休克的臨床表現(xiàn)及處理

休克一、概念：休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。休克發(fā)病急驟，進展迅速，并發(fā)癥嚴重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。二、病因及分類引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。休克的分類方法也很多，比如按病因、始動因素和血流動力學變化。這里主要講按病因分類，分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克五類。其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。（一）低血容量性休克 常因大量出血或體液積聚在組織間隙導致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。（二）感染性休克 主要由于細菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱之為內(nèi)毒素性休克。（三）心源性休克 主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。（四）神經(jīng)源性休克 常由于劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。（五）過敏性休克 常由接觸、進食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、花粉、藥物（青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。三、臨床表現(xiàn)因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。（一） 休克前期 失血量低于20%（800ml）。由于機體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小4.0kPa(30mmHg)，尿量正?；驕p少（2530ml/h）。若處理及時、得當，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進入休克期。（二） 休克期 失血量達20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反應遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細速（120次/分），呼吸淺促，血壓進行性下降（收縮壓9070mmHg，脈壓差20mmHg）；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。（三） 休克晚期 失血量超過40%（1600ml）。病人意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。 四、處理原則盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復組織灌注，增強心肌功能，恢復正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征。失血性休克的處理原則是補充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克應首先進行病因治療，原則是在抗休克的同時抗感染。（一）急救 1、處理原發(fā)傷、病，對大出血的病人，立即采取措施控制大出血，如加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等，必要時可使用抗休克褲。2、保持呼吸道通暢：為病人松解領(lǐng)口等，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。早期以鼻導管或面罩給氧，增加動脈血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)。嚴重呼吸困難者，可作氣管插管或氣管切開，予以呼吸機人工輔助呼吸。3、取休克體位：頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520，以增加回心血量及減輕呼吸困難。4、注意保暖，盡量減少搬動，骨折處臨時固定，必要時應用止痛劑。（二）補充血容量 是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測BP、CVP和尿量的基礎(chǔ)上，判斷補液量。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴容作用迅速的晶體液，再輸入擴容作用持久的膠體液，必要時進行成分輸血或輸入新鮮全血。近年來發(fā)現(xiàn)3%7.5%的高滲鹽溶液在抗休克中也有良好的擴容和減輕組織細胞腫脹的作用，可用于休克復蘇治療。（三）積極處理原發(fā)病 由外科疾病引起的休克，多存在需手術(shù)處理的原發(fā)病變，如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔出血、腸絞窄、急性梗阻性化膿性膽管炎和腹腔膿腫等。對此類病人，應在盡快恢復有效循環(huán)血量后及時手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效糾正休克。有時甚至需要在積極抗休克的同時施行手術(shù)，以贏得搶救時機。故應在抗休克的同時積極做好術(shù)前準備。（四）糾正酸堿平衡失調(diào) 處理酸中毒的根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適量地給予堿性藥物。輕度酸中毒的病人，隨擴容治療時輸入平衡鹽溶液所帶入的一定量的堿性物質(zhì)和組織灌流的改善，無需應用堿性藥物即可得到緩解。但對酸中毒明顯、經(jīng)擴容治療不能糾正者，人需應用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉溶液糾正。（五）應用血管活性藥物 輔助擴容治療。理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，又能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器官的組織灌注。血管活性藥物主要包括血管收縮劑、擴張劑及強心藥物三類。血管收縮劑使小動脈普遍處于收縮狀態(tài)，雖可暫時升高血壓，但可加重組織缺氧，應慎重選用。臨床常用的血管收縮劑有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。血管擴張劑可解除小動脈痙攣，關(guān)閉動-靜脈短路，改善微循環(huán)，但可使血管容量擴大、血容量相對不足而致血壓下降，故只能在血容量已基本補足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細血管充盈不良等循環(huán)障礙未見好轉(zhuǎn)時才考慮使用。常用的血管擴張劑有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、三莨菪堿等。對于有心功能不全的病人，可給予強心藥物以增強心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。常用藥物有多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷C（西地蘭）等。為兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑和擴張劑聯(lián)合使用。（六）改善微循環(huán) 休克發(fā)展到DIC階段，需應用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6h1次。DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機能亢進，可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、雙嘧達莫（潘生?。┖偷头肿佑倚囚?。（七）控制感染 包括處理原發(fā)感染灶和應用抗菌藥。原發(fā)感染灶的存在是引起休克的主要原因，應盡早處理才能徹底糾正休克和鞏固療效。對病原菌未確定這，可根據(jù)臨床判斷應用抗菌藥；對已知致病菌者，則應針對性選用敏感的抗菌藥，以提高抗菌效果和減少耐藥性。（八）應用皮質(zhì)類固醇 對于嚴重休克及感染性休克的病人可使用皮質(zhì)類固醇治療。其主要作用是：1、阻斷-受體興奮作用，擴張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。2