗生素:大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素首選相對量大注意副作用:肝臟，聽力氟喹諾酮：左氧氟沙星，莫西沙星利福平,肺炎支原體肺炎MycoplasmaPneumonia,病原學(xué),肺炎支原體:能獨(dú)立生活的最小微生物無細(xì)胞壁傳播途徑:吸入呼吸道分泌物,臨床表現(xiàn),起病緩慢發(fā)熱多為刺激性干咳肺外表現(xiàn)多見,實(shí)驗(yàn)室檢查,支原體抗體:1:320或呈4倍增加冷凝集試驗(yàn):陽性WBC：正常或略增高，N增加,X線檢查,多種形態(tài)滲出影下野多見,治療,抗生素:大環(huán)內(nèi)酯類:首選紅霉素,阿奇霉素,氟喹諾酮:左氧氟沙星，莫西沙星四環(huán)素止咳,病毒性肺炎ViralPneumonia,SARSH5N1,高致病性人禽流感病毒性肺炎,甲型流感病毒：正粘病毒科禽流感病毒中H5N1亞型死亡率高,傳播途徑,禽-人傳播環(huán)境-人傳播人-人傳播？,臨床表現(xiàn),發(fā)熱咽痛，流涕，鼻塞咳嗽頭痛，肌肉酸痛，全身不適部分病例：惡心、嘔吐，腹瀉，稀水樣便嚴(yán)重病例：肺炎，呼吸衰竭，多臟器衰竭,實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC：正?；蚪档筒≡瓕W(xué)檢查病毒核酸檢測：RT-PCR,咽拭子、痰病毒分離血清抗體：雙份，呈4倍增加,X線檢查,合并肺炎時(shí)可見片狀陰影重癥病例，胸部影像進(jìn)展迅速，合并ARDS時(shí)，呈“白肺”。,治療,一般治療：休息，多飲水，退熱。抗病毒治療：神經(jīng)氨酸酶抑制劑：達(dá)菲（奧司他韋oseltamivir)48h（最好36h）內(nèi)應(yīng)用最佳75mgbidpo5天,病例：男，28歲,2009年10月31日,2009年11月3日,肺真菌病,肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病肺孢子菌病,肺念珠菌病,支氣管炎型陣發(fā)性刺激性咳嗽白泡沫塑料狀稀痰痰稠如糨糊狀肺炎型白色泡沫黏痰，有酵臭味，膠凍狀,肺念珠菌病,診斷：痰或支氣管分泌物標(biāo)本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性真菌培養(yǎng)念珠菌生長且2次培養(yǎng)為同一菌種（血行播散者除外）血清G實(shí)驗(yàn)連續(xù)2次陽性確診仍需組織病理學(xué)的依據(jù)。,肺曲霉病pulmonaryaspergillosis,肺曲霉病,煙曲霉為主確診：組織培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查,分型,侵襲性肺曲霉病（最常見）氣管支氣管曲霉病慢性壞死性肺曲霉病曲霉腫變應(yīng)性支氣管肺曲霉病,侵襲性肺曲霉菌病,癥狀：干咳、胸痛，部分咯血，呼吸困難X-線：胸膜為基底的多發(fā)楔形陰影或空洞早期：暈輪征（halosign）肺結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞低密度影后期：新月體征(cresentsign),曲霉腫,曲菌球在肺內(nèi)原有空洞內(nèi)繁殖、蓄積癥狀：刺激性咳嗽，反復(fù)咯血，甚至大咯血X線：原有慢性空洞內(nèi)一團(tuán)球影，隨體位而在空腔內(nèi)移動(dòng),變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病,ABPA（allergicbronchopulmonaryaspergillosis)煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性哮喘樣發(fā)作，一般解痙藥難以奏效中央支氣管擴(kuò)張外周血嗜酸細(xì)胞增多痰煙曲霉培養(yǎng)陽性,治療,侵襲性氣管支氣管首選伏立康唑慢性壞死性曲霉腫首選手術(shù)治療ABPA首選糖皮質(zhì)激素,肺孢子菌肺炎,PCP（pneumocystispneumonia)舊稱卡氏肺囊蟲PCP是免疫功能低下患者最常見、最嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染疾病,肺孢子菌肺炎,1.流行型或經(jīng)典型見于早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良兒2.散發(fā)型或現(xiàn)代型多見于免疫缺陷患者化療或移植患者病情進(jìn)展迅速艾滋病患者進(jìn)展較緩慢,肺孢子菌肺炎,癥狀和體征分離現(xiàn)象，即癥狀雖重，體征常缺如。外周血嗜酸細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞絕對值減少。血?dú)馓崾镜脱跹Y和呼吸性堿中毒乳酸脫氫酶明顯升高,肺孢子菌肺炎,胸部X線檢查彌漫性肺泡和間質(zhì)浸潤性陰影雙側(cè)肺門周圍彌漫性滲出，呈網(wǎng)狀和小結(jié)節(jié)狀影迅速進(jìn)展呈雙側(cè)肺門的蝶狀影，呈肺實(shí)變，可見支氣管充氣征。,肺孢子菌肺炎,治療：首選復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）棘白菌素類抗真菌藥（卡泊芬凈）糖皮質(zhì)激素（PaO270mmHg）,肺膿腫,LungAbscess:肺組織壞死形成的膿腔！臨床特征：高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰！X線：一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的空洞壞死性肺炎：多個(gè)直徑小于2cm的空洞