PCI術(shù)護(hù)理查房ppt課件

一例PCI術(shù)患者護(hù)理查房,904區(qū)莫秋鵑陶宇欣,1,病史匯報(bào),45床，龔春明，59歲，于2015-08-19因“PCI術(shù)后一年復(fù)查”入院?，F(xiàn)病史：患者于一年前于我院行“CAG+PCI術(shù)示：前降支管腔輕度狹窄，D1開(kāi)口輕度狹窄，回旋支近段95%狹窄，右冠脈彌漫性病變，近段狹窄30%，中段95%狹窄，在右冠脈遠(yuǎn)端植入支架”，術(shù)后規(guī)律服藥，胸悶偶有發(fā)作，今于我院復(fù)查CAG示“前降支近段狹窄99%”，為進(jìn)一步介入治療收入我科，入院時(shí)右橈動(dòng)脈有鞘管一根,2,初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛（中危）PCI術(shù)后心功能級(jí)高血壓病2級(jí)（極高危）,3,病史匯報(bào),既往史：既往否認(rèn)糖尿病，有高血壓病十余年，血壓最高160/100mmhg，平素不規(guī)則服用降壓藥，控制情況不詳。有頜下腺手術(shù)史病程經(jīng)過(guò)08-19入院后于17:00行PCI術(shù),在左前降支植入支架一枚08-20術(shù)后第一天，未訴明顯不適，無(wú)胸悶胸痛08-23患者無(wú)胸痛不適，食納睡眠可，二便正常，予明日出院,4,體格檢查：T36.5P78次/分R18次/分BP125/80mmHg各項(xiàng)評(píng)分：Braden評(píng)分23分，跌倒墜床評(píng)分0分，五點(diǎn)口述分級(jí)疼痛評(píng)分法為0級(jí)，Barthel評(píng)分90分，自理能力輕度依賴,5,輔助檢查：08-19冠脈造影示：前降支近段99%狹窄08-21心臟彩超：主動(dòng)脈瓣退行性變并關(guān)閉不全（輕度）實(shí)驗(yàn)室檢查：08-19血鉀3.3mmol/L08-20TNI0.082ng/ml08-21血鉀3.52mmol/L,6,口服與靜脈治療,口服：拜阿司匹靈、波立維-抗血小板凝集益適純、瑞脂-調(diào)脂魯南欣康-擴(kuò)冠雅施達(dá)-降壓靜脈：心脈隆-營(yíng)養(yǎng)心肌瓜蔞皮-活血?jiǎng)P時(shí)-改善微循環(huán)奧維加-保胃,7,主要的護(hù)理診斷,胸悶:與心肌缺血、缺氧有關(guān)電解質(zhì)紊亂:血鉀3.3mmol/L潛在管道滑脫的危險(xiǎn)潛在出血傾向-與使用抗血小板抗凝藥物有關(guān)潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腎功能損害的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏-不了解PCI術(shù)后相關(guān)知識(shí),8,護(hù)理問(wèn)題,胸悶:與心肌缺血、缺氧有關(guān)（2015-08-19）護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)胸悶癥狀緩解護(hù)理措施：1、保持病室安靜，空氣新鮮，囑患者臥床休息2、注意觀察胸悶性質(zhì)，有無(wú)胸痛。胸痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)等，遵醫(yī)囑服用擴(kuò)冠抗血小板藥物3、遵醫(yī)囑行PCI術(shù)前準(zhǔn)備4、心理護(hù)理，減輕心理壓力，避免情緒緊張。護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-20患者胸悶癥狀改善,9,電解質(zhì)紊亂:血鉀3.3mmol/L（2015-08-19）,護(hù)理目標(biāo)：患者血鉀在3天內(nèi)恢復(fù)正常。護(hù)理措施：1、及時(shí)采集血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)2、遵醫(yī)囑予口服補(bǔ)鉀，口服補(bǔ)鉀應(yīng)在飯后或進(jìn)餐時(shí)，減少對(duì)胃腸道的刺激3、指導(dǎo)病人多進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、深色蔬菜等。4、觀察低血鉀表現(xiàn)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-21患者血鉀3.52mmol/L,10,潛在管道滑脫的危險(xiǎn)（2015-08-19）,護(hù)理目標(biāo)：動(dòng)脈鞘管未脫出護(hù)理措施：1、妥善固定，床頭上“預(yù)防管道滑脫”的標(biāo)識(shí)2、遵醫(yī)囑每2小時(shí)沖洗管道一次3、告知病人右手腕勿過(guò)度彎曲4、注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血及肢體的顏色、溫度5、做好交接班工作護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-19動(dòng)脈鞘管未滑脫,11,潛在出血傾向-與使用抗血小板抗凝藥物有關(guān)（2015-08-20）,護(hù)理目標(biāo)：患者出血傾向得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：1、術(shù)前術(shù)后做好宣教，以取得患者的配合2、指導(dǎo)術(shù)肢腕關(guān)節(jié)不宜過(guò)度彎曲和負(fù)重，觀察穿刺處及術(shù)肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況3、觀察患者神志、糞便顏色、有無(wú)牙齦出血，皮下有無(wú)瘀紫等4、關(guān)注患者血常規(guī)及糞隱血報(bào)告護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-22患者住院期間無(wú)出血傾向,12,潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腎功能損害的危險(xiǎn)（2015-08-20）,護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后無(wú)腎臟損害護(hù)理措施：1、術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水，4-6h飲水量不少于1500ml，加速造影劑的排泄2、關(guān)注患者尿量，術(shù)后4h尿量大于1000ml3、關(guān)注患者腎功能測(cè)定護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-22患者術(shù)后無(wú)腎臟損害,13,知識(shí)缺乏-不了解PCI術(shù)后相關(guān)知識(shí)（2015-08-23）,護(hù)理目標(biāo)：患者能復(fù)述大概內(nèi)容護(hù)理措施：指導(dǎo)患者合理飲食，控制體重和血壓,適當(dāng)活動(dòng)，避免做太多等長(zhǎng)性的肌肉收縮或暫時(shí)閉氣用力的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用抗血小板、他汀類藥物，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：服用阿司匹靈和氯吡格雷期間應(yīng)避免飲酒、拔牙及開(kāi)刀若有胃潰瘍病史患者更應(yīng)注意服藥后若有消化不良、胃燒灼感、皮下淤青出血、牙齦出血等應(yīng)立即就診平日應(yīng)用軟毛牙刷，盡量勿碰撞硬物服用氯吡格雷，若出現(xiàn)皮膚癢、紅疹、心悸、發(fā)燒、呼吸不暢、顏面潮紅等情形應(yīng)立即就診配合電話、門診隨訪和造影隨訪，如出現(xiàn)不適及時(shí)就診。護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-24患者能復(fù)述出大概內(nèi)容,14,查房目標(biāo),15,什么是PCI術(shù)？,是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的簡(jiǎn)稱.是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈官腔，從而改善心肌血流管灌注的一組治療技術(shù)。包括PTCA、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、激光成形術(shù)等.,16,PCI(針對(duì)心絞痛患者),點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,非糖尿病患者,1或2支血管病變病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌負(fù)荷試驗(yàn)顯示支配區(qū)域心肌缺血,沒(méi)有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù)尚未進(jìn)行藥物治療病變狹窄50%病變血管支配較小區(qū)域的存活心肌有較高的發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性適合CABG術(shù)的左主干患者,17,PCI術(shù),橈動(dòng)脈,股動(dòng)脈,股動(dòng)脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如:出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和腹膜后血腫等。,術(shù)后壓迫時(shí)間短，無(wú)需臥床，患者不適感較股動(dòng)脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑。,18,導(dǎo)管室,19,橈動(dòng)脈穿刺植入鞘管,20,股動(dòng)脈穿刺植入鞘管,21,送入支架到病變位置,22,擴(kuò)張支架,23,撤出球囊，支架留于病變部位,24,支架植入前后圖,25,冠脈造影TIMI血流分級(jí),0級(jí):無(wú)灌流,即在閉塞部位及遠(yuǎn)端無(wú)前向血流(造影劑)充盈1級(jí):微灌流,即造影劑通過(guò)閉塞部位,但在任一時(shí)刻都無(wú)通過(guò)閉塞段遠(yuǎn)端血管的前向血流2級(jí):部分灌流,造影劑通過(guò)閉塞段并達(dá)到遠(yuǎn)端血管,但充盈速度與正常血管相比明顯減慢3級(jí):完全灌流,前向血流充盈遠(yuǎn)端血管快速而完全,26,Allentest,27,PCI術(shù)前護(hù)理,1.像患者家屬說(shuō)明手術(shù)目的、方法意義。做好解釋工作，取得配合。2.備皮(雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰、右上肢)3.更換病員服，勿穿內(nèi)衣內(nèi)褲，排空膀胱4.取下假牙及金屬物質(zhì)5.左上肢建立靜脈通道6.訓(xùn)練患者床上使用便器7.術(shù)前禁食2小時(shí)8.遵醫(yī)囑術(shù)前口服波立維、拜阿司匹林,28,1.及時(shí)接病人，了解術(shù)中情況，詢問(wèn)病人的感受，心電監(jiān)測(cè)，記錄患者的生命體征。2.觀察患者穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)滲血血腫，術(shù)肢肢體制動(dòng)，觀察脈搏搏動(dòng)、末梢循環(huán)并左右對(duì)比。3.經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者，配合醫(yī)生拔管，砂帶壓迫穿刺處6小時(shí)，24小時(shí)后拆繃帶；經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者，每1-2小時(shí)放松壓迫儀，6小時(shí)后拆壓迫儀。4.囑多飲水，4小時(shí)內(nèi)飲水1500ml,吃清淡易消化的食物。5.關(guān)注患者排尿情況。必要時(shí)遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量。6.遵醫(yī)囑復(fù)查心電圖，心肌酶，觀察患者有無(wú)胸痛胸悶等不適主訴。,PCI術(shù)后護(hù)理,29,PCI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,支架內(nèi)血栓(IST)嚴(yán)重心律失常：AVB室性心律失常穿刺點(diǎn)局部出血、血腫，假性動(dòng)脈瘤拔管綜合征（迷走神經(jīng)反應(yīng)）造影劑相關(guān)性腎功能損害,30,按血栓發(fā)生時(shí)間分類:急性:發(fā)生于PCI術(shù)后24小時(shí)內(nèi)亞急性:發(fā)生于PCI術(shù)后24-30d.晚期：PCI術(shù)后30d-1年內(nèi)極晚期：PCI術(shù)后1年以后,護(hù)理:嚴(yán)密觀察：胸悶、胸痛；心電圖；心電監(jiān)護(hù)；心肌酶。嚴(yán)格準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：抗血小板，抗凝；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,支架內(nèi)血栓,31,對(duì)比劑腎病,32,極少數(shù)病人注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或有寒戰(zhàn)感覺(jué)，經(jīng)使用地塞米松后可緩解。腎損害及嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)。護(hù)理：1.術(shù)前水化治療高危病人,術(shù)前6小時(shí)靜脈滴注生理鹽水，以1ml/(kg.h)的速度靜脈輸注，持續(xù)至術(shù)后6h。2.造影后鼓勵(lì)病人多飲水，24h飲水應(yīng)超過(guò)1500ml，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜，可起到清除造影劑保護(hù)腎功能和補(bǔ)充容量的雙重作用。3.觀察病人尿量變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理.,造影劑反應(yīng),33,1.術(shù)中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障礙2.術(shù)后壓迫止血時(shí)間不夠、患者過(guò)早活動(dòng)肢體或是術(shù)后過(guò)早下床。護(hù)理：1.術(shù)前術(shù)后做好宣教，以取得患者配合2.術(shù)后4-6h術(shù)肢伸直制動(dòng)，嚴(yán)密觀察穿刺口及術(shù)肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。對(duì)于瘀斑及小血腫不需特別處理可自行吸收，對(duì)于較大血腫給予重新加壓包扎。,出血或血腫,原因：,34,原因：過(guò)度緊張、疼痛刺激、低血容量護(hù)理：1.注意給患者做好心理護(hù)理，緩解其緊張情緒。2.密切觀察患者生命體征及神志變化,準(zhǔn)備好急救藥品及物品。3.若患者出現(xiàn)血壓下降、呼吸減慢、出汗、惡心，嘔吐、面色蒼白，即加快林格氏液補(bǔ)液，通知醫(yī)生，按醫(yī)囑使用阿托品、多巴胺等對(duì)癥處理。,血管迷走神經(jīng)反射,35,健康教育,疾病知識(shí)指導(dǎo),用藥指導(dǎo),病情監(jiān)測(cè),1.合理膳食: