一例胸悶患者帶來的思索.ppt

一例胸悶患者帶來的思索,大慶油田總醫(yī)院劉勝全,患者的一般情況,患者男性85歲因“間斷胸悶黑矇2日”入院。否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史；否認(rèn)COPD史；否認(rèn)上消化道潰瘍及消化道出血病史；,發(fā)病過程,患者自訴2日前于久坐站立時(shí)出現(xiàn)黑矇，無暈厥、抽搐，數(shù)秒鐘緩解，未在意，患者在四醫(yī)院，查心電圖提示竇性心律，高度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律，ST段改變。急診予“心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯”收入。,入院查體,P43次/分R20次/分BP161/62mmHg一般狀態(tài)欠佳，抬入病室，查體合作。無明顯貧血外觀，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率43次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。,相關(guān)檢查,心電圖提示竇性心律，高度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律，ST段改變。重癥肌鈣蛋白329ng/L。隨機(jī)指尖血糖5.7mmol/l。超聲心動(dòng)提示左房輕大，左室松弛型下降，二三尖瓣及主動(dòng)脈瓣少量反流。心動(dòng)過緩。EF66%.（四醫(yī)院）,入院診斷,心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征III度房室傳導(dǎo)阻滯交界性逸搏心律冠心?。?入院后相關(guān)檢查,急診肌鈣蛋白I1.110ng/ml。BNP5430.00pg/mlCK-MB2.91ng/ml。肌酐118.20umol/L。血常規(guī)WBC19.8109/L、NEUT%78.80%。,治療過程,立普妥20mg每晚一次口服；速尿20mg日一次口服；奧美沙坦酯10mg日一次口服美普清兩片每日兩次口服因考慮患者存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征，有可能需安裝心臟起搏器，故暫不給予抗凝藥物治療。,病情發(fā)展,入院后次日患者自訴胸悶、氣短，伴喘息，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率70次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺呼氣末可聞及干鳴音，給予靜點(diǎn)多索茶堿葡萄糖0.3g、微量泵輸入生理鹽水50ml+鹽酸多巴酚丁胺200mg（3.0ml/H）對(duì)癥治療。同時(shí)完善床頭胸片、降鈣素原，請(qǐng)呼吸科會(huì)診。,病情發(fā)展,上述處置兩小時(shí)后，患者仍喘息、氣短，再次給予靜點(diǎn)生理鹽水100ml+甲基強(qiáng)的松龍80mg對(duì)癥治療。給予靜點(diǎn)碳酸氫鈉注射液5g糾酸對(duì)癥治療。,入院第二天上午,降鈣素原0.054ng/ml。BNP9007pg/ml。血常規(guī)WBC26.7109/L、NEUT%90.4%?；颊咝穆?0次/分，呼吸困難發(fā)作不能平臥，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，雙肺滿布干啰音，建議加用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗炎治療。繼續(xù)甲強(qiáng)龍及多索茶堿靜點(diǎn)解痙對(duì)癥。建議待患者病情相對(duì)平穩(wěn)時(shí)擇期植入永久起搏器。,入院第二天中午,患者端坐呼吸不能平臥，心率80次/分，聽診雙下肺可聞及干濕啰音，臨時(shí)給予拖拉塞米注射液20mg靜推?；颊呷灶l繁胸悶氣短，不能平臥，臨時(shí)給予生理鹽水10毫升+鹽酸嗎啡注射液3毫克靜推，并加用米力農(nóng)微量泵輸入強(qiáng)心治療，30分鐘后患者胸悶喘息明顯緩解可半臥。,超聲心動(dòng),入院第三天,患者胸悶氣短較前明顯減輕，未再有夜間憋醒，無惡心、嘔吐等不適主訴，BP140/70mmHg雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干濕啰音，心率78次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。,入院第四天,患者胸悶喘息明顯緩解，可以平臥。入院后未再有黑朦。偶有咳中帶血，無發(fā)熱。P86次/分BP115/51mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。轉(zhuǎn)入普通病房。,入院第六天,復(fù)查BNP2299pg/ML患者心衰癥狀緩解，停用米力農(nóng)。,入院第11天,停用抗生素，同時(shí)動(dòng)態(tài)心電回報(bào),入院第12天,患者動(dòng)態(tài)心電提示未見III度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律，且患者無暈厥、黑曚病史，暫不考慮安裝起搏器治療，可繼續(xù)藥物治療，今日出院。,問題思考,1.心衰的識(shí)別2.此類患者心臟永久起搏器的植入是否必須3.抗生素的應(yīng)用，此患者是否必須應(yīng)用抗生素4.地高辛等心衰藥物的應(yīng)用5.床頭