胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)PPT課件

1,.,胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù),鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院,.,2,國內(nèi)胸外科微創(chuàng)發(fā)展史及目前國內(nèi)胸外科微創(chuàng)現(xiàn)狀：,.,3,食管癌胸腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),由于VATS具有放大作用,對腫大淋巴結(jié)的識別優(yōu)于開胸手術(shù),對一個有經(jīng)驗(yàn)的VATS醫(yī)生而言,都能比較有把握地針對不同部位腫瘤的引流淋巴結(jié)進(jìn)行清掃近幾年的研究表明,VATS食管癌切除術(shù)可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減輕肺功能損傷。手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后早期和長期的疼痛輕,術(shù)后恢復(fù)快,并達(dá)到了美觀的效果。目前報(bào)道的VATS食管癌切除術(shù)后生存率與開胸手術(shù)基本相同。,.,4,適應(yīng)癥,無論是早期還是中期，只要常規(guī)開胸能夠切除的腫瘤，基本上通過腔鏡都能夠切除估計(jì)不能耐受開胸手術(shù)的食管癌;腫瘤已侵犯食管全層,但影像學(xué)檢查提示腫瘤無明顯外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無嚴(yán)重胸膜或肺臟疾病無胃小彎大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹部手術(shù)等導(dǎo)致的腹腔廣泛粘連等。具有特別的優(yōu)勢。,.,5,禁忌證,VATS食管癌切除術(shù)禁忌證,如肺功能嚴(yán)重?fù)p害,合并有嚴(yán)重心臟疾病,已有肝、肺、骨骼等身體其他器官轉(zhuǎn)移等。這些患者建議采用放療，化療，生物治療等。胸腹腔嚴(yán)重粘連，密閉胸;病變長，侵犯范圍廣，手術(shù)困難；不能耐受單肺通氣的患者。,.,6,手術(shù)方法,一、手輔助腔鏡手術(shù)：腹部切口，以手經(jīng)食管隔裂孔進(jìn)胸，在手輔助下經(jīng)胸腔鏡游離食管。二、胸腹腔鏡聯(lián)合游離食管及胃。三、胸腔鏡游離食管，腹腔應(yīng)用藍(lán)蝶游離胃。四、縱隔鏡游離食管，腹腔鏡或應(yīng)用藍(lán)蝶游離胃。五、全腔鏡手術(shù)。,.,7,麻醉方式的選擇,Univent阻塞導(dǎo)管：最佳雙腔氣管插管：食管中段癌，特別與氣管、主支氣管關(guān)系緊密的腫瘤首選普通氣管插管：早期腫瘤比較合適，避免不必要的出血,.,8,常用體位,一、俯臥位二、側(cè)臥位三、側(cè)俯臥位,.,9,人工氣胸的應(yīng)用,8-10cmh2O的CO2氣胸可以使術(shù)側(cè)肺在不通氣的情況下快速、均勻萎陷可以完成非單肺通氣下的各種縱膈手術(shù)打開縱膈胸膜后，由于氣體的溢入，使得組織間隙增大，利于解剖隨時(shí)與麻醉師溝通，避免人工氣胸的并發(fā)癥,.,10,腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)切口比較,胸腔鏡常規(guī)開胸,.,11,胸部游離側(cè)俯臥位,.,12,腹部游離體位及切口位置,.,13,食管癌清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)的意義,胸段食管癌發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的率為20-35%即便早期癌，發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不是低概率事件是標(biāo)準(zhǔn)三野清掃的手術(shù)要求,.,14,喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃的難度,術(shù)野暴露困難，尤其是左側(cè)一旦發(fā)生損傷，增加手術(shù)并發(fā)癥，影響術(shù)后生活質(zhì)量,.,15,右側(cè)喉返神經(jīng),解剖標(biāo)志：鎖骨下動脈與迷走神經(jīng)手術(shù)開始即探查并清掃改組淋巴結(jié)：視野清晰、術(shù)者精力集中,右側(cè)喉返神經(jīng),.,16,.,17,左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié),暴露最困難：放最后處理易損傷：行程長，尤其上段偏左側(cè)在主動脈窗部位，有大出血風(fēng)險(xiǎn),左側(cè)喉返神經(jīng),.,18,管狀胃的制作,.,19,管狀胃的制作,.,20,頸部吻合,.,21,頸部吻合的選擇,食管及腫瘤的切除長度增加，切除更徹底，符合腫瘤切除的原則。頸部吻合發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥后，處理較為簡單，并發(fā)癥及死亡率低。,.,22,并發(fā)癥及處理,氣管損傷右主支氣管，超聲刀損傷。給予腔鏡下縫合，術(shù)后恢復(fù)良好。肝固有動脈損傷請普外科會診，術(shù)后給保肝對癥治療，肝功能3周后恢復(fù)。脾動脈損傷脾切除,.,23,胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對肺功能的影響,目的對比應(yīng)用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和常規(guī)左胸切口，頸胸腹三切口手術(shù)治療食管癌對肺功能的影響。方法將216例病人隨機(jī)分為三組，胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組A組，左側(cè)開胸組B組，右側(cè)開胸頸胸腹三切口組C組比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后肺功臺旨改變。采用最大肺活量(FVC)，第1秒用力呼氣量(EFVl)作為肺功能評價(jià)指標(biāo)。,.,24,胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對肺功能的影響,胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組A組左側(cè)開胸組B組右側(cè)開胸頸胸腹三切口組C組,.,25,手術(shù)前三組肺功能的比較,.,26,手術(shù)后1周三組肺功能的比較,.,27,手術(shù)后1周三組肺功能的比較,.,28,胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組A組,.,29,胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組A組,.,30,左側(cè)開胸組B組,.,31,左側(cè)開胸組B組,.,32,右側(cè)開胸頸胸腹三切口組C組,.,33,右側(cè)開胸頸胸腹三切口組C組,.,34,結(jié)論,常規(guī)開胸術(shù)中要切斷大面積的胸部肌群，損傷了胸背神經(jīng)、肋間神經(jīng)；而且手術(shù)切斷肋骨，破壞了胸廓的完整性。這些均損害呼吸運(yùn)動的生理機(jī)能，形成限制性通氣障礙。表現(xiàn)在B組，C組患者術(shù)前后肺功能明顯減少。而電視胸腔鏡術(shù)不用切斷肋骨，只需沿著前鋸肌和胸大肌的肌肉纖維走行方向分離肌肉，對呼吸肌損傷??；開胸、關(guān)胸快；手術(shù)采用雙腔氣管插管，使患側(cè)肺萎陷，對肺組織造成擠壓，牽拉損傷小。表現(xiàn)在A組患者術(shù)前后肺功能減少較少。,.,35,體會,1、由于VATS具有放大作用,對腫大淋巴結(jié)的識別優(yōu)于開胸手術(shù),淋巴結(jié)清掃個數(shù)明顯增多2、在胸部切口的選擇上針對不同的患者，應(yīng)有所區(qū)別，否則會導(dǎo)致游離食管困難或操作時(shí)器械相互干擾。3、在胸腔鏡游離食管時(shí)，電鉤和超聲刀各有利弊，我們主張?jiān)谟坞x食管降主動脈界面時(shí)采用超聲刀更好，減少出血，保持術(shù)野清晰。4、游離食管時(shí)，下界以顯露兩側(cè)膈角為準(zhǔn)，過多游離會導(dǎo)致游離胃時(shí)漏氣，腹部空間不足。上界可適當(dāng)向上游離。5、清掃淋巴結(jié)時(shí)不同區(qū)域注意事項(xiàng)不同，右喉返神經(jīng)旁應(yīng)先顯露神經(jīng)再清淋巴結(jié)為好，而隆突下應(yīng)沿左主支氣管下緣，將淋巴結(jié)與支氣管分離顯露隆突下再清淋巴結(jié)更好，界限清，出血少。,.,36,體會,6、腹部游離在無粘連時(shí)，斷胃左動脈后，可經(jīng)胃后壁游離胃短血管，顯露清晰；如有粘連在斷胃左動脈后適當(dāng)游離胃小彎側(cè)后沿胃大彎側(cè)游離會更好。7、腹腔鏡游離胃有優(yōu)勢，尤其對胃短與