檢驗(yàn)科微生物室ppt模版 20121202.ppt

臨床微生物質(zhì)量控制,內(nèi)容,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,三、標(biāo)本采集、運(yùn)送和顯微鏡檢,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,五、細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn),六、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證和報(bào)告規(guī)范化,七、工作中常見的問(wèn)題和解決方法,八、目標(biāo),一、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的重要性,一、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的重要性,微生物實(shí)驗(yàn)室在臨床中的地位：及時(shí)、準(zhǔn)確地作出病原學(xué)診斷和抗菌素敏感試驗(yàn)，為臨床制訂抗感染治療方案提供依據(jù)監(jiān)測(cè)和分析細(xì)菌耐藥性的變遷和某些重點(diǎn)的耐藥細(xì)菌提供目標(biāo)用藥依據(jù)或糾正經(jīng)驗(yàn)用藥的依據(jù)參與醫(yī)院感控監(jiān)測(cè)并定期發(fā)布醫(yī)院細(xì)菌耐藥率和耐藥趨勢(shì),一、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的重要性,人類面臨著微生物的挑戰(zhàn)，要打贏這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)不僅需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，還需要一支優(yōu)秀的臨床微生物檢驗(yàn)隊(duì)伍。與過(guò)去的10年或20年相比，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的規(guī)模和發(fā)展速度已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。目前，我們離CLSI(臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所)標(biāo)準(zhǔn)化文件要求還相差很遠(yuǎn)，我們應(yīng)進(jìn)行規(guī)范操作，才可能應(yīng)對(duì)微生物向人類的挑戰(zhàn)，才能適應(yīng)臨床的需要。臨床微生物檢驗(yàn)，在感染性疾病及相關(guān)病患的診斷治療預(yù)防及研究工作中起著越來(lái)越重要的作用，為了保障檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，日常工作中要注意開展質(zhì)量控制。,為了保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤，應(yīng)對(duì)室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)控實(shí)行全面質(zhì)量管理。,臨床微生物檢驗(yàn),是對(duì)人體的各種物質(zhì)進(jìn)行微生物學(xué)檢驗(yàn)，整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程包括病人樣品的采集、運(yùn)送、處理，樣品中致病微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥物敏感試驗(yàn)，出具檢驗(yàn)報(bào)告。,其質(zhì)量控制環(huán)節(jié)多、涉及的知識(shí)面廣、復(fù)雜性高、需要超強(qiáng)的責(zé)任心。,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量控制的有關(guān)概念,為了保證質(zhì)量控制，首先應(yīng)了解以下有關(guān)概念：細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量：結(jié)果真實(shí)顯示標(biāo)本中存在的病原菌及其生化特征和抗藥性細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量控制：制定細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量水平，并采取監(jiān)測(cè)手段，這一過(guò)程稱為細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。質(zhì)量保證：為達(dá)到應(yīng)有的質(zhì)量水平而采取的措施。質(zhì)量評(píng)價(jià)：用一個(gè)客觀的公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定一個(gè)實(shí)驗(yàn)室或?qū)嶒?yàn)室中某項(xiàng)試驗(yàn)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程。,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,室間質(zhì)量控制：是各地實(shí)驗(yàn)室之間進(jìn)行質(zhì)量控制的一種方式，也是上一級(jí)實(shí)驗(yàn)室對(duì)各實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行質(zhì)量管理的手段。參加由省臨床檢驗(yàn)中心或衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)控，會(huì)遇見一些平時(shí)罕見或未見過(guò)的菌株，通過(guò)質(zhì)控檢驗(yàn)對(duì)它們的生長(zhǎng)條件、菌落形態(tài)、染色、鏡下形態(tài)等有了較深的感性認(rèn)識(shí)。日后工作中倘若再遇見這些菌將不再會(huì)漏檢。,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,室內(nèi)質(zhì)量控制：做好室內(nèi)質(zhì)控直接關(guān)系到日常檢驗(yàn)工作的質(zhì)量。室內(nèi)質(zhì)控主要包括幾個(gè)方面：實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量控制、標(biāo)本接種前的質(zhì)量控制、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制、試劑質(zhì)量控制、常用儀器的質(zhì)量控制、藥敏實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制、及發(fā)報(bào)告前的質(zhì)量控制。,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,臨床微生物實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理目標(biāo)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室室是為臨床診斷與治療提供有否感染病原菌以及藥物敏感實(shí)驗(yàn)依據(jù)的檢查科室之一。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室室的工作是面向全院臨床醫(yī)生與患者。其工作目的是一切為了患者，服務(wù)于患者；一切為了臨床，服務(wù)于臨床；急其所急，想其所想，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，不斷進(jìn)行實(shí)驗(yàn)方法學(xué)的研究與改進(jìn)，臨床價(jià)值探討，經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，優(yōu)選出最直接、最有效、最準(zhǔn)確、最經(jīng)濟(jì)的實(shí)驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)組合，用于臨床。,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,不斷加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床的信息交流與學(xué)術(shù)探討，直接參與臨床診斷治療，促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。本室所進(jìn)行的試驗(yàn)方法、量值可溯源，不準(zhǔn)確度限制在國(guó)內(nèi)有關(guān)部分標(biāo)準(zhǔn)。力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家規(guī)定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn).儀器設(shè)備完好率85%。參加國(guó)際、國(guó)內(nèi)室間質(zhì)評(píng)，其總成績(jī)“優(yōu)秀”應(yīng)為90，“良好”小于10。對(duì)患者熱情，服務(wù)周到，使全科平均滿意率為95以上。檢查差錯(cuò)發(fā)生率應(yīng)小于0.4。,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的基本裝備,光學(xué)顯微鏡,孵育箱、燭缸、高壓鍋,生物安全柜或安全罩,試劑、染液、質(zhì)控菌株、培養(yǎng)基,冰箱、酒精燈、接種環(huán)、尺、溫度計(jì)等,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,臨床微生物室的制度生物安全防護(hù)制度三級(jí)報(bào)告制度：涂片；初步藥敏和確切涂片；正式鑒定和藥敏傳染病原報(bào)告制度菌毒株保存制度廢棄物處理制度質(zhì)量控制制度,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,室間質(zhì)評(píng),是在建立實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控體系的基礎(chǔ)上，我們收到質(zhì)控物后認(rèn)真檢查核對(duì)，如有破損、缺失、標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)誤等要及時(shí)向科室反映，以便及時(shí)與部臨檢或省臨檢中心聯(lián)系，及時(shí)補(bǔ)寄。,由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或省臨床檢驗(yàn)中心組織，如實(shí)地反映實(shí)驗(yàn)室的真實(shí)工作狀況和水平，是臨床實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理重要組成部分，也是實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的重要依據(jù)。,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,需仔細(xì)閱讀室間質(zhì)評(píng)的通知和要求，由室負(fù)責(zé)人將質(zhì)評(píng)樣本保存在28冰箱，妥善保管好報(bào)表和項(xiàng)目編碼。,室間質(zhì)評(píng)樣本的檢測(cè)操作程序1.測(cè)試環(huán)境、儀器、試劑的要求室溫：2025濕度：95典型菌株，并經(jīng)多次傳代，特征衡定的菌株,質(zhì)控菌株,參考菌株,臨床分離菌,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,質(zhì)控必備菌株細(xì)菌名稱菌號(hào)用途金黃色葡萄球菌ATCC25923紙片擴(kuò)散質(zhì)控金黃色葡萄球菌ATCC29213MIC測(cè)定質(zhì)控大腸桿菌ATCC25922紙片和MIC綠膿假單胞菌ATCC27853紙片和MIC糞腸球菌ATCC29212胸腺嘧啶含量測(cè)定淋病奈瑟菌ATCC49226淋球菌藥敏流感嗜血桿菌ATCC49247嗜血桿菌藥敏肺炎克雷伯菌ATCC700603ESBL陽(yáng)性菌,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,低溫速凍苛養(yǎng)細(xì)菌,冷凍干燥長(zhǎng)期保留菌株,參考菌株保存方法,高層瓊脂非苛養(yǎng)菌,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,瓊脂斜面現(xiàn)用菌株,常規(guī)試驗(yàn)的質(zhì)量控制-天天做觸酶試驗(yàn)：3H2O2每三天更換一次血漿凝固酶試驗(yàn)：人血漿或商品乳膠試劑氧化酶試驗(yàn)：1鹽酸四甲基對(duì)苯胺水溶液浸泡厚濾紙，室溫吹干壓成小紙片，置含干燥劑容器20保存，或買商品制劑內(nèi)酰胺酶：頭孢硝噻吩(Nitrocefin)為底物，適于測(cè)試嗜血桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、腸球菌革蘭染色：革蘭陽(yáng)性菌染成紅色；革蘭陰性菌染成紫色；另涂片厚度、染色和脫色時(shí)間、染料沉渣等也影響染色質(zhì)量,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,培養(yǎng)基的質(zhì)量控制一般性狀：外觀：透明、清亮、無(wú)混濁、無(wú)沉淀，顏色符合要求，表面濕潤(rùn)但無(wú)水汽、平整、光潔無(wú)凹坑和氣泡。整塊平板厚薄均勻。厚度：一般厚度在3mm，但MH平板厚度4mm。斜面的長(zhǎng)度試管長(zhǎng)度的2/3。pH是細(xì)菌生長(zhǎng)的重要條件之一，合格培養(yǎng)基的pH應(yīng)在規(guī)定值上下0.2的范圍內(nèi)。無(wú)菌試驗(yàn)：新制備或新買的培養(yǎng)基在使用前要隨機(jī)抽取一定數(shù)量的樣品作無(wú)菌試驗(yàn)。購(gòu)買的培養(yǎng)基要有質(zhì)量保證如合格證明等文件；若無(wú)質(zhì)量保證需檢測(cè)相應(yīng)的性能。,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,培養(yǎng)基的質(zhì)量控制細(xì)菌生長(zhǎng)試驗(yàn)：所有的培養(yǎng)基在使用前還必須做細(xì)菌生長(zhǎng)試驗(yàn)以測(cè)定培養(yǎng)基性能是否符合要求。標(biāo)準(zhǔn)菌株分2種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)基上生長(zhǎng)并產(chǎn)生典型生物學(xué)性狀的，對(duì)培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽(yáng)性反應(yīng)的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長(zhǎng)或?qū)ε囵B(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性生化反應(yīng)的菌株。如血瓊脂平板：乙型溶血性鏈球菌生長(zhǎng)，溶血；甲型鏈球菌，a溶血；巧克力瓊脂平板：流感嗜血桿菌生長(zhǎng)良好；中國(guó)藍(lán)瓊脂平板和SS瓊脂平板：革蘭陰性菌生長(zhǎng)，革蘭陽(yáng)性菌不生長(zhǎng)。,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,試劑質(zhì)控臨床微生物實(shí)驗(yàn)室常用的試劑包括染色液、診斷血清以及各種生化反應(yīng)試劑等。染色液及染色方法質(zhì)量控制：購(gòu)買的或配置的染色液，每次需做好相關(guān)的記錄，如操作者和開瓶日期等；還要進(jìn)行染色步驟質(zhì)控，如革蘭染色在一張玻片上同時(shí)涂有金葡菌和大腸桿菌，以保證染色性判斷準(zhǔn)確無(wú)誤。常用生化試劑的質(zhì)控：隨著細(xì)菌鑒定儀和快速微量生化鑒定板條的普及，臨床微生物檢驗(yàn)常用的生化試劑種類日趨減少，應(yīng)注意在用試劑在貯存時(shí)的避光、冷藏等要求，保證試劑的穩(wěn)定性。不要使用過(guò)期的試劑。診斷血清的質(zhì)控：診斷血清是一種重要的細(xì)菌鑒定試劑，應(yīng)從有資質(zhì)的生產(chǎn)單位購(gòu)買。驗(yàn)收時(shí)必須看清生產(chǎn)批號(hào)、血清效價(jià)、透明度與色澤。試驗(yàn)中應(yīng)注意無(wú)菌操作，避免細(xì)菌污染。要經(jīng)常檢查貯存在4冰箱中的各種血清，若發(fā)現(xiàn)混濁，出現(xiàn)絮狀，應(yīng)停止使用。為保證血清凝集反應(yīng)結(jié)果準(zhǔn)確，應(yīng)每3個(gè)月對(duì)血清進(jìn)行一次質(zhì)控。不要使用過(guò)期的血清。,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,紙片藥敏試驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)質(zhì)控：連續(xù)做30天，如失控超過(guò)3次還需繼續(xù)，如失控低于3次可改為每周1次糾控：每周質(zhì)控中發(fā)生失控應(yīng)糾控，方法：連續(xù)5天，每天1次，每次重復(fù)5個(gè)紙片，如找到明確失控原因，可立即改為每周1次，否者繼續(xù)4冰箱保存一周的用量藥物敏感試驗(yàn)是臨床微生物檢驗(yàn)的重要步驟之一，其結(jié)果正確與否涉及治療效果的好壞。,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,儀器的質(zhì)量控制按儀器說(shuō)明規(guī)定用標(biāo)準(zhǔn)菌株定期對(duì)不同批號(hào)的試劑進(jìn)行質(zhì)控國(guó)產(chǎn)試劑應(yīng)采用自動(dòng)或半自動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)，如ATB、VITEK等進(jìn)行標(biāo)定包括對(duì)冰箱、二氧化碳孵箱、普通孵箱、水浴箱等基本設(shè)備的每日溫度、氣體濃度的監(jiān)控記錄；顯微鏡、細(xì)菌鑒定儀等儀器的使用、保養(yǎng)、維修記錄。以保障實(shí)驗(yàn)室各種設(shè)備、儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,1,2,分析前：標(biāo)本采集、運(yùn)送,分析中：細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn),分析后：報(bào)告的處理,3,室內(nèi)質(zhì)控,二、臨床微生物的質(zhì)量控制,實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量控制要想獲得可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，首先要取得一份合格的標(biāo)本，所以實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量控制是保障檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。包括標(biāo)本采集時(shí)間（時(shí)機(jī)）、采集方法與運(yùn)送等。各種臨床標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室后，大致檢查其是否合格。不合格的標(biāo)本不應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,血液細(xì)菌培養(yǎng)臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血流感染的患者，需做血液細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原。及時(shí)、準(zhǔn)確地從患者血液中分離出病原菌，才能正確實(shí)施有效地抗菌治療，從而有助于提高治愈率和降低醫(yī)療費(fèi)用。1.采血時(shí)機(jī)應(yīng)在用抗菌素治療前,最好在患者發(fā)冷發(fā)熱前半小時(shí)采血為宜。2.采血次數(shù)與間隔急性感染患者：從兩臂分別采2份血樣。感染性心內(nèi)膜炎患者：24h內(nèi)采血3次,每次間隔不少于30分鐘。發(fā)熱原因不明患者：2448h后可再采血2次,間隔不少于60分鐘。,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,血液細(xì)菌培養(yǎng)3.血培養(yǎng)采血方法、量、消毒與送檢采血方法：不要與血?dú)夂脱翗?biāo)本一起采血；不推薦血入瓶前換針頭；不推薦靜脈血直接入瓶；不宜在靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口采血。采血量-最重要血液和瓶中液體的比例應(yīng)為1:10，成人810ml、小兒25ml；血量不足-先需氧瓶，剩余血接種厭氧瓶。為防止污染正確的皮膚消毒特別重要！按照規(guī)范執(zhí)行。亞急性感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜：主要病原菌是皮膚正常菌群，應(yīng)自靜脈，而不是留置導(dǎo)管內(nèi)采血。標(biāo)本立即送檢，否則室溫放置。,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本留取質(zhì)量的好壞直接影響到對(duì)下呼吸道病原學(xué)的診斷標(biāo)本的采集要盡量減少上呼吸道正常菌群干擾應(yīng)在用藥前或停藥1天后留取標(biāo)本。,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,痰采集方法自然咳痰：必須用請(qǐng)水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，立即用力咳出痰，于滅菌容器中或輸送培養(yǎng)基中；支氣管鏡或支氣管毛刷:由醫(yī)生采集，建議直接種入輸送培養(yǎng)基外觀分為膿痰（P）、粘液（M）、血（B）、唾液（S）、水樣（W）五個(gè)級(jí)別，以P、M、B級(jí)別適合細(xì)菌培養(yǎng)。運(yùn)送置無(wú)菌密封容器運(yùn)送，2小時(shí)內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，如無(wú)法馬上送出，標(biāo)本置4保存；若檢測(cè)結(jié)核分支桿菌則必須連續(xù)分別收集3天標(biāo)本處理痰首先用滅菌生理鹽水將痰液洗3次，然后將痰塊打碎，或加入等量10g/L的胰蛋白酶將痰塊消化后再接種。,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,痰標(biāo)本顯微鏡檢查的分類,13類為不合格標(biāo)本,不做培養(yǎng)。45類為合格標(biāo)本。油鏡下觀察并記錄可能的病原菌，尤其是白細(xì)胞內(nèi)吞噬的細(xì)菌,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,泌尿道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在用藥前或停藥5天后留取標(biāo)本,并使尿液在膀胱內(nèi)停留68h以上。盡量避免或減少尿道口正常菌群干擾。清潔中段尿、導(dǎo)尿?qū)Ч苣?、?jīng)恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內(nèi)尿液，送檢標(biāo)本以晨起第一次尿液為佳尿量不宜太多，試管塞子與尿液不應(yīng)直接接觸留取導(dǎo)尿管尿要排空導(dǎo)尿管內(nèi)陳舊尿液，倘留置尿管超過(guò)三天應(yīng)避免采用。標(biāo)本采集后立即送檢，不能立即送檢者，可暫存4冰箱，但保存不超過(guò)8h,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,清潔中段尿液盡量取早晨第一次尿液棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿詳細(xì)告知病人以下操作步驟女性病人收集標(biāo)本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔細(xì)擦洗尿道區(qū)域分開陰唇，開始排尿排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿男性病人回縮包皮并清洗龜頭排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,導(dǎo)尿管尿液集尿袋內(nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因?yàn)楹茈y避免沒(méi)有尿道菌群污染。留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常通過(guò)專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液。采樣端口用酒精消毒；必要時(shí)，可先夾住導(dǎo)尿管但不能超過(guò)30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液；注入無(wú)菌杯或試管中,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,恥骨上穿刺吸取尿液常用于患兒、泌尿道厭氧菌感染或脊柱損傷病人等?？杀苊饽虻阑驎?huì)陰細(xì)菌的污染，但對(duì)膀胱內(nèi)少量尿液的小兒難以實(shí)施。方法：消毒自臍以下至尿道之間區(qū)域的皮膚，局麻穿刺點(diǎn)部位；在恥骨聯(lián)合與臍連線上，高于恥骨聯(lián)合2cm處進(jìn)針刺入膀胱；取20ml尿液；置于無(wú)菌容器中并送往實(shí)驗(yàn)室?？捎糜趨捬蹙鷻z測(cè),三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,糞便標(biāo)本的培養(yǎng)應(yīng)在發(fā)病早期并且盡量在用抗生素治療前采集，稀便不少于1ml，固體便不少于1克，無(wú)便患者可用直腸拭子采集標(biāo)本。要挑取含膿、黏液、血等病理改變或水樣糞便送檢。直腸拭子采樣量要足夠，拭子上肉眼應(yīng)可見糞便。注意事項(xiàng)：雖然糞便標(biāo)本本身含很多細(xì)菌但也要用無(wú)菌容器。厭氧細(xì)菌（難辯梭菌）培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)盡量減少與空氣接觸。注意挑取膿血便或粘液便做培養(yǎng)要進(jìn)行分區(qū)劃線。如圖所示。,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,分泌物的培養(yǎng)1.對(duì)開放性病灶的采集：如眼結(jié)膜膿性分泌物、扁桃體、外耳道、手術(shù)后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開放性病灶。應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。2.閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對(duì)封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。不能及時(shí)送檢應(yīng)應(yīng)用輸送培養(yǎng)基。,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,膿液標(biāo)本要盡量避免病灶表面細(xì)菌污染。開放性膿腫，采樣前無(wú)菌鹽水沖洗傷口，拭去表面污染膿液，挑取病灶深部膿液；封閉性膿液，嚴(yán)格病灶皮膚或黏膜表面的消毒后用無(wú)菌干燥注射器穿刺抽取，置無(wú)菌試管內(nèi)送檢，或切開排膿時(shí)用無(wú)菌拭子采集深部膿液。,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,厭氧菌和傷口標(biāo)本厭氧菌標(biāo)本隔絕空氣-氧對(duì)厭氧菌有毒性作用液狀標(biāo)本應(yīng)用注射器抽取密封送檢分泌物標(biāo)本最好床邊采集床邊接種；另置厭氧環(huán)境送檢（輸送培養(yǎng)基）傷口標(biāo)本在傷口切開排膿時(shí)留取標(biāo)本不能在傷口消毒清洗后留取標(biāo)本盡量采集傷口深部的膿汁送檢,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,腦脊液標(biāo)本直接觀察：革蘭染色、抗酸染色、印度墨汁染色無(wú)菌采集技術(shù)：避免標(biāo)本污染及患者被感染病毒培養(yǎng)標(biāo)本：置4保存分枝桿菌培養(yǎng)標(biāo)本：2mL以上，置4保存細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本置35保存,三、標(biāo)本采集、運(yùn)輸和顯微鏡檢,細(xì)菌鑒定的基本步驟標(biāo)本的分離培養(yǎng)（這關(guān)系到整個(gè)結(jié)果的可靠性）培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇）細(xì)菌的分純、鑒定（天地人鑒定系統(tǒng)、ATB半自動(dòng)微生物鑒定、VITEK系統(tǒng)、MicroScan自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)、Sensititre全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)，我們腫瘤醫(yī)院用的是前兩種鑒定系統(tǒng)）,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,常用的培養(yǎng)基種類和用途哥倫比亞血平板營(yíng)養(yǎng)要求高的細(xì)菌巧克力平板含V、X因子，主要培養(yǎng)嗜血桿菌、腦膜炎球菌和淋球菌用中國(guó)藍(lán)/麥康凱平板G-桿菌用SS平板沙門氏菌和志賀氏菌用M-H平板細(xì)菌藥敏用TCBS平板弧菌科細(xì)菌用真菌顯色平板真菌培養(yǎng)用羅氏培養(yǎng)基分枝桿菌用,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,常見標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)基選擇痰-血平板、巧克力平板、（中國(guó)藍(lán)/麥康凱）放CO2環(huán)境，能分離肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌尿-血平板、（中國(guó)藍(lán)/麥康凱）定量培養(yǎng)糞便-中國(guó)藍(lán)/麥康凱平板、SS平板等能分離沙門菌、志賀菌等，報(bào)告“未檢出XXX菌”腦脊液-血平板、巧克力平板CO2環(huán)境，能分離常見苛養(yǎng)菌（腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、單核細(xì)胞李斯特菌等），常規(guī)進(jìn)行革蘭染色、墨汁染色胸腹水：血平板、巧克力、肉湯胃液、膽汁：血平板、中國(guó)蘭、肉湯真菌培養(yǎng)：沙保弱培養(yǎng)基厭氧培養(yǎng)：厭氧血平板、中國(guó)蘭、肉湯、涂片陰拭子、膿、分泌物：血平板、中國(guó)蘭、肉湯咽、眼、耳拭子：血平板、巧克力平板、中國(guó)蘭、肉湯；TB培養(yǎng)：羅氏雞蛋培養(yǎng)注：血平板和巧克力平板放置CO2培養(yǎng)箱或燭缸培養(yǎng)，其它放置普通培養(yǎng)環(huán)境,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,A：血平板B：中國(guó)蘭平板C：巧克力平板D：SS平板E：霍亂平板F：TCBS平板：G：腸道菌顯色平板H：真菌平板I：增菌肉湯L：堿性蛋白胨水M：羅氏培養(yǎng)基（管）,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇）觀察培養(yǎng)基上是否有細(xì)菌生長(zhǎng)觀察生長(zhǎng)情況（是單一種細(xì)菌還是多種細(xì)菌）觀察生長(zhǎng)的細(xì)菌是否具有某些典型特征排除污染細(xì)菌對(duì)于無(wú)菌部位所采集的標(biāo)本（CSF、胸水、腹水、關(guān)節(jié)液、血液、骨髓、各器官穿刺液等等），只要培養(yǎng)出細(xì)菌（排除污染）一律都視為致病菌。對(duì)于有菌部位或易被正常菌群污染的標(biāo)本，培養(yǎng)出細(xì)菌后，要根據(jù)標(biāo)本的不同，排除正常菌群后，再挑選致病菌（請(qǐng)看下圖）。,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,無(wú)菌部位標(biāo)本,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,涂片染色涂片染色：應(yīng)具備最基本的兩種染色技術(shù)，即革蘭氏染色和抗酸染色。1革蘭染色：革蘭染色報(bào)告必須包括染色反應(yīng)或微生物種類和類別，描述物種的形態(tài)或結(jié)構(gòu)。如革蘭染色見到革蘭陽(yáng)性球菌，呈葡萄狀排列；又如革蘭染色見到真菌小分生孢子及菌絲。2.抗酸染色：抗酸染色報(bào)告應(yīng)顯示找到或未找到或可疑抗酸桿菌三種結(jié)果，報(bào)告中應(yīng)以加號(hào)體現(xiàn)標(biāo)本中抗酸桿菌的存在量。如找到抗酸桿菌+；見到染色不典型抗酸桿菌+，建議再送標(biāo)本；不能報(bào)告找到結(jié)核桿菌但可報(bào)告未找到結(jié)核桿菌。,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,細(xì)菌鑒定,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,血清學(xué)試驗(yàn)?zāi)c道致病菌生化特征符合的前提下必須有血清學(xué)的試驗(yàn)作最后確認(rèn)，基層細(xì)菌室應(yīng)具備1-3項(xiàng)血清試劑。1.志賀氏菌多價(jià)和單價(jià)凝集血清：2.沙門氏菌多價(jià)和單價(jià)凝集血清3.致病性大腸桿菌多價(jià)和單價(jià)凝結(jié)血清4.耶爾森氏菌凝集血清,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,真菌鑒定1每一基層實(shí)驗(yàn)室必須開展真菌涂片，報(bào)告臨床是否找到真菌；是否見到真菌菌絲；從形態(tài)辨別常見絲狀真菌;區(qū)別曲菌或毛霉菌。2開展酵母樣真菌分離培養(yǎng)，應(yīng)具備最基本的沙保弱培養(yǎng)基或用顯色培養(yǎng)基，鑒別白念和非白念，隱球菌等。3.有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)開展非培養(yǎng)的鑒定方法，如-D葡聚糖的檢測(cè)。,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,四、細(xì)菌鑒定的基本步驟,五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),抗菌藥物敏感性試驗(yàn)-常用方法擴(kuò)散試驗(yàn)diffusiontest：紙片擴(kuò)散法(抑菌圈直徑)稀釋試驗(yàn)dilutiontest：肉湯稀釋法、瓊脂稀釋法、最小抑菌濃度minimuminhibitoryconcentration，MICE試驗(yàn)E-test自動(dòng)化儀器檢測(cè),五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),紙片擴(kuò)散法操作步驟制備接種物（0.5麥?zhǔn)蠁挝唬┙臃NHTM或5%羊血M-H瓊脂平板上（15分鐘內(nèi)接種，涂抹均勻）在接種好的瓊脂平板上貼加紙片孵育（15分鐘內(nèi)反轉(zhuǎn)平板，35C空氣孵育）苛養(yǎng)菌5CO2孵育判度結(jié)果和解釋結(jié)果,五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),紙片擴(kuò)散法判讀結(jié)果將游標(biāo)卡尺置于反轉(zhuǎn)的平板的背面，測(cè)量到最接近的整數(shù)毫米數(shù)。平板應(yīng)距離一個(gè)黑色不反光的背景數(shù)英寸，并用反射光照明。如果是加血的瓊脂培養(yǎng)基，則應(yīng)在透射光照射下，打開培養(yǎng)皿蓋，從上表面測(cè)量抑菌圈。如果被測(cè)菌是葡萄球菌或腸球菌，則應(yīng)孵育24小時(shí)，再在透射光下分別觀察苯唑西林或萬(wàn)古霉素的透明抑菌圈內(nèi)有無(wú)耐甲氧西林或耐萬(wàn)古霉素菌落的微弱生長(zhǎng)，遇不敏感的結(jié)果需用稀釋法測(cè)定MIC法確變形桿菌(遷移生長(zhǎng))以及磺胺類藥物的紙片法藥敏忽略薄紗樣蔓延生長(zhǎng)，微弱生長(zhǎng)（20%或更少），克林霉素對(duì)葡萄球菌的抑菌圈內(nèi)如有薄霧狀菌苔應(yīng)報(bào)告細(xì)菌對(duì)克林霉素耐藥,不管其是否顯示“D”抑菌圈,五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),藥敏結(jié)果結(jié)果的審核S-敏感（Susceptible）：用常規(guī)用量治療有效，常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度超過(guò)細(xì)菌的MIC5倍以上。R-耐藥（Resistance）：用常規(guī)用量治療不能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，MIC高于藥物在血、體液中可能達(dá)到的濃度。I-中介(Intermediate)：MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應(yīng)率低于敏感株，藥物生理濃集部位有效(泌尿道)，加大用藥劑量可能有效。,五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),ESBL初步篩選實(shí)驗(yàn),五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),ESBL確認(rèn)試驗(yàn),五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),ESBL的質(zhì)控頻率篩選試驗(yàn)和表型確證試驗(yàn)均可每日進(jìn)行或每周進(jìn)行，所選擇菌株為肺克700603或大腸埃希菌25922。應(yīng)該注意的是：肺克700603ESBL基因在質(zhì)粒上，應(yīng)將其凍存于-60或以下。奇異變形桿菌ESBL監(jiān)測(cè)試驗(yàn),五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),可誘導(dǎo)的克林霉素耐藥(erm-介導(dǎo))常規(guī)D試驗(yàn):陽(yáng)性15g紅霉素紙片及2g克林霉素之間距離為15-26.,“DTest”陽(yáng)性反應(yīng),五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),mecA介導(dǎo)的葡萄球菌耐藥的表型試驗(yàn),紙片擴(kuò)散法用頭孢西丁(CXDD30g)紙片金葡菌其結(jié)果等于苯唑西林紙片(OXDD)結(jié)果。CoNS結(jié)果優(yōu)于苯唑西林紙片的結(jié)果。結(jié)果清晰，讀起來(lái)比苯唑西林容易。報(bào)告時(shí)仍寫苯唑西林，而不寫頭孢西丁。MIC試驗(yàn)仍用苯唑西林藥。,43,五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),常見細(xì)菌的耐藥問(wèn)題肺炎鏈球菌PRSP腸球菌HLARE、VRE葡萄球菌MRS、MRSA腸桿菌屬AmpC超級(jí)細(xì)菌NDM-1以上的耐藥問(wèn)題都為目前全球最關(guān)注的細(xì)菌耐藥問(wèn)題，也是我們?cè)诠ぷ髦幸貏e注意的問(wèn)題,五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn),質(zhì)量控制的規(guī)范化為了保證微生物實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量，我們應(yīng)做到質(zhì)量控制的規(guī)范化1藥物敏感試驗(yàn)的質(zhì)量控制：應(yīng)包括30天的初始質(zhì)量穩(wěn)定測(cè)試；每周一次的常規(guī)質(zhì)量控制；5天的糾控程序。2鑒定試劑質(zhì)量控制：購(gòu)入新的試劑；在更換批號(hào)；更換生產(chǎn)廠家；結(jié)果發(fā)生異常等情況時(shí)均應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制。3染色液質(zhì)量控制：每天臨床標(biāo)本染色前應(yīng)包括染色結(jié)果陽(yáng)性和陰性的對(duì)照物及染色液污染的質(zhì)量檢查。4分離培養(yǎng)基：如血瓊脂和巧克力，用肺炎鏈球菌、B-溶血和草綠色溶血的鏈球菌、流感嗜血桿菌、等苛養(yǎng)細(xì)菌的標(biāo)準(zhǔn)菌株或經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化試劑已證實(shí)結(jié)果正確的菌株進(jìn)行測(cè)試，判斷其分離能力。,六、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證和報(bào)告規(guī)范化,質(zhì)量控制的規(guī)范化5.培養(yǎng)箱溫度的質(zhì)量控制：每天第一個(gè)開箱和最后離開實(shí)驗(yàn)室均應(yīng)對(duì)培養(yǎng)箱的溫度作記錄；CO2培養(yǎng)箱還應(yīng)記錄CO2的含量。6冰箱溫度記錄：按每一冰箱存放的物品不同設(shè)置不同的質(zhì)控范圍，特別對(duì)低溫冰箱；每天記錄一次。7自動(dòng)化設(shè)備：按廠家提供的SOP文件進(jìn)行質(zhì)控；在設(shè)備軟件升級(jí)或修改版本時(shí)均應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制程序。8.每一有權(quán)向臨床發(fā)報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)參加全國(guó)或省或市級(jí)質(zhì)量控制活動(dòng)。,六、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證和報(bào)告規(guī)范化,臨床微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告制度的規(guī)范臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)不同的細(xì)菌檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間和內(nèi)容應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)定，并告訴臨床各科，依此可防止不明原因的報(bào)告延遲。應(yīng)分兩種報(bào)告形式：危重感染報(bào)告:常規(guī)報(bào)告:,六、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證和報(bào)告規(guī)范化,報(bào)告的規(guī)范化1.涂片報(bào)告革蘭染色：危重報(bào)告3060分鐘報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括染色反應(yīng)、是細(xì)菌或真菌、細(xì)菌形態(tài)。有無(wú)細(xì)胞內(nèi)吞嗜現(xiàn)象，有無(wú)菌絲?？顾崛旧簣?bào)告抗酸染色陽(yáng)性或陰性；菌量以加號(hào)表示。常規(guī)報(bào)告24h,危重報(bào)告1h2。2.血液和無(wú)菌體液培養(yǎng)的報(bào)告制度實(shí)行三級(jí)報(bào)