前列腺癌診治中的幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題.ppt

前列腺癌診治中的幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科李長(zhǎng)嶺,2010年CSCO年會(huì),2010年CSCO年會(huì),是老年男性常見(jiàn)的惡性腫瘤美國(guó)和歐洲列男性惡性腫瘤的第一位我國(guó)抽樣調(diào)查顯示發(fā)病率明顯上升北京：19851987年人口調(diào)整發(fā)病率2.41/10萬(wàn)19931997年上升至7.9/10萬(wàn)上海：2002年市前列腺癌標(biāo)化發(fā)病率11.5/10萬(wàn)成為男性泌尿生殖系最常見(jiàn)惡性腫瘤,中國(guó)試點(diǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡.第一卷（19881992）2001年中國(guó)試點(diǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡.第二卷（19931997)2006年全國(guó)腫瘤防治研究辦公室：中國(guó)部分市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡(1998-2002)第3卷北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.全國(guó)腫瘤防治研究辦公室/全國(guó)腫瘤登記中心中國(guó)腫瘤登記年報(bào)2009：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.6,前列腺癌流行病學(xué)概述,2010年CSCO年會(huì),我國(guó)部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化,全國(guó)腫瘤防治研究辦公室/全國(guó)腫瘤登記中心中國(guó)腫瘤登記年報(bào)2009：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.6,2010年CSCO年會(huì),前列腺癌篩查有無(wú)生存獲益腹腔鏡技術(shù)在前列腺外科治療中迅速發(fā)展前列腺癌根治術(shù)切緣陽(yáng)性的診斷及治療間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療激素難治性前列腺癌的治療進(jìn)展,前列腺癌診治中的幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題,2010年CSCO年會(huì),前列腺癌篩查有無(wú)生存獲益,2010年CSCO年會(huì),美國(guó)重要腫瘤發(fā)病率及死亡率變化趨勢(shì),CancerStatistics,2009.CACancerJClin2009;59;225.,2010年CSCO年會(huì),美國(guó)重要腫瘤發(fā)病率及死亡率變化趨勢(shì),AmericanCancerSocietyGuidelinefortheEarlyDetectionofProstateCancerUpdate2010.CA:ACancerJournalforClinicians2010;60;70,2010年CSCO年會(huì),篩查方法血清前列腺特異抗原（PSA）直腸指診（DRE)各個(gè)學(xué)會(huì)對(duì)前列腺癌的篩查態(tài)度不一致,前列腺癌篩查現(xiàn)狀,2010年CSCO年會(huì),前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-PLCO試驗(yàn),方法：76693名男性,篩查組38343例，對(duì)照組38350例篩查組每年一次PSA(6年)及DRE(4年),對(duì)照組隨診隨診第7-10年結(jié)果：篩查組PCa發(fā)生率116/10萬(wàn)人年,對(duì)照組95/10萬(wàn)人年篩查組PCa確診例數(shù)比對(duì)照組多22%兩組PCa死亡率都很低，無(wú)顯著差別,PLCO：Prostate,Lung,Colorectal,andOvarian腫瘤篩查-NCI,Mortalityresultsfromarandomizedprostate-cancerscreeningtrialAndrioleGL,etal.NEnglJMed.2009;360:1310-1319,2010年CSCO年會(huì),前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-PLCO試驗(yàn),結(jié)論：PSA聯(lián)合DRE篩查并未降低Pca死亡率,2010年CSCO年會(huì),前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-ERSPC試驗(yàn),方法：182000名男性，分為篩查組和對(duì)照組篩查組每年檢查1次PSA，隨訪8.8年結(jié)果：篩查組PCa累積發(fā)病率為8.2%，對(duì)照組為4.8%篩查組214人死于PCa，對(duì)照組為326人PSA篩查可使PCa死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%篩查1410人、治療48個(gè)患者才減少一個(gè)PCa患者死亡,ScreeningandprostatecancermortalityinarandomizedEuropeanstudySchrderFH,etal.NEnglJMed.2009;360:1320-1328.,2010年CSCO年會(huì),結(jié)論：PSA篩查可使Pca死亡率降低20%，但增加了過(guò)度診療。,前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-ERSPC試驗(yàn),2010年CSCO年會(huì),方法：20000名男，篩查組每2年查1次PSA、對(duì)照組隨訪結(jié)果：14年時(shí)篩查組PCa累積發(fā)病率12.7%，對(duì)照組8.2%篩查組死亡風(fēng)險(xiǎn)為0.5%，對(duì)照組0.9%，降低0.4%結(jié)論：篩查降低Pca死亡率約50，但增加了過(guò)度診療及社會(huì)醫(yī)療成本,前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-瑞典Gteborg試驗(yàn),MortalityresultsfromtheGteborgrandomisedpopulationbasedprostate-cancerscreeningtrial.LancetOncol.2010.7,2010年CSCO年會(huì),AmericanCancerSocietyGuidelinefortheEarlyDetectionofProstateCancerUpdate2010.CA:ACancerJournalforClinicians2010;60;70.,2010年ACS前列腺癌早期篩查指南建議：,要讓患者了解前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和潛在益處，自己決定是否接受篩查應(yīng)用PSA聯(lián)合或不聯(lián)合DRE進(jìn)行篩查PSA2.5ng/ml時(shí)，應(yīng)每年進(jìn)行1次篩查PSA2.5ng/ml時(shí)，篩查的時(shí)間間隔可延長(zhǎng)到每2年一次PSA4ng/ml時(shí)，建議患者接受進(jìn)一步評(píng)估或前列腺穿刺活檢2.5ng/mlPSA4ng/ml，個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是否應(yīng)行穿刺活檢,2010年CSCO年會(huì),三項(xiàng)研究的結(jié)論不同各研究的設(shè)計(jì)、入組人群不同，難以簡(jiǎn)單比較PLCO試驗(yàn)對(duì)照組篩查率較高，結(jié)果可能產(chǎn)生偏差ERSPC試驗(yàn)各中心標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示篩查組的死亡風(fēng)險(xiǎn)僅輕度降低（RR=0.8,P=0.04）需要長(zhǎng)期隨訪以確定篩查是否可使患者生存獲益理想的篩查方法應(yīng)能夠有效區(qū)分低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)病變，減少對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)病變的治療，并能對(duì)高?；颊卟扇》e極應(yīng)探索符合我國(guó)國(guó)情的篩查方式,小結(jié),2010年CSCO年會(huì),腹腔鏡技術(shù)在前列腺外科治療中的迅速發(fā)展,2010年CSCO年會(huì),腹腔鏡技術(shù)是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史上的里程碑過(guò)去十余年中在外科各個(gè)領(lǐng)域迅速發(fā)展切口小美觀、恢復(fù)快、術(shù)野放大、操作精細(xì)主要設(shè)備包括氣腹設(shè)備、內(nèi)鏡系統(tǒng)和電外科系統(tǒng),腹腔鏡技術(shù)簡(jiǎn)介,2010年CSCO年會(huì),腹腔鏡在前列腺癌手術(shù)中的應(yīng)用,1992年Schuessler開(kāi)展第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LRP)2000年Binder完成了第一例機(jī)器人輔助LRP歐美國(guó)家LRP已廣泛使用，國(guó)內(nèi)大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相繼開(kāi)展LRP隨著外科醫(yī)生技藝的提高，LRP的手術(shù)時(shí)間、合并癥發(fā)生率及腫瘤控制率與開(kāi)放手術(shù)已無(wú)顯著差別LRP對(duì)前列腺尖部的切除、性神經(jīng)保留及尿道吻合等更具有優(yōu)勢(shì),LRP：laparoscopicradicalprostatectomy,BoveP,etal.JUrolJ.2009，35(2):125-137,2010年CSCO年會(huì),適應(yīng)癥與開(kāi)放性手術(shù)相同：腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)（T1T2期）PSA20ng/mlGleason評(píng)分20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者無(wú)明顯受益,輔助內(nèi)分泌治療,LancetOncol,2006,7:472.CancerProstaticis,2007,10,87,2010年CSCO年會(huì),高危前列腺癌可能存在微轉(zhuǎn)移灶，根治術(shù)后輔助放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，理論上能使生化和臨床復(fù)發(fā)危險(xiǎn)降低部分研究顯示聯(lián)合治療能降低PSA復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但缺乏多中心前瞻性研究的資料，尚無(wú)法證實(shí)聯(lián)合治療較其他方式更好,輔助放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療,LongtermresultsofadjuvanthormonaltherapyplusradiotherapyfollowingradicalprostatectomyforpatientswithpT3N0orpT3N1prostatecancer.IntJUrol,2004,11:397.,2010年CSCO年會(huì),外科醫(yī)生應(yīng)努力降低切緣陽(yáng)性的發(fā)生率正確診斷和評(píng)價(jià)切緣陽(yáng)性切緣陽(yáng)性患者生化復(fù)發(fā)、臨床進(jìn)展可能性增加，影響預(yù)后切緣陽(yáng)性的輔助治療模式需要進(jìn)一步探索,小結(jié),2010年CSCO年會(huì),間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療,2010年CSCO年會(huì),內(nèi)分泌治療一段時(shí)間睪酮降至去勢(shì)水平、PSA降至一定水平停止治療，根據(jù)腫瘤發(fā)展行下一周期治療，循環(huán)往復(fù)。,間斷內(nèi)分泌治療的概念,2010年CSCO年會(huì),主要目的：延緩前列腺癌細(xì)胞由激素依賴性進(jìn)展到非激素依賴性的時(shí)間，希望延長(zhǎng)患者生存期次要目的：減少內(nèi)分泌治療的副作用減少治療費(fèi)用,為什么進(jìn)行間斷性內(nèi)分泌治療,2010年CSCO年會(huì),LUCaP23.12腫瘤模型1人前列腺癌細(xì)胞移植小鼠閹割后小鼠的生存期IHT組239天CHT組185天DunningR3327腫瘤模型2雄激素非依賴前列腺癌細(xì)胞移植于大鼠乙烯雌酚治療大鼠生存期IHT組359天CHT組331天,1、RussoP,etal.CancerRes.1987;47:5967-59712、BuhlerKR,etal.Prostate,2000,43;63-68,IHT:間歇內(nèi)分泌治療CHT:持續(xù)內(nèi)分泌治療,間斷內(nèi)分泌治療的動(dòng)物模型研究,間歇與持續(xù)內(nèi)分泌治療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究,研究對(duì)象：766例局部晚期或轉(zhuǎn)移前列腺癌患者治療方法：所有患者均接受3個(gè)月的誘導(dǎo)治療626例PSA下降20ng/ml、PSA升至治療前的1/2高危前列腺癌患者治療間歇期腫瘤是否會(huì)進(jìn)展與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比是否可延長(zhǎng)患者生存期,間斷內(nèi)分泌治療治療存在的問(wèn)題,2010年CSCO年會(huì),間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比：患者的生存率無(wú)顯著差別生活質(zhì)量更好治療費(fèi)用更低停藥及重新治療的標(biāo)準(zhǔn)尚待研究高?；颊呤欠窨山邮荛g斷內(nèi)分泌治療,小結(jié),2010年CSCO年會(huì),激素難治性前列腺癌的治療進(jìn)展,2010年CSCO年會(huì),前列腺癌內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)歸,2010年CSCO年會(huì),HRPC的診斷須具備以下幾個(gè)方面：血清睪酮值為去勢(shì)水平間隔2周連續(xù)3次PSA升高抗雄激素撤退治療4周以上二線內(nèi)分泌治療期間PSA進(jìn)展骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變進(jìn)展,激素難治性前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),2010年CSCO年會(huì),以內(nèi)分泌治療為基礎(chǔ)的綜合治療內(nèi)分泌治療應(yīng)用LHRH或睪丸切除，確保血睪酮維持于去勢(shì)水平化療泰索帝、米托蒽醌生物學(xué)治療及其它治療生物靶向治療、腫瘤疫苗,激素難治性前列腺癌的治療,2010年CSCO年會(huì),激素難治性前列腺癌的化療,1、Tannocketal.NEnglJMed.2004.2、Petrylaketal.NEnglJMed.2004.,腫瘤疫苗治療激素難治性前列腺癌,PAP具有高度的前列腺組織特異性將PAP基因與GM-CSF基因融合轉(zhuǎn)錄出高免疫原性融合蛋白PAP2024自體樹(shù)突細(xì)胞負(fù)載PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015)將腫瘤疫苗接種于患者,PAP:前列腺酸性磷酸酶GM-CSF:粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子,2010年CSCO年會(huì),Small.Presentedat2006ASCOMeeting,ProvengeTM（APC8015）的作用機(jī)理,2010年CSCO年會(huì),APC8015治療HRPC的期臨床試驗(yàn)(D9910）,與安慰劑相比，APC8015延長(zhǎng)患者生存期3.9個(gè)月,Small.Presentedat2006ASCOMeeting,2010年CSCO年會(huì),APC8015治療HRPC的期臨床試驗(yàn)(D9910）,毒副反應(yīng)較輕，所有患者均可良好耐受治療,2010年CSCO年會(huì),2010年5月美國(guó)FDA批準(zhǔn)了Provenge用于激素難治性前列腺癌的臨床治療為HRPC提供了一種新的治療方法，療效較傳統(tǒng)的療法有所提高，副作用明顯降低成為人類第一個(gè)用于臨床治療的腫瘤疫苗,APC8015治療激素難治性