產(chǎn)科常用手術(shù)1ppt課件

.,1,產(chǎn)科常用手術(shù),鹽城市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科卞書春,剖宮產(chǎn),前言,產(chǎn)科學(xué)史剖宮產(chǎn)術(shù)史剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)科實(shí)踐頂峰產(chǎn)科質(zhì)量剖宮產(chǎn)術(shù)率產(chǎn)科質(zhì)量圍產(chǎn)兒病率及死亡率孕產(chǎn)婦病率及死亡率,剖宮產(chǎn)術(shù)指征剖宮產(chǎn)術(shù)率剖宮產(chǎn)術(shù)式,剖宮產(chǎn)術(shù)最有爭議問題：,極為廣泛，很難歸納傳統(tǒng)分法：母體：產(chǎn)前出血、高血壓病產(chǎn)道梗阻、心臟疾病宮頸腫瘤、血管病變胎兒：臍帶脫垂、頭盆不稱異常胎位、多胎妊娠母一胎：頭盆不稱、高血壓?。?quán)衡利弊）社會因素：責(zé)任與經(jīng)驗(yàn),剖宮產(chǎn)術(shù)指征,掌握指征，適時手術(shù)，利多弊少指征不當(dāng)，術(shù)不適時，有弊無利,警語,最重要：缺乏恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)指征,剖宮產(chǎn)術(shù)禁忌癥,古典式腹膜外子宮下段注意：切忌作為一個產(chǎn)科工作者：熟練剖宮產(chǎn)技術(shù)準(zhǔn)確掌握各術(shù)式,剖宮產(chǎn)術(shù)式,“常規(guī)”,縱：正中midline旁正中paramedian優(yōu)點(diǎn)：快速、簡單、易娩出缺點(diǎn)：美容差、腹壁疝橫：pfannenstielChesney改良式Maylard改良式優(yōu)點(diǎn)：彌補(bǔ)縱切口缺點(diǎn)缺點(diǎn)：縱切口優(yōu)點(diǎn),相關(guān)問題,腹壁切口：,橫、縱、強(qiáng)調(diào)：當(dāng)機(jī)立斷隨機(jī)應(yīng)變,子宮切口：,個人意見：不能強(qiáng)求統(tǒng)一國家地區(qū)民族醫(yī)院（技術(shù)、設(shè)備、病種）,剖宮產(chǎn)術(shù)率,各異,出血損傷仰臥位低血壓綜合征羊水栓塞DIC血腫感染,剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥,術(shù)前估計失誤術(shù)中處理不當(dāng)術(shù)后觀察欠細(xì),發(fā)生并發(fā)癥根本原因,剖宮產(chǎn)出血,傳統(tǒng)：胎兒娩出后24h內(nèi)，出血量500ml現(xiàn)主張：胎兒娩出后24h內(nèi)，出血量100mlor產(chǎn)后紅細(xì)胞壓積減少10%以上or出血后需要輸血治療者客觀、準(zhǔn)確、方便,產(chǎn)后出血定義：,術(shù)中異常出血,術(shù)后早期出血,術(shù)后晚期出血,一術(shù)中異常出血1、宮縮乏力：最常見原因：產(chǎn)程延長子宮過度膨脹（雙胎、巨大兒、羊水過多）胎盤早剝前置胎盤疤痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦,機(jī)理：子宮平滑肌收縮及縮復(fù)功能或消失胎盤附著面血管關(guān)閉功能下降子宮切口血管關(guān)閉功能下降大量、持續(xù)出血,處理：宮縮劑（催產(chǎn)素、麥角、米索、卡孕栓、PGF2）手法按摩檢查胎盤胎膜壓迫兩側(cè)子宮（扭轉(zhuǎn)子宮）迅速縫合子宮切口輸血手術(shù)：骼內(nèi)A結(jié)扎術(shù)：40%費(fèi)時、難度大宮腔填塞：爭議子宮切除,基本處理,進(jìn)一步處理,分段子宮血管結(jié)扎,推薦,1、左側(cè)子宮血管結(jié)扎：結(jié)扎左側(cè)子宮A.位置：子宮下段上半部分手法：托起子宮、顯露闊韌帶無血管區(qū)縫扎：四指引導(dǎo)or眼觀，肌層2cm左右腸線or吸收線，單線2、右側(cè)子宮血管結(jié)扎：同1,3、子宮A.下行支結(jié)扎：下推膀胱位置：切口下3cm左右適應(yīng)征：前置胎盤or胎盤植入4、單側(cè)卵巢血管結(jié)扎（盆漏斗韌帶）視情況結(jié)扎左or右5、對側(cè)卵巢血管結(jié)扎,判斷準(zhǔn)確、迅速重視產(chǎn)程延長剖宮產(chǎn)（胎盤不宜手剝、過早牽掛）自然娩出比手剝出血減少1/3前置胎盤定位，選子宮切口及時輸血及時縫合切口提出子宮觀察陰道口出血催產(chǎn)素：未經(jīng)稀釋iv.可導(dǎo)致短暫但嚴(yán)重低血壓,強(qiáng)調(diào),2子宮切口撕裂類型：兩側(cè)闊韌帶下端陰道前壁原因：切口過小切口過低胎頭過大胎頭過低胎位不正產(chǎn)程延長手法粗暴,縫合注意：鎮(zhèn)定迅速尋找出血點(diǎn)，血管單獨(dú)結(jié)扎游離輸尿管輸尿管導(dǎo)管切忌大塊縫扎,3宮腔內(nèi)表面局部出血“”字縫合環(huán)形間斷縫扎,4胎盤、胎膜殘留并非少見判斷：宮縮好、仍出血多檢查胎盤手探附件、刮匙、紗布擦注意：子宮縱隔肌瘤,5凝血功能障礙血液?。涸偕系K性貧血、血小板減少性紫癜，血管病、白血病羊水栓塞DIC注意：輕度羊水栓塞,二、剖宮產(chǎn)術(shù)后早期出血定義：剖腹產(chǎn)術(shù)后24小時內(nèi)子宮、陰道出血量500ml,病因：1、子宮收縮乏力：最常見滯產(chǎn)后未臨產(chǎn)子宮肌壁高度膨脹藥物影響肌瘤膀胱脹滿全身疾病,2、胎盤、胎膜殘留3、裂傷4、子宮切口出血,處理針對病因補(bǔ)充失血注意：禁忌用紗布填塞準(zhǔn)確估計出血量,三、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血定義：剖宮產(chǎn)后，超過24小時，子宮出血量400ml.多發(fā)生術(shù)后2-6周,病因：胎盤附著部位子宮內(nèi)膜修復(fù)不全感染為主病理區(qū)別切口愈合不佳和/或感染胎盤、胎膜殘留絨毛膜上皮癌：極少,處理：去除病因止血、補(bǔ)血消炎介入栓塞治療：成功率高（85-90%），設(shè)備要求高子宮切除,.,38,催產(chǎn)素引產(chǎn),.,39,胎頭吸引術(shù)及產(chǎn)鉗術(shù),胎頭吸引器及產(chǎn)鉗都是用牽引的方法協(xié)助胎兒娩出的器械。胎頭吸引術(shù)較易掌握，并較安全，是目前使用較多的一種助產(chǎn)方法。,.,40,一、手術(shù)適應(yīng)癥,（一）宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長；（二）患有心臟病、肺結(jié)核、妊高征或有前次剖宮產(chǎn)史等，不宜產(chǎn)時過分用力者；（三）前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂及胎兒宮內(nèi)窒息等；（四）持續(xù)性枕后位，分娩進(jìn)展過于緩慢；（五）剖宮產(chǎn)胎頭娩出有困難時，可用產(chǎn)鉗協(xié)助。,.,41,二、手術(shù)條件,（一）宮頸口必須開全，否則易造成產(chǎn)道撕裂；經(jīng)產(chǎn)婦組織松軟，必要時在宮口近開全時即可進(jìn)行手術(shù)；（二）兒頭必須“銜接”，頭的位置越低，手術(shù)越安全；（三）胎膜未破者，應(yīng)在手術(shù)前刺破;（四）必須為活胎兒，死胎可等待自產(chǎn)或穿顱。,.,42,胎頭吸引術(shù),.,43,一、術(shù)前準(zhǔn)備,患者取膀胱截石臥位，消毒外陰、導(dǎo)尿，不作會陰切開者一般不需麻醉。初產(chǎn)大都需切開會陰。手指聚攏如圓錐狀，涂消毒浸潤劑慢慢伸入陰道，進(jìn)一步檢查宮頸口開大情況及兒頭位置的高低及方位。胎頭方位多由檢查前囪門的部位或耳廓的方向來確定。陰道較緊者，可用手指在陰道內(nèi)輕輕來回旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張，便于胎頭通過。,.,44,二、手術(shù)步驟,在一手引起下，將吸引器徐徐送入陰道，緊貼兒頭顱頂部。注意勿夾住陰道軟組織、宮頸或臍帶等。,放入吸引器,.,45,開始稍向下牽引,.,46,平牽,.,47,向上提牽,.,48,牽引時若聽到“嘶嘶”聲，說明漏氣，可能與放置或牽引方向不妥有關(guān)，可稍螺旋移動吸筒，或重新抽出一些空氣后再牽。牽引方向也可稍予改變。必要時取下重新放置。,.,49,胎頭吸引可造成胎兒頭皮水腫，但多在產(chǎn)后24小時內(nèi)消失。但負(fù)壓過大，或吸引時間過長、吸筒吸附位置不當(dāng)，可產(chǎn)生頭皮水泡、脫皮或頭皮血腫，須較長時間才能消退、愈合。嚴(yán)重時，胎吸可造成胎兒顱內(nèi)出血，應(yīng)加以預(yù)防。,.,50,產(chǎn)鉗術(shù),.,51,產(chǎn)鉗曾是唯一用來牽出活胎兒的器械，較胎頭吸引器難于掌握，若使用不當(dāng)，可造成母嬰創(chuàng)傷。目前，多在胎頭吸引術(shù)未成功時，才考慮應(yīng)用。,.,52,一、產(chǎn)鉗術(shù)分類,根據(jù)兒頭在盆腔內(nèi)位置的高低，分為高位、中位及低位產(chǎn)鉗術(shù)。,.,53,高位系指兒頭未銜接時上產(chǎn)鉗，危險性大，已不采用。胎頭銜接后上產(chǎn)鉗，稱中位產(chǎn)鉗術(shù)。目前也很少采用。兒頭顱頂骨最低部位（不是先鋒頭的最低部分）降達(dá)會陰部時上鉗，稱低位產(chǎn)鉗術(shù)。兒頭顯著于陰道口時上產(chǎn)鉗，為出口產(chǎn)鉗術(shù)。尤其是出口產(chǎn)鉗術(shù)，困難多較小，較安全。,.,54,二、術(shù)前準(zhǔn)備,同吸引術(shù)。均需會陰側(cè)切，且切口宜大。,.,55,三、手術(shù)步驟,產(chǎn)鉗分左右兩葉，操作時左手握左葉，置入產(chǎn)婦盆腔的左側(cè)，右葉反之。手術(shù)分為產(chǎn)鉗的置入、合攏、牽引與下鉗幾個步驟。術(shù)前必須導(dǎo)尿?，F(xiàn)以枕前位的產(chǎn)鉗術(shù)為例介紹。,.,56,（一）置入,置入前先檢查器械。先放鉗的左葉，后放右葉，才能扣合。用左手握右葉，涂上潤滑劑，右手作引導(dǎo)，緩緩送入陰道。兒頭位置低者，用食、中二指作引導(dǎo)即可；位置較高者，須將手的大部分伸入陰道作引導(dǎo),.,57,開始置入時，鉗與地面垂直，鉗的凹面向著會陰部，經(jīng)陰道后壁輕輕插入，在右手的引起下，順骨盆的彎度慢慢前進(jìn)，邊進(jìn)邊移向骨盆左側(cè)，放到胎頭的左側(cè)面。放妥后取出右手，此時葉柄與地面平行，可用左手的無名指及小指托住或由助手托住。然后以同樣方法，用右手握產(chǎn)鉗的右葉，在左手的引導(dǎo)下慢慢送入陰道，置于兒頭的右側(cè)面。,.,58,置入產(chǎn)鉗左葉,.,59,置入左葉矢狀剖面示意圖,.,60,托住左葉導(dǎo)入右葉置入右葉,.,61,開始置入時，鉗與地面垂直，鉗的凹面向著會陰部，經(jīng)陰道后壁輕輕插入，在右手的引起下，順骨盆的彎度慢慢前進(jìn)，邊進(jìn)邊移向骨盆左側(cè)，放到胎頭的左側(cè)面。放妥后取出右手，此時葉柄與地面平行，可用左手的無名指及小指托住或由助手托住。然后以同樣方法，用右手握產(chǎn)鉗的右葉，在左手的引導(dǎo)下慢慢送入陰道，置于兒頭的右側(cè)面。,.,62,合攏,合攏,合攏,.,63,（二）合攏,如兩葉放置適當(dāng)，即可順利合攏，否則可略向前后上下移動使其合攏，并使兩柄間始終保持約一指尖寬的距離，不要緊靠，以免過度壓迫胎頭。若合攏不易，表示放置不妥，應(yīng)取出重放。合攏后注意聽胎心音，倘有突變，說明可能扣合過緊或因夾住臍帶所致，應(yīng)松開詳細(xì)檢查。,.,64,（三）牽引及下鉗,合攏后如胎心音正常，可開始牽引。牽引應(yīng)在陣縮時進(jìn)行，用力應(yīng)隨宮縮而逐漸加強(qiáng)，再漸漸減弱。陣縮間歇期間應(yīng)松開產(chǎn)鉗，以減少兒頭受壓，并注意聽胎心音，牽引方向隨兒頭的下降而改變。開始鉗柄與地面平行（頭位置較高者，應(yīng)稍向下牽引），兩手如所示方向用力。當(dāng)枕部出現(xiàn)于恥骨弓下方，會陰部明顯膨隆時，可改用單手緩緩向上提，助兒頭仰伸娩出。,.,65,兒頭“著冠”后，可取下產(chǎn)鉗。取鉗順序與置入時相反，先下右葉，再下左葉，然后用手助兒頭娩出。要注意保護(hù)會陰。,.,66,雙手用力方向示意圖,.,67,向上提牽,.,68,頭著冠時下產(chǎn)鉗,.,69,先下右葉,再下左葉,.,70,四、注意事項,.,71,.,72,縮宮素臨床應(yīng)用,.,73,前言,1,.,74,現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用最廣泛不合理、不正確應(yīng)用危害性（母、嬰）是美國FDA（U.S.FoodandDrugAdministration）批準(zhǔn)的、唯一可用于胎兒存活引產(chǎn)的子宮收縮劑完全了解藥代動力學(xué)、臨床作用的必要性,縮宮素（Oxytocin）,.,75,1906年DaleSH發(fā)現(xiàn)iv垂體后葉提取物可引起妊娠貓子宮收縮1909年BellWB用垂體后葉素治療剖宮產(chǎn)婦女子宮收縮乏力1911年HofbauerJ用垂體后葉素治療滯產(chǎn)1915年GainesWL發(fā)現(xiàn)刺激乳房可反射性分泌垂體后葉素1927年HofbauerJ用垂體后葉素引產(chǎn)1928年duVigneaudV鑒定了垂體后葉素1948年Theobald首先報道VD垂體后葉素用于引產(chǎn)1953年duVigneaud明確了縮宮素氨基酸序列1955年duVigneaud獲諾貝爾獎,.,76,縮宮素的生理和藥理縮宮素引產(chǎn)合適劑量縮宮素引產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥縮宮素引產(chǎn)的并發(fā)癥,主要內(nèi)容,.,77,縮宮素生理,2,.,78,下丘腦視上核及室旁核N細(xì)胞合成垂體后葉貯存、釋放（噴射、搏動）是一種九肽激素谷門冬半胱脯亮甘異亮酪半胱,縮宮素的產(chǎn)生,.,79,.,80,非結(jié)合形式存在于循環(huán)代謝：腎臟、肝臟縮宮素酶（酪半胱鏈）迅速降解：胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生妊娠：縮宮素酶活性增加縮宮素清除率上升血漿中縮宮素半衰期：5-17min各種刺激調(diào)節(jié)釋放：乳房、下生殖道感覺、宮頸擴(kuò)張、雌激素（孕酮無）,縮宮素的代謝,.,81,直接收縮間接刺激蛻膜花生四烯酸、PGF2產(chǎn)生和釋放子宮收縮.PGF2又增加縮宮素敏感性子宮收縮,縮宮素對子宮的收縮作用,.,82,直接血管和平滑肌松弛表現(xiàn)：大劑量縮宮素iv低血壓、冠脈灌注下降、心搏停止(尤其在麻醉狀態(tài)下).抗利尿作用：1%.過量VD可致水中毒,縮宮素對子宮外器官作用,.,83,外周血水平比非孕期輕度增加、程度不一（“脈沖”式釋放）孕晚期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程達(dá)高峰第一產(chǎn)程：外周血濃度VD.4-6mU/min自發(fā)宮縮中有胎兒組織產(chǎn)生（臍A.V測定）,孕婦體內(nèi)縮宮素的情況,.,84,分娩發(fā)動和進(jìn)展過程中縮宮素的生理過程是復(fù)雜而且不全理解。但不管怎么樣，縮宮素在分娩中起關(guān)鍵作用，這是清楚的?？s宮素刺激富含受體的平滑肌收縮縮宮素刺激蛻膜前列腺素釋放，進(jìn)一步增加收縮縮宮素對平滑肌敏感性部分與雌、孕激素水平有關(guān)縮宮素對平滑肌縮宮素受體水平有調(diào)節(jié)功能,縮宮素與分娩,.,85,持續(xù)VD.縮宮素藥代動力學(xué),3,.,86,縮宮素半衰期短肌注、鼻腔內(nèi)、口腔給藥是可以的存活胎兒的引產(chǎn)持續(xù)VD縮宮素是唯一可行的方法,.,87,起始：4-6mU/min(2.5U/500mL、5mU/mL)Amicoetal:達(dá)恒定濃度為VD.40minCralletal:觀察VD.縮宮素120min子宮活性快速增加最初10min子宮活性達(dá)平臺期VD.40minSeitchiketal:VD.縮宮素6mU/min95%出現(xiàn)宮口擴(kuò)張Blakemoreetal:最大劑量8.64.7mU/min,.,88,持續(xù)VD.縮宮素引產(chǎn)適應(yīng)癥,4,.,89,妊高征胎膜早破絨（毛）羊膜炎預(yù)見胎兒有危險:IUGR、過期、溶血胎盤功能不良母體因素:糖尿病、腎臟病、心臟病慢性肺疾病,.,90,持續(xù)VD.縮宮素引產(chǎn)禁忌癥,5,.,91,宮頸成熟度：Bishop4分,引產(chǎn)失敗高胎兒肺成熟度估計胎兒對宮縮承受能力孕齡母體情況PROM后VD.縮宮素時間:多主張24h后,考慮因素,方案2：起始：2mU/min遞增：每15min增加2mU/min最大：40mU/min方案2優(yōu)于方案1,.,93,方案3：起始：6mU/min遞增：每20min或40min增加6mU/min最大：40mU/min過度收縮發(fā)生增加,.,94,方案4：起始：0.5mU/min遞增：每60min增加1,2,4,8,16mU/min最大：40mU/min,.,95,方案5：經(jīng)驗(yàn)方案起始：1-2mU/min遞增：每30min增加（1,2,4,8,16mU/min）最大：40mU/min,.,96,方案6：推薦方案起始：4-5mU/min（5U/500ml,10mU/1ml,8D/min）遞增：每30min增加4-5mU/min最大：40-50mU/min持時：8-12h,.,97,最大劑量：文獻(xiàn)報道不一16mU/min-422.4mU/min大部分認(rèn)為30-40mU/min安全影響效果因素：宮口擴(kuò)張：2cm較大劑量產(chǎn)次：初產(chǎn)較大劑量孕齡：36W較大劑量體重：肥胖較大劑量,.,98,胎頭吸引可造成胎兒頭皮水腫，但多在產(chǎn)后24小時內(nèi)消失。但負(fù)壓過大，或吸引時間過長、吸筒吸附位置不當(dāng)，可產(chǎn)生頭皮水泡、脫皮或頭皮血腫，須較長時間才能消退、愈合。嚴(yán)重時，胎吸可造成胎兒顱內(nèi)出血，應(yīng)加以預(yù)防。,.,99,最大劑量：文獻(xiàn)報道不一16mU/min-422.4mU/min大部分認(rèn)為30-40mU/min安全影響效果因素：宮口擴(kuò)張：2cm較大劑量產(chǎn)次：初產(chǎn)較大劑量孕齡：36W較大劑量體重：肥胖較大劑量,注意,.,100,最大劑量：文獻(xiàn)報道不一16mU/min-422.4mU/min大部分認(rèn)為30-40mU/min安全影響效果因素：宮口擴(kuò)張：2cm較大劑量產(chǎn)次：初產(chǎn)較大劑量孕齡：36W較大劑量體重：肥胖較大劑量,.,101,.,102,子宮體部或切口不明者：一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)子宮下段：可試產(chǎn)、VD縮宮素引產(chǎn)Flaminetal:230例前次剖宮產(chǎn)41%VD縮宮素引產(chǎn)79%陰道分娩Horensteinetal:257例VD縮宮素引產(chǎn)69%陰道分娩,.,103,先人工破膜觀察2h決定是否VD縮宮素66%破膜后宮縮加強(qiáng)、進(jìn)展了解羊水量、質(zhì)、性縮宮素敏感性上升、縮宮素用量下降3-4min一次宮縮為宜監(jiān)護(hù)：胎監(jiān)、B超（胎位、羊水）,.,104,先人工破膜觀察2h決定是否VD縮宮素66%破膜后宮縮加強(qiáng)、進(jìn)展了解羊水量、質(zhì)、性縮宮素敏感性上升、縮宮素用量下降3-4min一次宮縮為宜監(jiān)護(hù)：胎監(jiān)、B超（胎位、羊水）,.,105,判斷：胎監(jiān)、B超（胎位、羊水）、體重內(nèi)診2-3min一次宮縮為宜宮口近全或二產(chǎn)程1-2min為宜方案6,.,106,病史、全身查體、胎監(jiān)、B超宮頸成熟度判定,.,107,宮頸成熟過早早產(chǎn)宮頸成熟過晚過期妊娠產(chǎn)程過長引產(chǎn)困難或失敗母兒均有害,.,108,.,109,Bishop宮頸評分,.,110,宮頸消失：未消失2-3cm消失30%1.5cm消失40-50%1cm消失60-70%0.5cm消失80%0.5cm宮頸質(zhì)地：硬鼻尖（軟骨樣）中口唇軟粘糕宮口朝后：Sacvalos，難產(chǎn)可能，約20%臨產(chǎn)后難產(chǎn),宮頸條件判斷,.,111,Bishop評分：9分加任何刺激，4h內(nèi)分娩8分引產(chǎn)無失敗率一旦宮縮，宮口即開而分娩7分1-2天