神經(jīng)外科?？谱o理一病一品 -顱骨骨折

顱骨骨折護理流程顱骨骨折患者“一病一品”護理框架“熱心接”1. 入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、規(guī)章制度、告知提醒2. 入院評估：壓瘡、跌倒墜床，護理評估3. 意識評估4. 癥狀護理：頭痛、嘔吐、高熱、意識障礙患者入院時“耐心講”顱骨骨折疾病知識、飲食宣教、活動、用藥指導、潛在并發(fā)癥的預防“細心觀”“眼觀六路”觀察病情變化、皮膚、神志、言語、行為、心理以及生命體征變化“康復在于運動”預防并發(fā)癥指導患者住院中“誠心幫”生活護理、心理疏導、解答疑難、提供安靜安全整潔的住院環(huán)境“?？谱o理品牌”腦脊液耳鼻漏的護理康復鍛煉計劃“溫馨送”出院指導、送出院聯(lián)系卡，送患者出病房 “4s術后宣教”Smile，StandardSpecialty, Satisfaction“康復在于運動”預防并發(fā)癥指導患者出院時“愛心訪”電話訪視出院患者，針對問題給予指導和幫助發(fā)放出院聯(lián)系卡提供724小時咨詢 “耐心講”：“4s術后宣教”Smile，StandardSpecialty, Satisfaction“康復在于運動”預防并發(fā)癥指導患者出院后顱骨骨折護理方案顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結構的改變。按骨折部位分為：顱蓋骨折、顱底骨折，按骨折形態(tài)分為：線性骨折、凹陷性骨折，根據(jù)骨折是否與外界相通分為：開放性骨折、閉合性骨折。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦、腦膜、血管及神經(jīng)的損傷，可合并腦脊液漏、顱內血腫及顱內感染等。因此必須加強對顱骨骨折患者的病情觀察，并制定出一系列的護理措施。一、入院護理1、 熱心接（1）入院介紹：責任護士再入院當天熱心接待患者，告知患者及家屬如下內容： 工作人員：責任護士、護士長、主管醫(yī)師、病友 病區(qū)環(huán)境：病房、衛(wèi)生間、護士站、醫(yī)生辦公室、開水間以及消防通道 設施使用：床頭呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調等 規(guī)章制度：作息制度、探視制度、陪護制度、訂餐制度。外出請假制度 告知提醒：患者的權利和義務、妥善保管私人物品、不得在病房大聲喧嘩、吸煙 （2）入院評估：評估方法：責任護士采用自理能力評估表、跌倒/墜床評估表、壓瘡評估表、入院評估單對患者進行評估并記錄。護理措施：責任護士根據(jù)各項評分結果進行生活護理，告知跌倒/墜床、壓瘡的注意事項。 （3）專科評估及護理 正確判斷有無腦脊液漏顱蓋骨折（1）線性骨折：發(fā)生率高，局部壓痛，腫脹，病人常伴發(fā)局部骨膜下血腫?？梢穑河材ね庋[、顱內積氣。（2）凹陷性骨折：好發(fā)于額、頂部。多為全層凹陷，局部可捫及局限性下陷區(qū)，部分病人僅有內板凹陷。顱底骨折：因強烈間接暴力作用于顱底所致，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。 意識障礙評估方法：責任護士根據(jù)格拉斯哥評分量表(GCS)進行評估并記錄。根據(jù)評估結果及患者自身癥狀制定相應的護理方案，包括以下幾個方面：（1）嚴密觀察患者意識、生命體征、瞳孔、肢體活動，及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高及腦疝的早期跡象，注意有無顱內繼發(fā)性損傷，警惕顱內出血、繼發(fā)性腦水腫和癲癇的發(fā)生。（2）進一步判斷病人是否有腦脊液漏：若病人鼻內或耳內有滲出液流出，首先通知醫(yī)生，協(xié)助檢查、判斷是否有腦脊液漏。觀察有無顱內感染征象（頭痛、 發(fā)熱、頸項強直、腦脊液顏色變化）。 （3）保持呼吸道通暢：平臥位，頭偏向一側或側臥位，防止舌后墜，窒息及肺部感染。腦脊液鼻漏患者禁止從鼻腔吸痰。（4）開放靜脈通路：選用粗而直的血管，穿刺迅速，固定牢靠，做好搶救準備。（5）日常生活護理：保持床單元清潔平整，定時予翻身排背。不能經(jīng)口進食者予口腔護理每日2次。做好大小便的護理，保持會陰部清潔。意識障礙者加床欄，必要時適當約束。（6）頭痛、嘔吐等常見癥狀的護理：保持安靜，減少刺激，將床頭抬高15-30，囑患者嘔吐時頭偏向一側，防止誤吸。予鼻導管吸氧2-3L/min。遵醫(yī)囑準確。及時應用脫水劑，常用20%甘露醇，使用時同時觀察藥物有無外滲至皮下，以免發(fā)生組織壞死。二、住院中的護理1、耐心講責任護士結合“健康教育圖冊”里的圖片向患者介紹。對閉合性顱蓋骨折，若無明顯凹陷僅為線形骨折時，單靠臨床征象難以確診，常須行X線平片檢查始得明確。即使對開放性骨折，如欲了解骨折的具體情況，特別是骨折碎片進人顱內的位置和數(shù)目，仍有賴于X線攝片檢查。顱底骨折絕大多數(shù)都是由顱蓋部骨折線延伸至顱底而致，少數(shù)可因頭顱擠壓傷所造成。顱底骨折的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，X線平片不易顯示顱底骨折，對診斷無所益。CT掃描可利用窗寬和窗距的調節(jié)清楚顯示骨折的部位，不但對眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無腦損傷，故有重要價值。顱骨骨折本身并不危及生命，需要緊急處理的是致命的并發(fā)癥。顱中窩骨折有時可引起嚴重大量鼻衄，可因休克或窒息致死，需要緊急處理。顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。凹陷骨折或粉碎骨折的骨折片，既可損傷腦膜及腦又可損傷腦血管和顱神經(jīng)。骨折所造成的繼發(fā)性損傷比骨折本身嚴重得多。要警惕顱內血腫，48小時內應注意觀察病情。若病情加重，應及早行頭顱CT檢查，及時發(fā)現(xiàn)顱內血腫。若骨折片插入腦內或壓迫功能區(qū)，引起癲癇發(fā)作，需及早手術。顱蓋骨折的治療顱蓋骨折的治療原則是手術復位。手術指征：（1）骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；（2）大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內壓增高者；（3）因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或顱內壓增高者也應手術整復或摘除陷入之骨折。若缺損過大，則應留待日后擇期修補。術前必須作好充分的輸血設備，以防止骨折整復時大出血。術后應密切觀察以防出血。顱底骨折的治療顱底骨折多數(shù)無需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內感染。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停止。持續(xù)四周以上或伴顱內積氣經(jīng)久不消時，應及時手術，進行腦脊液瘺修補，封閉瘺口。對碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，應盡早手術去除骨片。護理措施 預防顱內感染，促進漏口早日閉合（1）體位：絕對臥床休息，半坐位，頭偏向患側；（2）保持局部清潔：每日2次用無菌生理鹽水棉球清潔外耳道、鼻腔或口腔。勸告病人勿挖鼻、摳耳，注意不可堵塞鼻腔。（3）避免顱內壓驟升：囑病人勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。（4）對于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進行護理操作。嚴禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳鼻滴藥，沖洗和堵塞，禁忌做腰穿。（5）注意有無顱內感染跡象：體溫持續(xù)在38攝氏度以上，應及時通知醫(yī)生處理。（6）遵醫(yī)囑應用抗菌藥及TAT或破傷風類毒素。 病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥（1）嚴密觀察患者意識、生命體征、瞳孔、肢體活動，及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高及腦疝的早期跡象。（2）顱腦外傷后易發(fā)生癲癇，病人以意識喪失，全身抽搐作為特征，常伴有尖叫，四肢抽搐，雙目凝視，口吐白沫，強直陣攣性發(fā)作在短期內頻繁發(fā)作。發(fā)作時護理應讓患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢，有嘔吐物及時清除，迅速解開衣扣，以軟物墊塞上下齒之間，以防舌咬傷，加以床檔保護防止墜床，同時加大氧流量，遵醫(yī)囑靜推地西泮，并注意觀察呼吸情況。肢體抽搐時保護大關節(jié)，防止脫臼，骨折，不可強行按壓肢體，減少刺激。詳細記錄全過程，意識，瞳孔，抽搐部位，持續(xù)時間，間隔時間。（3）若腦脊液外漏多，可是顱內壓過低而導致顱內血管擴張，出現(xiàn)劇烈頭痛，眩暈，嘔吐，厭食，反應遲鈍，脈搏細弱，血壓偏低，立位加重，臥位緩解。出現(xiàn)顱壓過低表現(xiàn)時，遵醫(yī)囑大量補液以緩解癥狀。常用平衡液或葡萄糖溶液 飲食指導顱骨骨折病人的飲食要營養(yǎng)豐富、易消化。不宜進食刺激性和堅硬、需用力咀嚼的食物，飲食要富含高蛋白和豐富的維生素，多吃蔬菜、水果等，以保持大便通暢，防止便秘。2、細心觀細心觀“眼觀六路”細心觀其變、細心觀其神、細心觀其管細心觀其言、細心觀其行、細心觀其心 意識狀態(tài)：反映病情的輕重，重點護理觀察項目之一。 瞳孔：正常瞳孔直徑2-5mm，對光反應靈敏。嚴重顱內壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側瞳孔明顯散大，對光反應消失，同時出現(xiàn)昏迷；當兩側瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強直，表示為腦疝晚期。 生命體征：重?；蚴中g后患者定時測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時要警惕腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。 頭痛、嘔吐和視力障礙：此為顱內壓增高的三大主要癥狀。躁動不安也常是顱內壓增高、腦疝發(fā)生前的征象。 肢體活動情況：如出現(xiàn)一側肢體活動障礙加重，往往表示占位病變在增大。3、誠心幫幫助熟悉環(huán)境：當病人進入陌生環(huán)境、設備對于病人來說非常陌生，使其處于恐懼、忐忑、不安、緊張、無助的狀態(tài)下，此時護士一句溫馨的問候，一雙微笑的眼睛，一個細小的動作都可以使其消除恐懼的心理，緩解其緊張的情緒。責任護士對患者的語言和行為進行觀察，以判斷患者的配合程度和心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，并給予疏導。向患者講解自我照顧能力訓練對康復的重要意義，鼓勵患者做力所能及的事情。在急性期患者完全不能自理期間，為患者提供全部個人衛(wèi)生照顧和生活照顧。在患者病情允許的情況下，鼓勵和指導患者逐步恢復部分自理能力，不能自理部分仍由護士完成，最終使患者自理能力恢復至最好狀態(tài)，樹立康復的信心。與醫(yī)生共同制定患者的活動方案，幫助患者進行床上翻身，四肢活動，半臥位，坐位到床邊坐位，床邊站立到行走的循序漸進的康復計劃。護士幫助和指導患者各個階段的活動，幫助患者第一次坐起和下床，督導患者活動情況，隨時調整活動計劃。通過科學運動以預防血栓、壓瘡、跌倒等不良事件的發(fā)生。三、患者出院時1.、溫馨送出院前一天 審核病人費用。 征求意見與建議，發(fā)放滿意度調查表（專用調查表）。 檢查病歷完善情況。 按醫(yī)囑取回出院帶藥，指導病人正確服藥。 通知病人做好出院前準備、詢問病人需要，并及時解決。 在患者出院前向患者進行出院指導，講解出院后飲食、活動、復查等注意事項，講解需要隨時就醫(yī)的癥狀，內容包括飲食、運動、用藥、復診等內容。四、患者出院后愛心訪出院后3天：首次電話回訪，了解病人依從性、基本康復情況、解除疑問、再次對服務質量進行調查等。四、顱骨骨折?？谱o理相關知識部 位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩骨折鼻漏（多呈血性） 球結膜、眶周“熊貓眼征” 嗅神經(jīng)視神經(jīng)顱中窩骨折鼻漏、耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩骨折無 乳突部，咽后壁少見睜眼反應（E）語言反應（V）肢體運動（M）4分：自然睜眼5分：回答正確6分：遵囑動作3分：呼喚睜眼4分：回答錯誤5分：定位動作2分：刺痛睜眼3