新型口服抗凝藥NOAC： 概述與當前指南共識推薦

新型口服抗凝藥（NOAC）:概述與當前指南/共識推薦,OverviewofNOACandRecommendationonguidelines/consensuses,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,NP/API/843/10/14/15-10/12/16,主要內(nèi)容,NOAC研發(fā)概況指南/共識對NOAC用于房顫卒中一級預防的推薦指南對NOAC用于房顫卒中二級預防的推薦NOAC在老年人和腎功能受損人群房顫卒中預防中的應用,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,抗凝藥物發(fā)展歷程,Hadler,MalcolmR.ProceedingsoftheFifteenthVertebratePestConference1992.Paper36;2.McLeanJ.Circulation.1959;19:75-783.Hirshetal.Chest2001;119:8s-21s4.Christopheretal.NEnglJMed2011;365:981-92.5.StuartJetal.NEnglJMed2011;364:806-17.6.StuartJetal.NEnglJMed2009;361:1139-51.7.ManeshR.etal.NEnglJMed2011;365:883-91.8.RobertP.etal.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1310907,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,注*：達比加群：RE-LY試驗2005年12月開始入組患者阿哌沙班：ARISTOTLE試驗2006年12月開始入組患者AVERROSE試驗2007年9月開始入組患者利伐沙班：ROCKETAF試驗2006年12月開始入組患者依度沙班：ENGAGEAF2008年11月開始入組患者,常見NOAC的作用機制及其與傳統(tǒng)口服藥物的區(qū)別,NOAC2起效快，效價恒定，與常用藥物無相互作用，停藥后作用快速逆轉(zhuǎn)，無免疫原性，一般無需調(diào)整劑量。,抑制,口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班依度沙班,口服直接IIa因子抑制劑達比加群酯,1.中華心血管病雜志血栓詢證工作組.中華心血管病雜志2014;42(5):3622.周建光等.臨床藥物治療雜志2013;11(5):8-14;2.;3.HaasS.JThrombThrombolysis.2008;25(1):52-60.,a因子是凝血級聯(lián)中的放大位點3，在凝血級聯(lián)反應中發(fā)揮重要作用，一個a因子分子可產(chǎn)生近1,000個凝血酶分子,維生素K拮抗劑華法林,華法林1通過干擾維生素K合成，從而非特異性抑制維生素K依賴性凝血因子的合成，起效慢；同時降低蛋白C活性，與某些副作用相關(guān),本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,NOAC的藥代動力學,中華心血管病雜志血栓詢證工作組.中華心血管病雜志2014;42(5):362.,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,阿哌沙班ARISTOTLEvs華法林2011年9月NEnglJMed2011;365:981-992,NOAC預防非瓣膜病房顫患者卒中的相關(guān)III期研究,20092010201120122013,年份,達比加群酯RE-LYvs華法林2009年9月NEnglJMed2009;361:1139-1151,利伐沙班ROCKET-AFvs華法林2011年9月NEnglJMed2011;365:883-891,阿哌沙班AVERROSvs阿司匹林2011年2月NEnglJMed2011;364:806-817,依度沙班ENGAGEAFTIMI48vs華法林2013年11月NEnglJMed2013;369:2093-2104,1.Christopheretal.NEnglJMed2011;365:981-92.2.StuartJetal.NEnglJMed2011;364:806-17.3.StuartJetal.NEnglJMed2009;361:1139-51.4.ManeshR.etal.NEnglJMed2011;365:883-91.5.RobertP.etal.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1310907,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,NOAC研發(fā)概況的小結(jié),NOAC的作用機制區(qū)別于華法林與華法林相比，理想的NOAC能達到有效性：更有效預防房顫并發(fā)癥如卒中的發(fā)生安全性：安全性好，嚴重出血發(fā)生率低依從性：口服便利、無需頻繁監(jiān)測INR、無需調(diào)整劑量，提高用藥依從,A.Perezetal.IntJClinPract2013;67(2):139-156.,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,主要內(nèi)容,NOAC研發(fā)概況指南/共識對NOAC用于房顫卒中一級預防的推薦指南對NOAC用于房顫卒中二級預防的推薦NOAC在老年人和腎功能受損人群房顫卒中預防中的應用,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,2012年ESC指南中總結(jié)的NOAC臨床研究,CammAJ,etal.EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47,優(yōu)效檢驗具有統(tǒng)計學差異,其余具有統(tǒng)計學差異,劣于對照組,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,2012年ESC房顫管理指南,對NOAC的推薦優(yōu)先于華法林,CammAJ,etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,.,對于非瓣膜病房顫NVAF患者服用NOAC預防卒中/體循環(huán)栓塞與管理出血風險兩者并重,NOACvs.華法林的卒中/體循環(huán)栓塞發(fā)生風險比(RR),Ruffetal.Lancet2014;383:95562,NOACvs.華法林的嚴重出血事件發(fā)生風險比(RR),達比加群酯,利伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,NOAC（事件）,華法林（事件）,有利于NOAC,有利于華法林,達比加群酯,利伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,NOAC（事件）,華法林（事件）,有利于NOAC,有利于華法林,顱內(nèi)出血,RR0.37(95%CI,0.27to0.50),RR0.65(95%CI,0.47to0.92),RR0.42(95%CI,0.31to0.59),RR0.46(95%CI,0.33to0.65),NOAC更好,華法林更好,RE-LY(達比加群酯）,ROCKET-AF(利伐沙班）,ARISTOTLE(阿哌沙班）,總體（95%CI）,異質(zhì)性：I2=69%，P風險bI類B級：推薦的治療方法有用/有效，并且是基于單個隨機研究或非隨機研究的證據(jù)，獲益風險cIIa類B級：推薦同意治療方法有用/有效，并且是基于單個隨機研究或非隨機研究的一些有爭議的證據(jù)，獲益風險,KernanWN,etal.Stroke.2014;45:2160-2236,房顫患者卒中二級預防小結(jié),既往有卒中或TIA的房顫患者更易發(fā)生卒中陣發(fā)性或永久性非瓣膜病房顫患者（NVAF）卒中二級預防推薦使用VKA（I類,A級），阿哌沙班（I類,A級），達比加群酯（I類,B級）治療，也可選擇利伐沙班（IIa類,B級）,KernanWN,etal.Stroke.2014;45:2160-2236,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,主要內(nèi)容,NOAC研發(fā)概況指南/共識對NOAC用于房顫卒中一級預防的推薦指南對NOAC用于房顫卒中二級預防的推薦NOAC在老年人和腎功能受損人群房顫卒中預防中的應用,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,中國房顫發(fā)生率隨年齡增長升高，老年患者多,房顫發(fā)生率隨年齡增長而升高2003年開展的中國人群房顫流行病學研究，從全國13個省（約100萬人口）的14家中心整群抽樣能夠代表各省平均特征的受試者；共獲得29,079例參與者，其中224例患有房顫60歲人群中房顫5年發(fā)生率0.29%，60歲人群為1.97%1,ZhouZQ,etal.JEpidemiol2008;18:209-16,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,AF(n)/N,AF(n)/N,AF(n)/N,.,NOAC與華法林在老年人群中的有效性比較,1.SHalvorsenetal.EHJ.2014;35,1864-18722.LHalperinetal.Circulation.2014;130:138-1463.JWEikelboometal.Circulation.2011;123:2363-2372,N=18,201,阿哌沙班1ARISTOTLE,75歲,利伐沙班2ROCKET-AF,N=14,264,患者數(shù),NOAC,華法林,事件數(shù)（%/年）,卒中/體循環(huán)栓塞事件,D110,D150,N=18,113,75歲,75歲,達比加群酯3RE-LY,NOACvs華法林,HR（95%CI）,互相作用P,144(2.00),152(2.10),0.80(0.63,1.02),0.313,96(1.32),87(1.89),65(0.90),69(1.43),101(1.43),101(2.14),0.93(0.70,1.22),0.88(0.66,1.17),0.63(0.46,0.86),0.67(0.49,0.90),0.81,0.11,0.81,10855,7258,8007,互相作用P,0.95(0.76,1.19),154(2.85),125(2.29),6164,75歲,互相作用P,互相作用P,.,NOAC與華法林在老年人群中的安全性比較,1.SHalvorsenetal.EHJ.2014;35,1864-18722.LHalperinetal.Circulation.2014;130:138-1463.JWEikelboometal.Circulation.2011;123:2363-2372,0.63,75歲,0.336,嚴重出血事件,0.78(0.55,1.11),0.71(0.56,0.89),0.64(0.52,0.79),172(2.69),182(2.79),N=18,201,阿哌沙班1ARISTOTLE,利伐沙班2ROCKET-AF,N=14,264,患者數(shù),NOAC,華法林,事件數(shù)（%/年）,NOACvs華法林,HR（95%CI）,互相作用P,8021,0.96(0.78,1.19),1.11(0.92,1.34),204(4.40),223(4.86),6215,75歲,互相作用P,互相作用P,不同NOAC的藥代動力學：腎臟清除率,HeidbuchelH,etal.Europace.2013;15:62551.2009;150:604-12.,本幻燈片僅供醫(yī)學專業(yè)人士交流，不用作推廣。,.,NOAC與華法林在腎功能受損人群中的有效性比較,1.SHHohnloser,etal.EHJ.2012;33,2821-28302.KAAFoxetal.EHJ.2011;32:2387-23943.ZHijazietal.Circulation.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003628,N=18,201,阿哌沙班1ARISTOTLE,利伐沙班2ROCKET-AF,N=14,264,N=18,113,達比加群酯3RE-LY,卒中/體循環(huán)栓塞事件,NOAC,華法林,事件數(shù)(%/年),NOACvs華法林,HR（95%CI）,互相作用P,Cockcroft-GaulteGFRmL/min,0.705,50*,3049*,209(1.92),84(2.95),233(2.16),97(3.44),*利伐沙班20mg*利伐沙班15mg,0.85,0.89(0.73,1.08),0.86(0.63,1.17),0.9108,0.7522,D110,D150,D110vs華法林,D150vs華法林,互相作用P,互相作用P,HR（95%CI）,華法林,患者數(shù),11241,2921,患者數(shù)根據(jù)意向性研究獲得，事件數(shù)根據(jù)發(fā)生率計算得出,互相作用P,.,NOAC與華法林在腎功能受損人群中的安全性比較,1.SHHohnloser,etal.EHJ.2012;33,2821-28302.KAAFoxetal.EHJ.2011;32:2387-23943.ZHijazietal.Circulation.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003628,嚴重出血事件,NOAC,華法林,n(%/年),NOACvs華法林,HR（95%CI）,互相作用P,N=18,201,阿哌沙班1ARISTOTLE,利伐沙班2ROCKET-AF,N=14,264,N=18,113,達比加群酯3RE-LY,0.030,0.480,*利伐沙班20mg*利伐沙班15mg,0.0607,D150,互相作用P,HR（95%CI）,Cockcroft-GaulteGFRmL/min,患者數(shù),11277,2950,事件數(shù)根據(jù)發(fā)生率計算得出,互相作用P,0.6393,互相作用P,NOAC在老年人和腎功能受損人群房顫卒中預防中應用的小結(jié),老年房顫患者比例高，不同NOAC在老年人群的有效性一致，但安全性不完全一致N