電子病歷模板

姓名 籍貫 河南 省 縣（市） 性別 性 住址 年齡 歲 工作單位 婚姻 婚 入院日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 時 民族 族 病史采集日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 時職業(yè) 病史陳述者 本人 可靠程度：可靠過敏史 記錄日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 時 主 訴： 不超過20個字現(xiàn)病史： .既往史：既往體健，否認“冠心病、糖尿病”病史。否認“病毒性肝炎、肺結核”等傳染性病史。否認有藥物及食物過敏史。否認手術、外傷史。否認輸血史。預防接種史不詳。個人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認到過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認婚外性行為。否認患過下疳、淋病、梅毒等。月經(jīng)史：14歲 57 2830，50歲，既往月經(jīng)周期規(guī)則，量正常。白帶正常。無痛經(jīng)史。婚育史：30歲結婚，育1子，配偶及子女身體健康。否認近期有性生活。家族史：父母已故（死因具體不詳）。家族成員中無高血壓病、糖尿病等病史。否認家族成員中有結核、肝炎、性病等傳染病。否認有家族性遺傳性疾病。 體 格 檢 查體溫36.5脈搏100次/分呼吸18次/分血壓190/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，慢性病容，查體合作。全身皮膚顏色正常，無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結未及腫大。頭顱外觀無畸形，無腫塊，無壓痛，無瘢痕。雙側眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動正常。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動，鼻道無分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？谇晃绰劶爱惓馕?，無張口呼吸?？诖綗o畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。齒齦色紅，牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤，舌苔正常，舌面無潰瘍，舌運動正常，舌無震顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、破潰、出血點、色素沉著。咽后壁色紅潤，無分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側扁桃體無腫大、充血、分泌物、假膜。頸部外觀對稱，無強直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺無腫大、壓痛、結節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對稱，無畸形，無皮下氣腫及胸壁靜脈，無壓痛。雙側乳房對稱，無腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運動左右對稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，強度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音傳導正常。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動于左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍3cm2，強度正常。心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感。心界叩診向左下擴大。HR100次/分，律齊，心音強度正常，A2P2，無心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動強度正常，雙側橈動脈觸及對稱，脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈，股動脈等無異常搏動，足背動脈搏動正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，無皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱活動正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙側膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征陰性。實驗室及器械檢查：無。初步診斷：1.高血壓病3級極高危 高血壓性心臟病 心功能分級記錄者：病 程 記 錄2011-00-00 00：00患者，女性，歲，以“反復頭暈10年，再發(fā)5小時”為主訴入院。入院前10年，無明顯誘因，反復感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時，自行緩解，無頭痛、視物旋轉、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、面色潮紅，無呼吸困難，無胸痛，無暈厥、水腫，無四肢無力，曾多次就診當?shù)蒯t(yī)院，測血壓均高于140/90mmHg，血壓最高達180/105mmHg，診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mg qd”等治療。入院前5小時，感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)性，休息不能緩解，無視物模糊、視物旋轉，無惡心、嘔吐，無四肢無力、二便失禁，無意識障礙，無心悸、面色潮紅，就診我院，門診查血壓達190/100mmHg，擬“高血壓病”收住入院。體格檢查：體溫36.5脈搏100次/分呼吸18次/分血壓190/90mmHg發(fā)育正常，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚顏色正常，無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。鎖骨上、腋下、腹股溝等淋巴結未及腫大。頭顱大小正常，無腫塊，無壓痛，無瘢痕。雙側眼瞼無浮腫、下垂。眼球無突出、震顫，眼球活動正常。結膜無充血、水腫、蒼白、出血，鞏膜無黃染，角膜反射正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動?？谇晃绰劶爱惓馕?，無張口呼吸?？诖綗o紫紺。齒齦色紅，牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。伸舌無偏斜。咽反射正常，懸雍垂居中。雙側扁桃體無腫大、充血。頸部外觀對稱，無強直。頸靜脈無充盈。肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，無壓痛。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運動左右對稱。腹式呼吸。肋間隙正常。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，強度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音傳導正常。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍2.0cm2，強度正常。心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感。心界叩診向左下擴大。HR100次/分，律齊，心音強度正常，A2P2，無心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動強度正常，脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈，股動脈等無異常搏動，足背動脈搏動正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，無皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱活動正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙側膝腱反射存在，病理征未引出。實驗室及器械檢查：無。初步診斷：1.高血壓病2級極高危 高血壓性心臟病 心功能分級。診斷依據(jù)：1.女性，歲；2.“反復頭暈10年，再發(fā)5小時”病史。多次測血壓高于正常值，血壓最高達180/105mmHg，查體：心界向左下擴大。鑒別診斷：1.嗜絡細胞瘤 可表現(xiàn)為頭暈，血壓增高，但特點為血壓呈陣發(fā)性升高，伴心悸，面色潮紅，血中兒茶酚胺增多，根據(jù)既往病史可排除，必要時可查腎上腺彩超或CT。2.原發(fā)性醛固酮增多癥：可表現(xiàn)為頭暈，血壓增高，但特點為尿量增多，肌無力，血鉀降低，根據(jù)既往病史可排除，必要時可查17-羥、17-酮以資鑒別。診療計劃：1.完善彩超、CT、17-羥、17-酮、血兒茶酚胺、心電圖、生化等各項檢查以排除繼發(fā)性高血壓及危險分層的評估；2.予以（具體藥品名稱）等治療；3.飲食及運動方面應注意事項。2011.00.00 00:00今隨主治查房，患者訴頭暈較前好轉，無頭痛、四肢無力，無胸悶、氣促，無胸痛、惡心，無咳嗽、咳痰。查體：BP150/90mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，HR80次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫，四肢肌力肌張力正常。雙側足背動脈搏動對稱，無減弱。主治分析：患者為老年女性，病史年，多次血壓高于140/90mmHg，最高達180/105mmHg，既往無腎炎等引起繼發(fā)性血壓升高的疾病，初步診斷“高血壓病3級”，還應排除：1.腎性高血壓，有待腎臟彩超、腎功能等檢查回報以明確；2.腎動脈狹窄，有待腎動脈彩超以協(xié)助診斷。今繼續(xù)降血壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等處理。2011.00.00 00:00今隨主任查房，患者訴頭暈明顯改善，無