UA-NSTEMI診治指南.ppt

UA/NSTEMI診治指南（2007）,李長江,青島市中心醫(yī)院ICU,2,推薦類別（class）,青島市中心醫(yī)院ICU,3,證據(jù)水平（Level）,青島市中心醫(yī)院ICU,4,概述,急性冠脈綜合癥（ACS）是一組包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的臨床癥候群，其共同的病理特征是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，分為ST段抬高和非ST段抬高兩類，前者即ST段抬高型心肌梗死（STEMI），后者包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,青島市中心醫(yī)院ICU,5,不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,青島市中心醫(yī)院ICU,6,加拿大心血管病學(xué)會（CCS）心絞痛分級,青島市中心醫(yī)院ICU,7,概述,NSTEMI癥狀與UA類似，疼痛程度加重，持續(xù)時間長UA和NSTEMI無特殊體征變異性心絞痛是UA的一種特殊情況，發(fā)作時出現(xiàn)短暫的ST段抬高，不會演變?yōu)樾募」Ｋ?，其原因主要為冠狀動脈痙攣,青島市中心醫(yī)院ICU,8,心電圖表現(xiàn),靜息心電圖可有相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mv，T波倒置發(fā)作時心電圖出現(xiàn)動態(tài)變化NSTEMI心電圖變化較UA更明顯，并呈動態(tài)演變心電圖正常不能完全排除ACS，但是，胸痛發(fā)作時心電圖完全正常，應(yīng)考慮非心源性胸痛,青島市中心醫(yī)院ICU,9,心肌損傷標(biāo)記物,NSTEMI時心肌損傷標(biāo)記物增高,青島市中心醫(yī)院ICU,10,UA/NSTEMI危險分層,青島市中心醫(yī)院ICU,11,UA/NSTEMI危險分層,青島市中心醫(yī)院ICU,12,UA/NSTEMI危險分層,青島市中心醫(yī)院ICU,13,UA/NSTEMI診斷建議：類,靜息性胸痛20min，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，立即急診科就診（LevelC）胸痛患者早期進(jìn)行危險分層，重點在心絞痛癥狀、體征、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物（LevelB）進(jìn)行性胸痛患者即刻行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并動態(tài)觀察（LevelC）所有患者均應(yīng)測量心肌損傷標(biāo)記物，胸痛發(fā)作6小時內(nèi)陰性者，8-12小時重復(fù)測量（LevelC）,青島市中心醫(yī)院ICU,14,UA/NSTEMI診斷建議,青島市中心醫(yī)院ICU,15,UA/NSTEMI抗缺血治療建議：類,靜息性胸痛發(fā)作的患者，持續(xù)心電監(jiān)測（LevelC）舌下含服或靜滴硝酸甘油迅速緩解癥狀（LevelC）吸氧，SaO290%（LevelC）硝酸甘油不能緩解癥狀，或急性肺水腫，靜注嗎啡進(jìn)行性胸痛且無禁忌，口服或靜注-B（LevelB）頻繁心肌缺血，且-B禁忌，無心功能障礙及其他禁忌時，開始非二氫吡啶類CCB治療（LevelB）ACEI用于ACS合并高血壓、心力衰竭、糖尿病患者（LevelB）,青島市中心醫(yī)院ICU,16,無禁忌，硝酸酯類和-B已應(yīng)用足量，仍頻繁發(fā)作缺血的患者，口服長效CCB（LevelC）所有ACS患者使用ACEI（LevelB）強化藥物治療仍頻繁發(fā)作缺血或持續(xù)缺血，或者冠脈造影前后血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，使用IABP治療（LevelC）,UA/NSTEMI抗缺血治療建議：a類,青島市中心醫(yī)院ICU,17,非二氫吡啶類緩釋CCB替代-B治療（LevelB）二氫吡啶類CCB短效制劑與-B合用（LevelB）,UA/NSTEMI抗缺血治療建議：b類,青島市中心醫(yī)院ICU,18,不推薦：使用西地那非24小時內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（LevelC）不推薦：沒有-B禁忌時使用短效CCB，變異性心絞痛除外（LevelA）,UA/NSTEMI抗缺血治療建議：類,青島市中心醫(yī)院ICU,19,抗血小板與抗凝治療建議：類,迅速開始抗血小板治療，阿司匹林首選（LevelA）阿司匹林過敏或不能耐受，使用氯吡格雷（LevelA）不行急診PCI患者，聯(lián)合應(yīng)用Asp和氯吡格雷912個月（LevelB）PCI者，藥物支架聯(lián)合應(yīng)用Asp和氯吡格雷12個月，裸支架聯(lián)合1月以上（LevelC）擇期CABG，病情允許應(yīng)停用氯吡格雷57天（LevelB）普通肝素或低分子肝素抗凝（LevelA）準(zhǔn)備行PCI患者，除普通肝素、阿司匹林外，還可應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑（LevelA）,青島市中心醫(yī)院ICU,20,抗血小板與抗凝治療建議：a類,持續(xù)缺血，肌鈣蛋白增高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者，除阿司匹林、肝素、氯吡格雷外，加GPb/a受體拮抗劑（LevelA）不準(zhǔn)備24小時內(nèi)行CABG患者，使用低分子肝素作為抗凝劑（LevelA）已經(jīng)使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素，準(zhǔn)備行PCI的患者，使用GPb/a受體拮抗劑；也可僅在術(shù)前使用GPb/a受體拮抗劑（LevelB）,青島市中心醫(yī)院ICU,21,抗血小板與抗凝治療建議：b類,對于沒有持續(xù)性缺血及高危表現(xiàn)的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或普通肝素外，加用GPb/a受體拮抗劑（LevelA）,青島市中心醫(yī)院ICU,22,抗血小板與抗凝治療建議：類,無急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，不推薦靜脈溶栓治療（LevelA）不準(zhǔn)備行PCI患者，不推薦使用阿昔單抗（LevelA）,青島市中心醫(yī)院ICU,23,他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用,ACS早期應(yīng)用他汀類藥物可以改善預(yù)后，與其抗炎、穩(wěn)定斑塊作用有關(guān),青島市中心醫(yī)院ICU,24,UA/NSTEMI早期保守治療與有創(chuàng)治療的建議：類,UA/NSTEMI有下列高危因素之一，行早期有創(chuàng)治療（LevelA):已采取強化抗缺血治療，仍有靜息或低活動量心絞痛發(fā)作肌鈣蛋白明顯升高新出現(xiàn)的ST段下移復(fù)發(fā)心絞痛發(fā)作時伴心力衰竭、S3奔馬律、肺水腫或肺部啰音增多、惡化的二尖瓣關(guān)閉不全血流動力學(xué)不穩(wěn)定,青島市中心醫(yī)院ICU,25,UA/NSTEMI早期保守治療與有創(chuàng)治療的建議：a類,治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)（胸痛發(fā)作），但無高危特征的患者，實施早期有創(chuàng)治療（LevelC）,青島市中心醫(yī)院ICU,26,UA/NSTEMI早期保守治療與有創(chuàng)治療的建議：類,對于多臟器病變、血管重建的益處可能大于風(fēng)險的患者，不推薦行冠狀動脈造影（LevelC）對不愿意行血管重建治療的患者，不推薦行冠狀動脈造影（LevelC）,青島市中心醫(yī)院ICU,27,UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建議：類,嚴(yán)重左主干病變，尤其是左主干分叉病變，首選CABG（LevelA）三支病變合并左心功能不全或糖尿病的患者，首選CABG（LevelA）單支或雙支冠狀動脈病變（不包括前降支近端），可首選PCI（LevelA）,青島市中心醫(yī)院ICU,28,UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建議：a類,LAD近端嚴(yán)重狹窄的單支病變患者，可行PCI或CABG（LevelB）對于外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（LVEF80歲），PCI策略是主要解決缺血相關(guān)病變,青島市中心醫(yī)院ICU,29,UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建議：類,臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有LAD近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗未顯示心肌缺血的患者，不推薦PCI或CABG（LevelC）非嚴(yán)重冠狀動脈狹窄（狹窄直徑50%）者，不推薦PCI或CABG（LevelC）,青島市中心醫(yī)院ICU,30,出院后建議：類,無禁忌癥，阿司匹林75-150mg/天（LevelA）阿司匹林過敏或不耐受，且無禁忌癥者，氯吡格雷75mg/天（LevelA）聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9-12個月（LevelB）無禁忌癥時，使用-B抗缺血治療（LevelA）-B抗缺血治療無效（LevelB），或-B有禁忌或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用（LevelC），使用CCB，避免使用短效二氫吡啶類CCB。變異性心絞痛除外口服他汀類降脂藥和控制飲食，使LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl),高危患者2.07mmol/L（80mg/dl)（levelA),青島市中心醫(yī)院ICU,31,出院后建議：類,LDL-C達(dá)標(biāo)后，HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)或合并其他血脂異常，可聯(lián)合使用貝特類或煙酸類（LevelB）慢性心力衰竭、LVEF40%、高血壓、糖尿病患者，口服ACEI治療（LevelA）控制高血壓140/90mmHg（LevelB）糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，HbA1C6.5%（LevelB）硝酸酯類控制心絞痛（LevelC）戒煙（LevelB）控制體重（LevelB）給予患者運動指導(dǎo)（LevelC）,青島市中心醫(yī)院ICU,32,出院后建議：a類,HDL-C5.2mmol/L(200mg/dl)的患者，使用貝特類或煙酸類藥物（LevelB）絕經(jīng)后女性，ACS發(fā)病前已使用激素替代治療者，繼續(xù)該治療（LevelC）所有患者使用ACEI治療（LevelB）,青島市中心醫(yī)院ICU,33,出院后建議：b類,低強度的華法林抗凝治療（LevelB）抗抑郁的藥物治療抑郁癥（LevelC）,青島市中心醫(yī)院ICU,34,出院后建議：類,不推薦絕經(jīng)后女性ACS后使用雌激素替代治療（LevelB）,青島市