FG五官?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核制度

商務(wù)文庫網(wǎng)，精品資料下載，助您迅速完成工作！FG五官?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核制度為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平，充分調(diào)動全院醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和主動性，打造一支團(tuán)結(jié)、進(jìn)取、積極向上的醫(yī)護(hù)員工隊伍，為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院從2009年12月1日起，在全院推行“醫(yī)療質(zhì)量管理與考核”制度。具體內(nèi)容如下：一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。 3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。 4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班；設(shè)立院長信箱、意見箱、意見??；為病員煎藥，有水服藥；為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢；保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。 1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。 3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 、抓好查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。 、抓好查對工作。 、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。 、抓好急診急救工作，對急診的應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。 、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。 、做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。 、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。 、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 (三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理： 1、單病種管理： （1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。 （2）、規(guī)范診療方案。 （3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。 （4）、分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。 2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。 二、醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。 1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)： （1）、上級醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。 （2）、科室主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。 （3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、綜合）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。 2、療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。 3、醫(yī)療質(zhì)控的方法： （1）、上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。 （2）、科主任（護(hù)士長）和院領(lǐng)導(dǎo)通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。 （3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。 （4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。 （5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。 （6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。 （7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。 4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理： （1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。 （2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序： 科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。 對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。 對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。 當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。 患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。 三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案（一）培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。 （二）培訓(xùn)內(nèi)容： 全員培訓(xùn)：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設(shè)。 三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。 四、考核辦法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。 2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。 3、科室考核評定分為五個檔次，考核分92分為優(yōu)秀，考核分92、85分為良好，考核分85、75分為一般，考核分75、65分為差，考核分65分為較差。 4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù)。 五、各科室考核標(biāo)準(zhǔn) 1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核 3、護(hù)理質(zhì)量考核 4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 6、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 7、防?？瀑|(zhì)量考核 8、收費室質(zhì)量考核 住院醫(yī)療質(zhì)量考核1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 1）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2）、著裝整潔，佩證上崗；3）、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4）、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5）、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次；2、嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)范收治病人?？剖椅磳嵭袑倏乒芾怼⒊秶嗅t(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例 ；3、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定 合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。 4、處方、病歷書寫合格率95% 處方書合格率低于95%扣5分，甲級病案率90%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣3分，病歷上交不及時扣5分5、急診急救 出診及時、記錄完善。不能及時出診扣5分/例，無急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例 6、各項指標(biāo) 治愈好轉(zhuǎn)率85%，轉(zhuǎn)診率2%，急救搶救成功率75%，入出院診斷符合率80%，手術(shù)前后診斷符合率85%，無菌手術(shù)切口感染率1%，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100%，傳染病上報率100%。以上一項未達(dá)到扣5分。 7、熟悉常用操作常規(guī)和過程，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種急診救護(hù)知識。 查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分，缺席者不得分。測試操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 8、科室原始工作記錄、登記準(zhǔn)確詳實、全面。 出院病歷統(tǒng)計表、搶救記錄、科室討論記錄、科室會議記錄、手術(shù)病人統(tǒng)計表、輸血記錄、傳染病上報記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會診記錄等；每周一、四查房和不定時抽查。無記錄1項扣5分，記錄不齊全扣1分/項 9、其他內(nèi)容 臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分 考核人： 考核時間：年月日 功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 1）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次 2、門診病人檢查 不預(yù)約、未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分 3、查對制度 檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位，漏檢、錯檢一個器官扣5分；查對不嚴(yán)、錯檢病人扣10分 4、報告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué) 按時出報告單，報告單項目不全或字跡難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分/張；內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5分/例；無特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報告扣5分/例次 5、疑難病例會診討論及質(zhì)量控制 科室每月不低于2次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次質(zhì)量分析，無扣5分；疑難檢查項目要下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分 6、檢查仔細(xì)、診斷準(zhǔn)確率高 超聲診斷準(zhǔn)確率90%、心電圖診斷準(zhǔn)確率95%，X光甲片率30% 7、儀器保養(yǎng) 儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分 8、其他內(nèi)容 三基考核不合格，臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分 考核人： 考核時間：200 年月日 藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核記錄 1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次 2、窗口服務(wù)質(zhì)量 1、嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃（核）價2、精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準(zhǔn)確率低于92%扣5分，發(fā)藥差錯每例扣10分，病人投訴一次扣10分 3、藥品質(zhì)量 1、庫房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄不全扣2分 2、無蟲咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20分4、藥品購進(jìn)驗收 1、科學(xué)計劃，隨時保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣5分 2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗收，做好登記，無驗收登記扣10分，登記不全扣2分 5、特殊藥品管理 嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?，未做到“五?！敝豢?分，無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。 6、藥品效期預(yù)警 對3個月內(nèi)到期的藥品掌握上報