護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(三表合一)

附件護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（三表合一） 姓 名 ： 執(zhí)業(yè)證書編碼 ： 填 表 時(shí) 間 ： 年 月 日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)監(jiān)制填 表 說(shuō) 明1.本表僅供申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2.用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容具體真實(shí)，字跡端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.學(xué)歷應(yīng)當(dāng)填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。5.健康狀況填寫良好、一般或者有慢性病。6.工作類別填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。7.技術(shù)職稱填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師或者未評(píng)定。8.首次注冊(cè)人員現(xiàn)工作單位相關(guān)信息可不填寫。9.首次注冊(cè)、變更注冊(cè)等需擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫意見，延續(xù)注冊(cè)需執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫意見。10.使用的照片為近期小二寸免冠正面半身照。姓 名性 別（照片）出生日期民 族國(guó) 籍健康狀況通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時(shí)間是否首次注冊(cè)囗是 囗否證件類型證件號(hào)碼畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)學(xué)校專 業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位參加工作時(shí)間手機(jī)號(hào)碼現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號(hào)郵政編碼行政區(qū)劃 ?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 市（地區(qū)） 區(qū)（縣）現(xiàn)工作科室技術(shù)職稱現(xiàn)工作類別職 務(wù)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號(hào)郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 市（地區(qū)） 區(qū)（縣）擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職 務(wù)何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或表彰何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分其他要說(shuō)明的問題個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間學(xué)校名稱專 業(yè)學(xué)歷/學(xué)位個(gè)人工作經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間工作單位職 務(wù)職 稱申請(qǐng)辦理事項(xiàng)： 囗執(zhí)業(yè)注冊(cè) 囗變更注冊(cè) 申請(qǐng)人簽字： 囗延續(xù)注冊(cè) 年 月 日（擬）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：囗同意 囗不同意 負(fù)責(zé)人簽字： 印 章 年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見意見：囗準(zhǔn)予注冊(cè) 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)： 囗準(zhǔn)予變更注冊(cè) 囗準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè) 囗不準(zhǔn)予注冊(cè) 不準(zhǔn)予注冊(cè)理由： 印 章 年 月 日（學(xué)習(xí)的目的是增長(zhǎng)知識(shí)，提高