《血吸蟲感染李》PPT課件

,第六章蠕蟲感染,學(xué)習(xí)目標(biāo),1根據(jù)寄生蟲的生活史說出寄生蟲病的致病機制2敘述寄生蟲病的流行過程和臨床特征3概述寄生蟲病的診斷要點及治療原則4簡述寄生蟲病的預(yù)防要點5能結(jié)合各病相關(guān)知識做好宣傳和健康教育工作,第一節(jié)日本血吸蟲病,血吸蟲?。╯chistosomiasis）是指由于血吸蟲成蟲寄生于人體的門靜脈系統(tǒng)所引起的地方性寄生蟲病。我國只有日本血吸蟲病。人體因接觸含尾蚴的疫水而感染。男女老幼均可感染，但以青、壯年，農(nóng)、漁民占多數(shù)，夏秋二季最易感染。,【鏈接血吸蟲病的發(fā)現(xiàn)根據(jù)1972年在湖南長沙馬王堆一號墓出土的西漢女尸及1975年在湖北江陵出土的西漢男尸內(nèi)皆發(fā)現(xiàn)有大量典型血吸蟲卵的事實，證明在2100多年前我國已有血吸蟲病的流行。隋巢元方所著諸病源候論記載蠱毒和“蠱脹”，從流行地區(qū)、季節(jié)、感染方式和臨床表現(xiàn)等方面描述似血吸蟲病。1904年日本學(xué)者桂田氏首先在貓體內(nèi)發(fā)現(xiàn)血吸蟲成蟲，1909年藤浪與中村證明血吸蟲由皮膚侵入體內(nèi)，19121914年宮川、宮入、鈴木等查明血吸蟲生活史。我國于1905年在湖南常德經(jīng)蟲卵檢查確診第一例病人?！?圖6-1日本血吸蟲生活史示意圖,日本血吸蟲雌雄異體，寄生于終宿主人畜的腸系膜下靜脈，蟲體可逆血流移行于腸粘膜下層的靜脈末梢。合抱的雌雄蟲交配產(chǎn)卵于小靜脈的小分支，每條蟲一天可產(chǎn)卵20003000個，蟲卵在血管內(nèi)成熟，內(nèi)含毛蚴，毛蚴分泌溶細胞物質(zhì)，透過卵殼入腸粘膜，破壞血管壁并使周圍腸粘膜組織破潰與壞死。由于腸蠕動，腹腔內(nèi)壓力與血管內(nèi)壓力的增高，使蟲卵與壞死組織落入腸腔，隨糞便排出體外。蟲卵入水后在2030經(jīng)1224小時即孵化出毛蚴，在水中游動的毛蚴12天內(nèi)，遇到釘螺（中間宿主）即主動侵入，經(jīng)母胞蚴和子胞蚴二代發(fā)育繁殖，57周后形成大量尾蚴，逐漸逸出螺體外，尾蚴入水或逸出于河邊或岸上青草露水中。,終宿主接觸疫水時，尾蚴吸附于宿主的皮膚，利用分泌的溶蛋白酶溶解皮膚組織，脫去尾部進入表皮變?yōu)橥x。童蟲侵入真皮層的淋巴管或微小血管至靜脈系統(tǒng)，隨血流至右心、肺、左心進入體循環(huán)，約經(jīng)4天后到達腸系膜靜脈，并隨血流移至肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)，初步發(fā)育后再回到腸系膜靜脈中定居，在此，雌雄合抱，性器官成熟，產(chǎn)卵。從尾蚴經(jīng)皮膚感染至交配產(chǎn)卵最短需2335天，一般為30天左右。成蟲在宿主體內(nèi)生存25年即死亡，有的成蟲在病人體內(nèi)可存活30年以上。,二、流行病學(xué),本病流行于中國、日本、菲律賓等地。我國則見于長江流域和長江以南的十二個省、市、自治區(qū)的400多個縣市。臺灣的日本血吸蟲未見有人體感染。1傳染源患者的糞便中含有活卵，為本病主要傳染源。船戶糞便直接下河以及居民在河邊洗刷馬桶是水源被污染的主要原因。隨地大便，河邊糞坑及用未處理的新鮮糞便施肥，被雨水沖入河流，造成水源污染。病畜（牛、羊、犬）及鼠等含有蟲卵，隨糞便排出，污染水源。釘螺：為血吸蟲的唯一中間宿主，是本病傳染過程的主要環(huán)節(jié)。,【鏈接釘螺是水陸兩棲動物，有雌、雄之分，常在氣溫1520時活動，主要靠吃藻類而生存。釘螺外殼呈圓錐形，就像一個小的螺絲釘，因此得名。釘螺由螺殼和軟體兩部分組成。軟體部分的前部為頭、頸、足和外套膜，后部是內(nèi)臟。螺殼有68個螺旋。表面有縱肋者稱肋殼釘螺，殼長約10毫米，寬約4毫米；殼面光滑者為光殼釘螺，比肋殼釘螺稍小，長、寬分別為6毫米和3毫米，在山丘地區(qū)多見。釘螺殼口呈卵圓形，周圍完整，略向外翻，有角質(zhì)厴片。釘螺喜棲在近水岸邊，在湖沼地區(qū)及蘆灘洼地上最多。在平原地區(qū)孳生于土質(zhì)肥沃，雜草叢生，水流緩慢的潮濕蔭蔽地區(qū)，溝渠最多，岸邊次之，稻田中最少?！?釘螺,2傳播途徑主要通過皮膚，粘膜與疫水接觸受染。多通過游泳洗澡、洗衣、洗菜、淘米、捕魚捉蟹，赤足經(jīng)過釘螺受染區(qū)等方式感染。有時因飲用疫水或漱口時被尾蚴侵入口腔粘膜受染。3易感性人與脊椎動物對血吸蟲普遍易感，流行區(qū)以學(xué)齡兒童及男性青壯年感染率最高，以后逐漸下降，感染后有一定免疫力。,三、發(fā)病機制與病理變化,（一）發(fā)病機制血吸蟲尾蚴，童蟲、成蟲和蟲卵均可使宿主產(chǎn)生復(fù)雜的免疫病理反應(yīng)，其中以蟲卵肉芽腫反應(yīng)為日本血吸蟲病的基本病變。尾蚴穿透皮膚時引起皮炎，皮炎僅發(fā)生于曾感染過尾蚴的人群，是一種速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。童蟲在體內(nèi)移行時，對所經(jīng)過的器官，主要在肺引起血管炎，毛細血管栓塞、破裂，出現(xiàn)局部細胞浸潤和點狀出血。成蟲的代謝產(chǎn)物可形成免疫復(fù)合物，引起全身反應(yīng)與局部血管損害及組織病變；其寄居于門靜脈系統(tǒng)，可引起輕度靜脈內(nèi)膜炎與靜脈周圍炎；死蟲可隨血流入肝，在栓塞處引起周圍組織炎。沉積于肝和結(jié)腸的蟲卵可引起蟲卵肉芽腫，導(dǎo)致組織纖維化。,蟲卵肉芽腫的形成大致可分4個階段：蟲卵在沉著部位發(fā)育成熟，卵內(nèi)毛蚴分泌可溶性抗原（SEA），并緩慢釋出，致敏T細胞；SEA再刺激致敏的T細胞，特別是輔助性T細胞，產(chǎn)生各種淋巴因子；這些淋巴因子吸引巨噬細胞及嗜酸性粒細胞等聚集到蟲卵周圍形成肉芽腫；卵內(nèi)毛蚴衰老或死亡，SEA的釋出量減少、消失后，肉芽腫退化和局部纖維化形成。人對血吸蟲無先天免疫力，但經(jīng)過初次感染可產(chǎn)生部分免疫力，在一定程度上能破壞重復(fù)感染的蟲體，但不能殺傷成蟲或阻止其產(chǎn)卵。這種現(xiàn)象稱為伴隨免疫。（二）病理變化血吸蟲病的基本病變是由蟲卵沉著組織中所引起的蟲卵結(jié)節(jié)。病變部位主要在結(jié)腸及肝臟，較多見的異位損害則在肺及腦。,1結(jié)腸病變主要在直腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。早期變化為粘膜水腫，片狀充血，粘膜有淺潰瘍及黃色或棕色顆粒。晚期變化主要為腸壁因纖維組織增生而增厚，粘膜高低不平，有萎縮、息肉形成、潰瘍、充血、瘢痕形成等復(fù)雜外觀。2肝臟病變以肝左葉病變?yōu)橹鳎缙诟闻K表面可見蟲卵結(jié)節(jié)引起的粟?；蚓G豆樣顆粒。晚期可見門靜脈周圍有大量纖維組織增生，形成肝硬變，由于肝內(nèi)門靜脈阻塞，形成門靜脈高壓，引起腹水、脾腫大及食管靜脈曲張。異位損害是由于急性感染時大量蟲卵由靜脈系統(tǒng)進入動脈，以肺和腦的異位損害為多見。肺部可有大量蟲卵沉積和發(fā)生出血性肺炎。腦部病變多見于頂葉皮層部位，腦組織有肉芽腫和水腫。參見病理學(xué)。,四、臨床表現(xiàn),日本血吸蟲病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，根據(jù)感染程度、病期早晚、蟲卵沉積部位以及人體免疫反應(yīng)不同，可分為急性、慢性、與晚期血吸蟲病和異位損害。（一）侵襲期自尾蚴侵入體內(nèi)至其成熟產(chǎn)卵的一段時期，平均1個月左右。癥狀主要由幼蟲機械性損害及其代謝產(chǎn)物所引起。在接觸疫水后數(shù)小時至23天內(nèi)，尾蚴侵入處有皮炎出現(xiàn)，局部有紅色小丘疹，奇癢，數(shù)日內(nèi)即自行消退。當(dāng)尾蚴行經(jīng)肺部時，亦可造成局部小血管出血和炎癥，患者可有咳嗽、胸痛、偶見痰中帶血絲等。,（二）急性血吸蟲病多于初次大量感染和反復(fù)嚴(yán)重感染，感染發(fā)生于夏秋季，約半數(shù)病人在接觸疫水后數(shù)小時至23日內(nèi)，在尾蚴入侵的部位，出現(xiàn)蚤咬樣紅色皮損，稱尾蚴性皮炎，23日自行消退。1發(fā)熱為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。熱型不規(guī)則，可呈間歇熱或弛張熱，熱度多在3940，同時伴有畏寒和盜汗。發(fā)熱可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，輕癥患者的發(fā)熱較低，一般不超過38，僅持續(xù)數(shù)日后自動退熱。2過敏反應(yīng)1/3病人四肢和軀干可有蕁麻疹，時隱時現(xiàn)，少數(shù)病人有血管神經(jīng)性水腫，全身淋巴結(jié)輕度腫大等。伴嗜酸性粒細胞增多。原因是未抵達門脈的幼蟲被殺死后成為異體蛋白，引起異體蛋白反應(yīng)。,3消化道癥狀半數(shù)以上的病人出現(xiàn)腹痛和腹瀉，而排膿血便者僅10%，腹瀉次數(shù)不多，有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。體檢可有壓痛與柔韌感，或有腹水形成。肝大可達肋下23cm，質(zhì)軟伴壓痛，以肝左葉為主。4肺部癥狀咳嗽相當(dāng)多見，可有胸痛、血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見肺紋理增加、片狀陰影、粟粒樣改變等。,（三）慢性血吸蟲病,多因急性期未發(fā)現(xiàn)、未治療或治療不徹底，或多次少量重復(fù)感染等原因，逐漸發(fā)展成慢性。本期一般可持續(xù)1020年，因其病程漫長，癥狀輕重可有很大差異。流行區(qū)所見患者，大多數(shù)屬于此類。1無癥狀者絕大多數(shù)輕度感染者可始終無任何癥狀，過去亦無急性發(fā)作史，僅于體檢普查，或其它疾病就醫(yī)時偶然發(fā)現(xiàn)蟲卵而確診。2有癥狀者全身癥狀常不明顯，以腹痛腹瀉為常見，每日23次，稀便，偶帶血，重型病人有持續(xù)性膿血便，可伴有里急后重，體檢常有肝脾腫大，病程早期以肝大為主，尤以肝左葉為著，隨著病程進展，脾臟逐漸腫大，故有肝脾型血吸蟲病之稱。,（四）晚期血吸蟲病晚期血吸蟲病主要是指血吸蟲病性肝纖維化，根據(jù)臨床表現(xiàn)分巨脾型、腹水型和侏儒型三型。本病近年已少見。病人極度消瘦，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫，此時肝硬化多發(fā)展至后期，因門靜脈栓塞形成，側(cè)枝循環(huán)障礙，出現(xiàn)腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴(yán)重癥狀?；颊呖呻S時因門靜脈高壓而引起食管靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發(fā)肝功能衰竭。此外，性功能往往減退，乃因嚴(yán)重肝損害引起全身營養(yǎng)不良和對激素滅活作用減弱，垂體機能受到抑制，性腺及其它內(nèi)分泌腺亦產(chǎn)生了不同程度的萎縮所致?；颊呙嫒萆n老而消瘦，常有面部褐色色素沉著、貧血、營養(yǎng)不良性水腫等。晚期肝臟縮小，表面不平，質(zhì)地堅硬，脾臟漸呈充血性腫大。兒童因反復(fù)感染影響生長發(fā)育而表現(xiàn)為侏儒型。,（五）異位損害及并發(fā)癥,異位損害系指在偶然的情況下成蟲或蟲卵可超出其正常寄生的門靜脈系統(tǒng)，而在異常部位造成病變，臨床上以肺及腦部病變較為常見，其它部位的異位損害則為罕見。腦損害時可有腦炎表現(xiàn)或以局限性癲癇反復(fù)發(fā)作為主，肺部損害輕者可無呼吸道癥狀，重者類似粟粒性肺結(jié)核或支氣管炎，咳嗽最為常見，大都干咳少痰，胸部檢查偶可聞及干性或濕性啰音。此外，偶見蟲卵沉積胃幽門部或胃底部、皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睪丸、附睪等部位，引起局部病變。,五、診斷,（一）臨床診斷1流行病學(xué)資料患者的籍貫、職業(yè)及在流行區(qū)有疫水接觸史，對診斷有參考價值。2臨床表現(xiàn)急性血吸蟲病有尾蚴皮炎史、發(fā)熱、蕁麻疹、肝腫大與壓痛、腹瀉、血中嗜酸性粒細胞顯著增多，結(jié)合流行病學(xué)資料易于診斷。對長期不明原因的腹痛、腹瀉和便血，肝脾腫大，尤其肝左葉腫大，或者壯年有癲癇發(fā)作者，并有嗜酸性粒細胞增多，可考慮慢性血吸蟲病。對于巨脾、腹內(nèi)痞塊、腹水、上消化道出血、腸梗阻、侏儒患者，應(yīng)考慮晚期血吸蟲病。,3實驗室檢查,（1）血象：急性病人白細胞計數(shù)及嗜酸性粒細胞百分?jǐn)?shù)均明顯增加，白細胞總數(shù)多在（1030）109/L以上，嗜酸性粒細胞一般在0.200.40以上，甚至可高達0.700.90。重癥患者代以中性粒細胞增多。慢性患者嗜酸性粒細胞仍輕度增多，晚期患者因脾功能亢進，白細胞與血小板減少，并有不同程度貧血。（2）肝功能檢查：急性病人血清免疫球蛋白顯著增加，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度增高。晚期患者由于肝硬化，血清白蛋白明顯降低，并有白蛋白與球蛋白倒置現(xiàn)象。慢性病人尤其是無癥狀者，肝功能大多正常。,（3）糞便檢查：糞沉淀檢查找到血吸蟲卵，即可確診。大便沉淀孵化試驗（沉孵法）是目前最主要的診斷方法，蟲卵沉淀陽性率約50%，孵化陽性率約80%，晚期病人由于腸黏膜增厚，蟲卵進入腸腔數(shù)量減少，檢查陽性率極低。輕型患者從糞便中排出蟲卵很少，多呈間歇性出現(xiàn)，陽性率也不高。（4）免疫學(xué)檢查：有輔助診斷價值。以皮內(nèi)試驗，尾蚴膜試驗，環(huán)卵沉淀試驗特異性較高而應(yīng)用較多。此類方法可用于流行病學(xué)調(diào)查。,5腸鏡檢查及腸粘膜活組織檢查疑似血吸蟲病而反復(fù)大便檢查蟲卵陰性者適用腸鏡檢查。可見腸粘膜有黃斑、息肉、瘢痕、肥厚、充血、水腫、潰湯等改變。自蟲卵堆積處（黃斑及粘膜增厚處）取米粒大小的粘膜組織壓片，在顯微鏡下檢查，可查到成堆的蟲卵，陽性率在90%以上；在直腸粘膜活檢中所見蟲卵多成黑色死卵與空卵殼，活卵較少。為此，僅憑活檢出卵對近期變性蟲卵不易區(qū)別，又因死卵于治療后可長期留在腸壁中，久不消失，故認為對療效考核只能作參考?；顧z時應(yīng)充分止血，輕取組織、切忌撕拉，以防止出血與穿孔。,二、鑒別診斷,1急性血吸蟲病須與敗血癥、瘧疾、傷寒與副傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、病毒感染及其它腸道疾病鑒別。主要根據(jù)籍貫、職業(yè)、流行季節(jié)、疫水接觸史、高熱、肝臟腫大伴壓痛、嗜酸性粒細胞增多，大便孵化陽性為鑒別要點。2慢性血吸蟲病須與慢性菌痢、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、直腸癌等病鑒別。糞便孵化血吸蟲毛蚴陽性、嗜酸性粒細胞增高、腸鏡檢查及組織檢查、糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)、X線鋇劑灌腸、診斷性治療等均有助于鑒別診斷。3晚期血吸蟲病須與門脈性肝硬化及其它原因所致的肝硬化鑒別。血吸蟲病肝硬化的門脈高壓所引起的肝脾腫大、脾水、腹壁靜脈怒張改變較為突出，肝細胞功能改變較輕，肝表面高低不平。門脈性肝硬化表現(xiàn)為乏力、厭食、黃疸、蜘蛛痣、肝腫大顯著甚至縮小，不易摸到表面結(jié)節(jié)，且有活動性肝功能改變，如轉(zhuǎn)氨酶增高等。,4異位血吸蟲病肺血吸蟲病須與支氣管炎、粟粒性肺結(jié)核、肺吸蟲病鑒別。急性腦血吸蟲病應(yīng)與流行性乙型腦炎鑒別。慢性腦血吸蟲病應(yīng)與腦瘤及癲癇鑒別?！炬溄樱翰±衬校?6歲，來自血吸蟲病流行區(qū)，主訴：發(fā)熱持續(xù)17天，腹瀉，聽力減退，1年前曾服用吡喹酮治療血吸蟲病，治療后未再接觸疫水。查體：較重病容，頸軟，心臟不擴大，心前區(qū)可聞及輕度收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝脾均可觸及1.0cm?；灒貉螅篧BC4.5109/L，N0.68、L0.32，糞檢：查出一個變形血吸蟲卵。大便培養(yǎng)：生長傷寒沙門菌。本病例可能同時存在幾種??？】,七、治療,1支持與對癥療法急性期持續(xù)高熱病人，可先用腎上腺皮質(zhì)激素或解熱劑緩解中毒癥狀和降溫處理。對慢性和晚期患者，應(yīng)加強營養(yǎng)給予高蛋白飲食和多種維生素，并注意對貧血的治療，肝硬化有門脈高壓時，應(yīng)加強對癥治療，必要時外科手術(shù)治療?；加衅渌c道寄生蟲病者應(yīng)驅(qū)蟲治療。參見內(nèi)科學(xué)。2病原療法首選吡喹酮，對幼蟲、童蟲及成蟲均有殺滅作用?？诜笕菀讖哪c道吸收。體內(nèi)分布以肝臟濃度最高，代謝產(chǎn)物于24小時內(nèi)從尿中排出。對急性血吸蟲病臨床治療總藥量為120mg/kg，兒童為140mg/kg，分46日服，每日23次，治愈率100%。對慢性病人，一療程總劑量成人60mg/kg，兒童70mg/kg，分12日服，每日3次。晚期病人由于腸道吸收的藥物可由門靜脈側(cè)支循環(huán)直接入體循環(huán)，藥物在肝臟首次通過效應(yīng)差，血藥濃度較高，半衰期明顯延長，故應(yīng)適當(dāng)減少總劑量或延長療程。本藥具有高效，低毒、療程短的優(yōu)點，是目前較理想的抗血吸蟲藥物。其副作用少而輕，可有頭昏、乏力、出汗、輕度腹痛等。參見藥理學(xué)。,八、預(yù)防,（一）控制傳染源病人病畜為主要傳染源，治療時應(yīng)人畜同步化療，定期普查普治及重點人群預(yù)防服藥，往往能起到較好的效果。（二）切斷傳播途徑1查螺、滅螺滅螺是切斷傳播途徑的關(guān)鍵。滅螺應(yīng)結(jié)合農(nóng)田基