除顫儀的應(yīng)用及使用PPT課件

.,1,心臟電擊除顫及除顫儀的使用,撫順市中心醫(yī)院手麻科,.,2,我們每天工作的地方，需要麻醉醫(yī)生與護(hù)士緊密的配合。,.,3,除顫的意義,猝死嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命猝死：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1小時內(nèi)的死亡。心臟猝死（SCA）占總死亡的15%20%。研究結(jié)果表明，猝死中75%為心臟猝死在美國，年約450,000人死于SCA在歐洲，每年約有350,000在中國，每年160萬！2/3發(fā)生在院外1/3發(fā)生在院內(nèi),.,4,概念:,心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。,.,5,在這條鏈上早期除顫是最重要的環(huán)節(jié),.,6,當(dāng)SCA發(fā)生時.,請迅速進(jìn)行除顫!,ERC/AHA推薦除顫時間院內(nèi):3min院外:5min,.,7,一般原則:,電復(fù)律的一般原則是，凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對抗心律失常藥物無效者均宜考慮電復(fù)律。若為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如心室顫動應(yīng)立即電擊除顫，稱為緊急電復(fù)律。而慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。而在我們手術(shù)室，我們面臨的是緊急電復(fù)律，那么我們今天就簡單了解，掌握緊急電復(fù)律既電擊除顫。,.,8,室顫為最嚴(yán)重的致命性心律失常，室顫時，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，應(yīng)按心肺復(fù)蘇進(jìn)行緊急搶救。最關(guān)鍵的搶救措施之一就是除顫，首選方法就是電擊除顫，而且刻不容緩。室顫是電擊除顫的絕對指征。有人提出對心臟停搏患者可實(shí)施“盲目電擊除顫”。也就是我們手術(shù)室內(nèi)應(yīng)用的方法，我認(rèn)為主要是我們手術(shù)室的特殊性。,.,9,室速（VentricularTachycardia）,心臟的電傳導(dǎo)失去了對心室收縮的控制發(fā)生時，由于通過心肌而不是通過正常的傳導(dǎo)途徑形成的收縮信號不規(guī)則，心臟節(jié)律就不再平穩(wěn)，這就導(dǎo)致了可能非?？斓男呐K異常收縮，當(dāng)這些收縮連續(xù)發(fā)生時，這種節(jié)律就叫作室性心動過速(VT).,.,10,室顫（VentricularFibrillation）,室性心動過速(VT)，會導(dǎo)致知覺喪失，如果不治療還可能導(dǎo)致心室纖維性顫動（VF）以及隨后的死亡。室顫初發(fā)時為粗顫，此時的除顫成功率相對較高，而轉(zhuǎn)為細(xì)顫后，表明心肌內(nèi)形成彌漫性的折返，除顫成功率減低，使用腎上腺素等藥物后可使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，將提高除顫的成功率,.,11,早期除顫是增加搶救存活的關(guān)鍵除顫是治療心臟性猝死的唯一有效的療法。但現(xiàn)實(shí)中卻有95%的心臟性猝死病人最終死亡，由于除顫時間延遲10分鐘或更長。在心臟性猝死發(fā)生后前幾分鐘除顫通?？沙晒D(zhuǎn)復(fù)，即電擊越早療效越好。每延遲除顫時間1分鐘，復(fù)蘇的成功率將下降710%。在心臟驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%，而5分鐘后則下降到50%左右，第7分鐘約30%，9到11分鐘后約10%，而超過12分鐘則只有25%。心臟停搏后前46分鐘心臟未能復(fù)跳，病人將會出現(xiàn)不可逆性腦損害。,.,12,4、除顫器的基本原理和結(jié)構(gòu),除顫器基本組成框圖,蓄電,能量顯示,放電,心電監(jiān)護(hù),系統(tǒng)控制,.,13,我們科擁有與這個一樣的除顫儀,.,14,除顫器使用前一定要注意：,除顫器作為急救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時能實(shí)施緊急電擊除顫。電復(fù)律術(shù)時尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。,.,15,除顫儀使用的注意事項(xiàng)：,除顫器均應(yīng)配有電極板，大多有大小兩對，大的適用于成人，小的適用于兒童。體外電復(fù)律時電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位：即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣34肋間水平。這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣23肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)10cm。我們手術(shù)室內(nèi)緊急電擊除顫應(yīng)用的是第二種。,.,16,.,17,再來一張圖片：,.,18,電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。當(dāng)心臟手術(shù)或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時，所需專用小型電極板，一塊置于右心室面，另一塊置于心尖部，心臟表面灑上生理鹽水，電極板緊貼心室壁。,.,19,電能的選擇：,我們的教科書：體外除顫時主張用200400j，瘦小者用較小能量，體重重者宜用較大能量。如果首次電擊復(fù)律未奏效，可加大能量再行電擊。頑固性室顫在反復(fù)電擊除顫的同時應(yīng)立即開放氣道、進(jìn)行人工呼吸、心臟按壓、合理應(yīng)用腎上腺素等復(fù)蘇措施，以提高除顫成功率。最近觀點(diǎn)：室顫一般主張用較大能量，以爭取一次電擊復(fù)律成功，若第一次電擊選用能量太小而需作兩次甚至多次電擊時，反而延誤搶救時機(jī)。開胸作心臟直接電擊除顫時所需電能，成人為20100J，兒童為525J。若無效，可加大能量后再次電擊。,.,20,操作步驟：,1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品。2、病人平臥，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。4、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。5、按要求放置電極板。6、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。7、放電。8、電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識的監(jiān)測。9、室顫時，不作術(shù)前準(zhǔn)備，不需麻醉，盡快實(shí)施非同步電擊除顫。,.,21,并發(fā)癥及其處理：,（一）心律失常：電擊后心律失常早搏最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復(fù)律。電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。輕癥能自行恢復(fù)者可不作特殊處理，必要時可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率（二）低血壓、急性肺水腫：血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時內(nèi)自行恢復(fù)；若導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭者，應(yīng)及時使用升壓藥。急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)按急性肺水腫搶救。（三）心肌損傷電擊，尤其是高能量電擊可引起心肌損傷，心電圖上出現(xiàn)STT波改變，血心肌酶升高，約持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。個別患者出現(xiàn)心肌梗死心電圖，持續(xù)時間也較長。（四）其他電極與皮膚接觸不良、高能量電擊有可能引起皮膚灼傷。,.,22,簡單講一下禁忌癥：,教科書上都指出電復(fù)律有一個最重要的禁忌癥-洋地黃中毒，由此發(fā)生的快速心率失常不要去電復(fù)律。電復(fù)律另一個重要的禁忌癥是低血鉀，如果低鉀不糾正心律失常是無法消除的，但用抗心律失常藥也一樣。關(guān)于電復(fù)律的另一個禁忌癥是伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯。另外常談到的是近期有栓塞史的病人不宜選用同步電復(fù)律，不是新近發(fā)生的房顫不要電復(fù)律。我覺得比較危險的還是心衰、缺氧、酸中毒很嚴(yán)重的情況。這時候就不要急于去糾正心律了，一定要重視充分供應(yīng)氧氣，及時加壓給氧乃至氣管插管呼吸機(jī)械治療可能救病人一命。電復(fù)律之前一定要先重視氧供，脈搏血氧飽和度監(jiān)測數(shù)值在100%那太好了，沒有什么可過分擔(dān)心的，否則應(yīng)該面罩充氧驅(qū)氮3分鐘，當(dāng)然常規(guī)的復(fù)蘇藥物先備好，比如阿托品，腎腺上素等。,.,23,