喉罩套囊充氣量和大小的選擇

喉罩套囊充氣量和大小的選擇山東濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院麻醉科( 261200 ) 張 方 徐玉君 綜述上海東方肝膽外科醫(yī)院麻醉科(200438) 俞衛(wèi)鋒 審校摘 要 截止2001年，全世界已有近一億多人次病人使用了喉罩。為了進一步提高其臨床使用的成功率和安全性，將最近研討有關(guān)合適的喉罩大小和其套囊充氣量的選擇綜述如下。關(guān)鍵詞 器械；喉罩；通氣道截止2001年，全世界已有一億多人次病人使用了喉罩?，F(xiàn)在，英國至少有30%1，美國至少有20%的病人麻醉時使用喉罩2。由于這種裝置簡便易行，在處理困難氣道方面優(yōu)于面罩和氣管插管，所以很快普遍應用于臨床。在許多情況下，一旦認為插管和通氣較困難時，喉罩能安全使用且具有一定優(yōu)點。如喉罩可用于增殖腺扁桃體切除術(shù)，且其血液誤吸等并發(fā)癥較氣管插管少3。盡管喉罩失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較低，為了進一步提高其臨床使用的成功率和安全性，最近研討了有關(guān)喉罩套囊合適的充氣量和喉罩大小的選擇。1. 喉罩的大小起初認為兒童或體重25kg身高矮小的成年人應用3號，一般成人用4號或更大號。介紹5號喉罩后，建議使用盡可能大的的喉罩4。盡管如此，女性病人常用3號喉罩，男性病人常用4號?？赡艿脑蚴钦J為較大的喉罩較難置入，且易導致咽喉損傷。許多研究者試圖得出選擇喉罩合適大小的方法，在控制通氣中氣密性更好。Voyagis等5發(fā)現(xiàn)與性別相關(guān)所選擇的喉罩（女性：4號，男性：5號）比用體重相關(guān)的選擇（90kg：5號）在控制呼吸過程中的氣密性較好。Berry等6發(fā)現(xiàn)除了3號以外，4號和5號在置入的難易、氣密性、胃膨脹和解剖位置方面均較理想。認為基于性別的喉罩選擇較體重為好，較大的喉罩（女性：4號，男性：5號）與較小的（女性：3號，男性：4號）相比，以前者為較好的選擇。Asai 等7發(fā)現(xiàn)較大號的喉罩（女性：4號，男性：5號）比較小號的（女性：3號，男性：4號）氣密性常更好，且不論性別為何，置入的難易或加給咽喉部的壓力兩者無顯著性差別。Brimacombe和Kellrr8報道，在男性中，5號較4號氣密性更好；而在女性中，5號和4號喉罩位置及給予咽部壓力相似，都能提供足夠的氣密性?？傊?，上述研究表明以性別為基礎的喉罩大小選擇是合適的。在男性中以5號比4號更好，在女性中5號與4號兩種大小均合適，但在成人中不應選用3號。一些人認為5號可能因太大而難以置入。但研究表明并非如此，即使5號在女性也較易置入6。但是，僅以性別為基礎選擇大小有不足之處。其中的一個問題是盡管較大的喉罩比較小的氣密性好，但較大的喉罩有時會凸入較矮病人的口中。由于喉罩的設計是適應下咽部（近喉部）的，其套囊近端部分應位于下頜骨支和扁桃體水平的尾端，因此病人張嘴時不應看到套囊9。如果套囊在口腔中，可能會干擾扁桃體切除和理論上增加咽痛或舌神經(jīng)的缺血性變化的危險。有研究表明，當應用大號喉罩時，在身高較矮的病人中（男性：165-170cm，女性160cm），?？稍诳诘滓姷教啄?0。這與另一個研究相一致，即病人身高100mmHg，當應用N2O時，囊內(nèi)壓逐步增加，隨著長時間手術(shù)可能會超過200mmHg15。相反，當套囊充以最小有效氣量時，囊內(nèi)壓比充以最大氣量時的壓力低得多7。高囊內(nèi)壓本身并不一定意味著對咽部的壓力過高，因為囊內(nèi)壓對咽部壓力并無明顯關(guān)系7。事實上，在某些部位，當囊內(nèi)壓升高時，對咽部壓力可能不變或甚至下降16。因此，最佳的囊內(nèi)充氣量應該以對咽部壓力為基礎來確定，而不是以囊內(nèi)壓。在早期的研究中，對咽部的壓力是通過計算得到的。兩個喉罩套囊充以相同氣量，分別測定在體內(nèi)和在體外中的囊內(nèi)壓，兩者之差即為對咽部的壓力7。這些研究表明，當套囊充以最大推薦氣量時，對咽部的壓力常比毛細血管灌注壓高15。但是，計算對咽部的壓力有兩個不足。首先，由于計算所得的壓力是喉罩套囊對接觸面的平均壓力，而不是對咽部的壓力（套囊加給接近面罩與導管交接處的壓力）。其次，它無法得到喉罩的背面或?qū)Ч軌合蜓什康膲毫?。Brimacombe16通過直接測定數(shù)個部位的壓力發(fā)現(xiàn)測量值一般比計算值較低。還發(fā)現(xiàn)壓力并沒有均勻分布到咽部，且套囊在導管近端部分的壓力明顯提高。這部分說明了為什么計算值要比測量值高。不過直接測量的壓力一般是隨套囊充氣量增加而增加的12。當套囊充以最大或接近最大推薦氣量時，產(chǎn)生的壓力可超過毛細血管壓12。高壓通過導管的背面施加于咽后壁，通過套囊的前面施加于舌底。因此，口咽部是最易于出現(xiàn)粘膜缺血。粘膜缺血的危險性理論上可通過調(diào)整套囊的充氣量，避免充以最大氣量來降低。有報道3號或4號套囊充氣量固定為10ml，可降低計算所得的對咽部壓力低于毛細血管灌注壓17。但是，這也可能會降低其氣密性，利于液體弄污或積聚于口咽部。較好的方法是充最小有效氣量。與充最大氣量的套囊相比，最小有效氣量對口咽部的壓力明顯降低7。當4號或5號套囊充氣約30ml時，直接測量粘膜壓，表明套囊壓力比毛細血管要低8。需要記住的一個重要問題是當套囊充以最大氣量時，大喉罩對口咽部造成的壓力比小喉罩要高7。相反，當套囊充以最小有效氣量時，則在兩種喉罩造成的壓力并無明顯差異7。因此，套囊的充氣量應給最小有效氣量，尤其在用大號喉罩時為然。為了獲得臨床上可接受的氣密性，3號、4號或5號喉罩套囊充氣量 一般在10-15ml6。大多數(shù)病人在氣道峰壓15cmH2O18。尸體研究套囊充氣量范圍，表明喉罩能減少從食管流至咽部的液體，并且能保護氣道免受污染18?？傊?，合理可行的方法是開始給套囊充以10-15ml空氣，如果氣道壓15cmH2O，喉罩周圍有漏氣，再增加5-10ml空氣。當應用N2O時，用壓力計監(jiān)測囊內(nèi)壓或觸診套囊，調(diào)整套囊氣量，達最小有效氣量為佳19。3. 喉罩大小和套囊充氣量與臨床的關(guān)系選擇相對較大的喉罩和以最小有效氣量給套囊充氣須考慮以下兩個主要因素：對咽部壓力和間歇正壓通氣時喉罩周圍漏氣的發(fā)生率。自主呼吸時應用喉罩存在漏氣可能與臨床關(guān)系不大。咽部缺血的可能性在臨床上也不重要，因為使用喉罩的時間通常較短。當套囊過度膨脹時，可能會增加麻醉或恢復期中并發(fā)癥的發(fā)生率，如咳嗽或心率加快，因為套囊過度膨脹會刺激咽喉部。但有報道套囊充以高氣量或低氣量，在恢復期中心肺并發(fā)癥并無明顯差異20。調(diào)整套囊氣量似可改變術(shù)后咽痛的發(fā)生率。一些研究表明，將氣量調(diào)整至1/2最大充氣量或恰好保證氣密性與充以最大氣量套 囊相比，咽痛的發(fā)生率顯著降低20。因此，表明通過調(diào)整套囊充氣量，可降低對咽部的壓力從而減少術(shù)后咽痛。但也有研究發(fā)現(xiàn)，一組囊內(nèi)壓調(diào)整至持續(xù)30mmHg時，另一組調(diào)整至180mmHg，術(shù)后咽痛的發(fā)生率兩組相似21。對于喉罩的大小差異是否改變術(shù)后咽痛還不清楚。有研究者稱，在女性中3號喉罩（在2.5號、3號和4號中）或在男性中4號（在3號、4號和5號中），咽痛發(fā)生率最低22。大號喉罩并不一定比小號喉罩對咽部壓力高，但大號喉罩在置入時可能產(chǎn)生較大范圍的擦傷。用大號喉罩一個嚴重的并發(fā)癥是口咽部神經(jīng)麻痹。盡管很少，但有報道暫時或永久的舌、舌下或喉迷走神經(jīng)麻痹，認為是由于喉罩對咽部壓力太高而出現(xiàn)的并發(fā)癥。有意思的是大部分都是發(fā)生在用3號喉罩的成人中。這也可能由于過度充氣以獲得有效的氣密性所致。Brain23則認為這些并發(fā)癥是由于喉罩位置不當所引起，因為正確地置入喉罩不應該與上述神經(jīng)和血管走行區(qū)相接觸。不管怎么說，調(diào)整套囊充氣量，即使喉罩位置不當和壓迫到神經(jīng)，也可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 就目前所知，喉罩大小的選擇應基性別為主（男性：5號，女性：4或5號）。以前手冊曾指出應以體重為基礎選擇喉罩大小，但以任何一種單獨因素作為選擇喉罩大小的特異指標都不一定合理，因為性別、體重、身高和體質(zhì)指數(shù)與口咽的大小和形狀并無明顯的關(guān)系。當選擇了大小合適的面罩后，套囊的充氣量應調(diào)至最小有效氣量。如果氣密性不理想，再選用較大號喉罩。對喉罩大小的選擇和套囊充氣量已提供有一致的結(jié)果，允許術(shù)中遇有情況進行合理調(diào)整，不應認為喉罩是越大越好和套囊應充以最大氣量。現(xiàn)在對喉罩徹底了解還很不夠，還有許多問題待解釋。如胃食道返流發(fā)生率（080%）相差甚大24。喉罩用于兒童不如成人有效，而也有人沒有發(fā)現(xiàn)這種差異。麻醉深度和操作技巧也可能會造成差異。目前未見有研究在兒童中如何選擇合適的喉罩大小和套囊充氣量對胃食管返流的影響。參考文獻：1 Verghese C et al. Anesth-Analg,1996;82: 1292 Rosenblatt W et al. Anesthesiology,1998; 89:A5753 Williams PJ et al. Br J Anaesthesia,1993; 70:30 4 Brain AIJ. The Intavent Laryngeal Mask-Instruction Manual.Landon:Intavent,19915 Voyagis GS et al. Anesth-Analg,1996;83: 6636 Berry AM et al. Anaesthesia,1998;53: 5657 Asiz T et al. Br J Anaesthesia,1998;80: 4708 Brimacombe J et al. Br J Anaesthesia, 1999;82:7039 Brimacombe JR et al. Henler-on-Thames, UK:Intravent Research Ltd,199910 Asiz T et al. Br J Anaesthesia,1999;83: 47811 Devitt JH et al. Anesthesiology,1994; 80: 55012 Brimacombe J et al. Anesth-Analg,1998; 87:137913 Brimacombe J et al. Anesth-Analg,1998; 87:92114 Keller C et al. Br J Anaesthesia,1998; 81: 18615 Marjot R. Br J Anaesthesia,1992;70:2516 Keller C et al. Br J Anaesthesia,1999;82: 39917 OKelly SW et al. Anaesthesia, 1993;48: 107518 Brimacombe J et al. Anesth-Analg,1999; 89:18119 Keller C et al. Anae