大出血處理指南

大出血處理指南1.目的嚴(yán)重外傷、肝移植、復(fù)雜的惡性腫瘤手術(shù)以及食管靜脈曲張破裂出血等均可能導(dǎo)致過量失血，為向臨床醫(yī)師和臨床輸血咨詢服務(wù)人員提供大量失血治療的指導(dǎo)原則，依據(jù)臨床輸血咨詢服務(wù)管理程序4.12.1(3)條款的要求制定本指南。2.適用范圍適用于臨床醫(yī)師對(duì)大出血患者的治療，也適用于臨床輸血咨詢服務(wù)人員為臨床提供咨詢服務(wù)。3.職責(zé)3.1臨床輸血管理委員會(huì)3.1.1負(fù)責(zé)編制和完善大出血患者的治療準(zhǔn)則，制定緊急非同型血液輸注管理規(guī)程，定期組織討論會(huì)，對(duì)大量輸血各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，形成共識(shí)。3.2經(jīng)治醫(yī)師3.2.1負(fù)責(zé)盡早通知輸血科需要大量輸血，以便讓他們有時(shí)間檢查庫存并與采供血機(jī)構(gòu)預(yù)約血液。如需要重病監(jiān)護(hù)病床，應(yīng)盡早安排。3.3經(jīng)治科室的科主任3.3.1負(fù)責(zé)及早與相關(guān)科室的資深醫(yī)師進(jìn)行溝通，必要時(shí)請(qǐng)求協(xié)助對(duì)大出血患者的搶救。3.4輸血科技術(shù)人員3.4.1接到大量出血患者的臨床輸血申請(qǐng)單及血標(biāo)本后，盡快鑒定供、受者血型及交叉配備試驗(yàn)。如ABO和RhD同型血液不能滿足臨床需求，執(zhí)行緊急非同型血液輸注管理規(guī)程。4.指引要點(diǎn)4.1定義 大量失血是指24h內(nèi)丟失1個(gè)血容量的血液或3h內(nèi)失血量50%血容量。4.2治療原則4.2.1及時(shí)應(yīng)用晶體液和人工合成膠體液體補(bǔ)充血容量。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)輸注少白紅細(xì)胞，以維持組織灌注和氧供。4.2.2采取一切手段盡快止血。4.2.3正確使用血液成分，及時(shí)糾正凝血功能障礙。4.3處理程序4.3.1恢復(fù)循環(huán)血容量（1）留置大口徑外周靜脈或靜脈插管，快速輸液補(bǔ)充血容量，維持組織灌注和氧供，以防止發(fā)生低血容量休克和隨之而來的多器官衰竭。必要時(shí)輸注預(yù)溫的晶體液或人工合成膠體液，防止低血壓或少尿50ml/(kg.h)時(shí)應(yīng)使用血液加溫和（或）加壓輸血設(shè)備。有條件應(yīng)使用血液回收技術(shù)以減少同種異體血液輸注。4.3.4血小板輸注（1）對(duì)于大量失血患者，應(yīng)保證血小板數(shù)50109/L.（2）當(dāng)補(bǔ)液量或紅細(xì)胞輸注量達(dá)到大約2個(gè)血容量時(shí)，預(yù)計(jì)血小板數(shù)1.5倍正常值，微血管出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。（4）當(dāng)失血量達(dá)1-1.5個(gè)血容量時(shí)，應(yīng)考慮輸注FFP。FFP的輸注劑量為10-15ml/kg，使凝血因子水平維持在臨界值以上。（5）如果輸注FFP后纖維蛋白原水平仍很低，應(yīng)考慮輸注冷沉淀。4.3.6止血藥的應(yīng)用（1）抗纖溶藥物如止血芳酸和止血敏，已在大量出血病例中應(yīng)用，目的是抑制纖溶亢進(jìn)。（2）重組因子激活物（Fa）在大量出血的搶救中也有很好療效，其特點(diǎn)是用藥后快速止血，能使患者過極端危險(xiǎn)期。缺點(diǎn)是該藥物價(jià)格昂貴。4.3.7彌漫性性血管內(nèi)凝血（DIC）（1）DIC是急性出血的嚴(yán)重并發(fā)癥，幸好除了產(chǎn)科出血以外，其他出血罕見發(fā)生。（2）DIC的主要臨床表現(xiàn)是微血管出血（滲血）。（3）引起DIC的高危因素是長(zhǎng)時(shí)間缺氧，低血容量或低體溫所致組織損傷，以及大面積顱腦或肌肉損傷。（4）一旦發(fā)生DIC，救治比較困難，死亡率高。PT和APTT顯著延長(zhǎng)，血小板顯著減少和纖維蛋白原6mmol/L，應(yīng)使用葡萄糖和胰島素進(jìn)行治療，并同時(shí)給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。對(duì)于某些嚴(yán)重病例，在出血停止后可能需要盡早進(jìn)行血液透析治療。4.4.4大量輸血伴發(fā)的病理性出血（微血管出血）覺原因是：（1）低體溫（最常見、最容易被忽視）：深部體溫35為低體溫。早期，體溫下降使血小板功能和凝血因子活性降低，導(dǎo)致非凝血因子缺乏性凝血功能障礙。繼后，持續(xù)性低體溫致使液粘度增加和組織低灌注導(dǎo)致組織缺氧和酸中毒，大量組織凝血活酶釋放入血并激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC。臨床上常把低體溫引起的出血誤認(rèn)為是凝血因子缺乏，繼續(xù)大量輸入未經(jīng)加溫的FFP、血小板和其他血液成分，出血將進(jìn)一步加重。因此，大量輸血和輸液時(shí)必須重視庫血和液體的加溫，還要對(duì)患者采取保暖措施。（2）持續(xù)性低血壓和低灌注：需要大量輸血的患者往往是重癥失血休克患者，低血壓和低灌注持續(xù)30min-1h將造成嚴(yán)重組織缺氧和酸中毒，凝血系統(tǒng)被激活，大量凝血因子和血小板被消耗導(dǎo)致DIC。這種病理性出血與補(bǔ)液擴(kuò)容和輸血不及時(shí)，速度太慢，不足量有關(guān)。（3）肝?。簢?yán)重肝病使凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少，再輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞出血更加嚴(yán)重。（4）稀釋性血小板減少：大量失血并輸入大量庫存血可能導(dǎo)致稀釋性血小板減少。有資料顯示，輸血量達(dá)1、2、3個(gè)血容量時(shí)，自體血剩余量分別為37%、15%、5%；輸血量達(dá)血容量的1.5倍時(shí)，血小板數(shù)50109/L，可能有微血管出血，繼續(xù)輸入庫血，微血管出血更加嚴(yán)重。（5）稀釋性凝血因子缺乏：輸血量超過血容量的2倍，會(huì)造成明顯的凝血因子被稀釋，但由于大多數(shù)凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%，所以稀釋性凝血因子缺乏導(dǎo)致的出血比稀釋性血小板減少導(dǎo)致的出血更少見。（6）大量